外科学教学课件：上肢骨折与关节脱位

1、 骨折概述 概念：完整性破坏、连续性中断 临床表现 ： 全身表现 休克（多发性骨折） 体温 骨折概述 2.局部表现 (一)畸形 骨折段移位所致。 (二)反常活动 无关节的部位出现活动。 (三)骨擦音或骨擦感 骨折端互相摩擦造成。 (四)疼痛与压痛。 (五)局部肿胀与淤斑。 (六)功能障碍。 骨折概述 三、X线检查 凡是疑有骨折者均应X线摄片检查，可以发现临床上 难以发现的无异常活动、骨擦音的骨折。X线检查不 仅能帮助诊断骨折、了解骨折的类 型，而且还能指导 治疗及判定骨折的愈合情况。 骨折概述 骨折类型 ： 是否与外界相通：闭合型、开放型； 骨折形态与程度：完全型及不完全型； 是否容易发生再移

2、位：稳定与非稳定型。 移位方式 骨折的并发症 早期并发症 (一)休克 (二)内脏损伤 (三)重要动脉损伤 (四)脊髓损伤 (五)周围神经损伤 同时造成腓总神经损伤。 (六)脂肪栓塞 (七)骨筋膜室综合征 晚期并发症 (一)坠积性肺炎 长期卧床可发生，老年病人多见。 (二)褥疮 (三)损伤性骨化(骨化性肌炎) (四)感染 (五)创伤性关节炎 (六)关节僵硬 (七)缺血性骨坏死 (八)缺血性肌挛缩 锁骨骨折 锁骨呈S形架于胸骨柄与肩 峰之间，是连接上肢与躯 干之间的惟一骨性支架。 锁骨位于皮下，表浅，受 外力作用时易发生骨折， 发生率占全身骨折的5% 10%。 多发生在儿童及青壮年。 间接与直接暴

3、力均可引起 锁骨骨折，但间接暴力较 多。 临床表现 主要表现为局部肿胀、皮下淤血、压痛或有畸形，如 骨折移位并有重叠，肩峰与胸骨柄间距离变短。触诊 时畸形处可触到移位的骨折断端，骨折部位压痛，可 触及骨擦音及锁骨的异常活动。伤侧肢体功能受限,肩 部下垂，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘，以 缓解因胸锁乳突肌牵拉引起的疼痛。 幼儿青枝骨折畸形多不明显,且常不能自诉疼痛部位,但 其头多向患侧偏斜、颌部转向健侧,此特点有助于临床 诊断。 有时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或 损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状和体征。 辅助检查 1.X线检查线检查 一般中1/3锁骨骨折拍摄前后位及向头倾斜

4、45斜位像。前后位像可显示锁骨 骨折的上下移位，45斜位像可观察骨折的前后移位。 婴幼儿的锁骨无移位骨折或青枝骨折有时在原始X线像上难以明确诊断，可于 伤后510天再复查拍片，常可呈现有骨痂形成。 外1/3锁骨骨折中，一般可由前后位及向头倾斜40位X线像做出诊断。锁骨外 端关节面骨折，常规X线像有时难以做出诊断，常需摄断层X线像或行CT检查。 锁骨内1/3前后位X线像与纵隔及椎体相重叠，不易显示出骨折。拍摄向头倾斜 4045X线像，有助于发现骨折线。在检查时，不能满足于X线正位片未 见骨折而诊断为软组织损伤，需仔细检查是否有锁骨内端或对局部骨折征象， 以便给予正确的诊断。 2.CT检查检查 C

5、T检查多用于复杂的桡骨骨折，如波及关节面及肩峰的骨折。尤其对关节面 的骨折优于X线检查。 治疗方法 1.青枝骨折青枝骨折 多为儿童，对无移位者以 “8”字绷带固定即可，对 有成角畸形者，复位后仍 以“8”字绷带维持对位。 对有再移位倾向的较大儿 童，则以“8”字石膏绷带 为宜。 2.成年人无移位的骨折成年人无移位的骨折 以“8”字石膏绷带固定6 8周，并注意对石膏的塑形 以防发生移位。 治疗方法 3.有移位的骨折有移位的骨折 均应在局部麻醉下先行 手法复位，之后再施以 “8”字石膏固定 治疗方法 手术：切开复位内固定 手术指征： 有穿破皮肤危险的难复性骨折 复位后再移位，影响外观 合并神经、血

6、管损伤 开放性骨折 陈旧骨折不愈合 锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂或合并肩胛颈骨折 手术方法 肱骨外科颈骨折 肱骨外科颈位于解剖颈 下23厘米，胸大肌止 点以上，此处由松质骨 向皮质骨过渡且稍细， 是力学薄弱区，骨折较 为常见，各种年龄均可 发生，老年人较多，肱 骨外科颈骨折移位多较 严重，局部出血较多， 应特别注意。 临床表现 与其他肩部骨折大致相似，但其症状多较严重。 1.肿胀肿胀 因骨折位于关节外，局部肿胀较为明显，尤以内收型及粉 碎型者为甚。 2.疼痛疼痛 除外展型者外，多较明显，尤以活动时明显且伴有环状压 痛及叩痛。 3.活动受限活动受限 以后二型为最严重。 4.其他其他 注意有无神

7、经血管受压症状。错位明显者患肢可出现短缩、 成角畸形。 无移位骨折无移位骨折 2-部分骨折或脱位部分骨折或脱位 3-部分骨折或脱位部分骨折或脱位 4-部分骨折或脱位部分骨折或脱位 肱骨头劈裂或压肱骨头劈裂或压 缩骨折缩骨折 分型：尼尔分型 三、治疗 无移位骨折 不需要手 法复位，用三角巾悬吊 34周即可开始功能锻 炼。 外展型骨折 手法复位， 外固定方法治疗。 内收型骨折 手法复位， 外展架固定为好。 粉碎型骨折 严重者年 龄过大，全身状况差， 可用三角巾悬吊；手 法复位难以成功，可采 用手术切开复位内固定 治疗；对青壮年严重 粉碎骨折可采用尺骨鹰 嘴骨牵引，辅以手法复 位，小夹板固定。 切开

8、复位内固定 不稳定骨折手法复位失败 陈旧骨折有明显移位 合并肩袖损伤 合并神经血管损伤 合并肩胛颈骨折 锁定钢板治疗肱骨近端骨折 优势优势 对于骨质疏松病人头内良好把持力对于骨质疏松病人头内良好把持力 解剖朔型低切迹解剖朔型低切迹 不同钢板更多选择不同钢板更多选择 劣势劣势 价格昂贵，取出困难 Lin, J. ： J Trauma, 1998. Lin, J. ： J Trauma, 2003. Bernard, J. ： Injury, 2000. 髓内钉治疗肱骨近端骨折 2部分部分 外科颈骨折适用外科颈骨折适用 近端骨性结构完整性要求高近端骨性结构完整性要求高 髓腔要求高（大髓腔要求高（大

9、/小）小） 3,4部分部分 骨折脱位不推荐骨折脱位不推荐 半肩置换技术 肱骨干骨折 肱骨干骨折多见于青壮年 患者，发生率占全身骨折 的1-1.5%， 肱骨干的解剖范围指肱骨 外科颈远端1厘米以下，相 当于胸大肌起点上方至肱 骨髁部上方2厘米上的骨干。 于肱骨中上1/3，三角肌附 着点以下为桡神经沟部位， 有桡神经和肱深动脉绕过 该沟向下走行。 AO分类 A：简单骨折简单骨折 B：楔形骨折楔形骨折 C：复杂骨折复杂骨折 诊断 1.有明确外伤史 2.局部肿胀、疼痛，活动后疼痛加重，上臂成角或 缩短畸形，异常活动，有骨擦感，患者多采取手 托肘部的体位。合并桡神经损伤者，有典型垂腕 畸形和伸拇、伸掌指

10、关节功能丧失，第1-2掌骨间 背侧皮肤感觉丧失等体征。 3.线片可明确骨折及移位情况. 治疗 无移位者，小夹板或石膏固定4-6周。 小于30度之成角移位，不超过横断面1/3的侧向移 位，以及斜形或螺旋形骨折、缩短移位在2厘米以 内者，可局麻或臂丛麻下手法复位，骨牵引或石 膏外固定。 手术治疗 反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合 后影响功能 骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入 合并神经血管损伤 陈旧骨折不愈合 影响功能及外形的畸形愈合 同一肢体或其他部位有多发性骨折 病理性骨折 8-12小时内污染不严重的开放性骨折 不稳定骨折 钢板钢板 DCP LC-DCP LCP 髓内钉髓内钉

11、外固定支架外固定支架 固定方法固定方法 肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折系指肱骨 远端内外髁上方的骨折。 其中伸直型占90%左右。 以小儿最多见，多发年 龄为512岁。当肱骨髁 上骨折处理不当时容易 引起Volkmann缺血性肌 挛缩或肘内翻畸形。 病因 肱骨髁上骨折多系间接暴力所致。肱骨髁上骨折多发 生于运动伤、生活伤和交通事故。通常将骨折分为伸 直型和屈曲型，根据骨折移位情况伸直型又分为伸直 尺偏型和伸直桡偏型。 临床表现 患者多见于儿童，有外伤史，伤后肘关节局部不能活动，肿胀明显。肘部骨性 三角关系存在，表示未脱位。肘处于半屈位，肘窝饱满。有时可在肘窝触到肱 骨骨折端。如因肿胀、疼痛重无法做仔

12、细检查，应迅速拍X线正、侧位片以确 定骨折及移位情况。 在56岁以下的儿童，肱骨髁上骨折应注意和肱骨远端全骺分离相鉴别。因 肱骨小头的骨化中心在1岁左右出现，而滑车的骨化中心在10岁左右才出现， 故骨骺全分离在X线片无骨折线，桡骨纵轴线与肱骨小头关系不改，但与肱骨 下端关系改变，肘部肿胀，环周压痛。单纯肱骨小头骨折，则在X线片上可以 发现桡骨纵轴线不通过肱骨小头而确诊。在诊断中应注意桡动脉搏动及正中神 经的功能。 伸直型肱骨髁上骨折的特点是：骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，骨 折的方向为前下至后上，骨折向前成角，远折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨 折的骨折线可为横断，骨折向后成角，远折端向

13、前移位或无明显移位。 并发症 1.Volkmann缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩 2.肘内翻肘内翻 3.肘外翻肘外翻 4.神经损伤神经损伤 5.骨化性肌炎骨化性肌炎 治疗 除按照一般骨折的处理原则外，必须及时、准确 的复位，恢复骨折的对位和对线，防止肘部畸形 愈合，纠正神经、血管损伤等严重合并症，治疗 要求达到解剖复位，尽早恢复患肢功能。 治疗 1.青枝骨折及不完全骨折、骨折轻度、中度移位 者，肘部肿胀较轻，桡动脉搏动正常可采用手法 复位，石膏托固定。复位力求一次成功。复位时 应先纠正旋转移位，再矫正侧方移位，对尺偏型 处理时应保持轻度桡偏，防止发生肘内翻。 2.肿胀明显者，先行尺骨鹰嘴克氏针牵引3

14、-5天， 待肿胀消退后再作外固定。 治疗 3.骨折明显移位者，手法复位成功率较低，可手术 切开复位内固定。局部严重挫伤，肿胀明显，说 明组织内有大量液性渗出，可能进一步压迫周围 组织及血管，影响血液及组织液回流，有发生骨 筋膜室综合征的可能。应解除压迫，抬高患肢， 用脱水剂及血管扩张剂，6-12小时缺血不缓解者， 则应行切开减张术。 4.合并神经损伤者，原则上先行骨牵引，如在牵引 过程中神经或血管损伤加重或无明显改善者，应 手术探查，并作进一步处理。 手术方法 前臂骨折 解剖特点 桡骨干骨折 桡骨干骨折仅占前臂骨 折总数的12%，以青壮年 人居多。本病患者伤后 前臂出现肿胀、疼痛， 可无显著畸

15、形。损伤处 有明显压痛，前臂活动 明显受限。 尺骨干骨折 多见于外力突然袭击， 患者举手遮挡头面部时 被棍棒直接打击所致。 因多发生在路遇强人情 况下，故又名夜盗（杖） 骨折。此骨折线多呈横 形或带有三角形骨块。 尺骨干单骨折极少见， 因有桡骨支撑，加之附 着肌群较少，因而移位 程度亦多轻微，除非合 并下尺桡关节脱位。 尺桡骨干双骨折 此种骨折在前臂骨折中居第二位，仅次于桡骨远端骨 折，可发生侧方移位、重叠、旋转、成角畸形，治疗 较为复杂。不同形式的暴力所致骨折的类型亦不同 19341934年年Galeazzi首先提出首先提出 19571957年年Hughston作了完作了完 整描述整描述 盖

16、氏骨折盖氏骨折 Galeazzi fractures 盖氏骨折 Galeazzi fractures 虽有石膏固定，手的重力仍会引起虽有石膏固定，手的重力仍会引起 下尺桡关节半脱位及骨折向背侧成角下尺桡关节半脱位及骨折向背侧成角 位于掌侧的旋前圆肌，使桡骨向尺侧靠拢，位于掌侧的旋前圆肌，使桡骨向尺侧靠拢， 并牵拉其向近侧及掌侧移位并牵拉其向近侧及掌侧移位 肱桡肌使远骨折段旋转并向近侧移位肱桡肌使远骨折段旋转并向近侧移位 拇外展肌及拇伸肌使桡骨远折段向尺拇外展肌及拇伸肌使桡骨远折段向尺 侧靠拢及近侧移位侧靠拢及近侧移位 保守治疗不佳的因素保守治疗不佳的因素 18141814年年Monteggia

17、首先提出首先提出 19671967年年Bado进一步描述进一步描述, ,并进行分型并进行分型 根据桡骨头脱位的方向分为四型根据桡骨头脱位的方向分为四型 :尺骨骨折向掌侧成角,桡骨头前脱位 :尺骨骨折向背侧成角,桡骨头后外侧脱位 ：尺骨干骺端骨折,桡骨头前或前外侧脱位 ：尺桡骨近1/3骨折,桡骨头前脱位 孟氏骨折 Monteggia fractures 判断桡骨头脱位的标准判断桡骨头脱位的标准: : 在任何体位的在任何体位的X X线片上线片上, ,通过桡通过桡 骨干和桡骨头中心连线的延长骨干和桡骨头中心连线的延长 线应该通过肱骨小头的中心线应该通过肱骨小头的中心 孟氏骨折孟氏骨折 Montegg

18、ia fractures 治疗 1.大多数孟氏骨折可通过闭合复位，局部外固定取 得满意疗效。 2.对2-4型骨折和极少数1型骨折，有时复位困难者， 可考虑开放复位后内固定。对环状韧带折叠在关 节囊内可开放复位，环状韧带损伤后可修复或重 建。 3.陈旧性骨折则需手术治疗；矫正尺骨畸形及维持 桡骨头稳定并恢复其旋转功能。其中重点为恢复 尺骨长度与轴线，修复环状韧带。 伸直型桡骨下端骨折（伸直型桡骨下端骨折（Colles骨折）骨折） 指桡骨远端2-3厘米以内的骨折。骨折远端向背侧及桡 侧移位，常伴旋后畸形、尺侧副韧带损伤或尺骨茎突 骨折。 【诊断】 典型外伤史（腕关节背伸着地而受伤），腕关节明显 肿

19、胀、疼痛、畸形，骨折远端向背侧及桡侧移位，呈 银叉样畸形；腕关节伸屈等功能受限。结合线片即 可作出诊断。注意有无并发神经及肌腱损伤。 【治疗】 绝大多数可采用闭合复位外固定取得满意的疗效。 1.无移位骨折：可用小夹板或石膏外固定，维持3- 4周。 2.有移位的骨折，多采取闭合整复外固定治疗。判 断复位标准：桡骨茎突应位于尺骨茎突远端1-1.5厘 米，各种畸形消失，桡骨远端背侧平坦，掌侧弧 度凹陷恢复。片示掌倾角及尺偏角恢复。 治疗 3.对陈旧性骨折畸形愈合者影响前臂旋转活动者， 考虑手术治疗： 折骨再复位：适用于年轻患者，骨折不超过3-4 周。 以旋转功能障碍为主者，可行尺骨小头切除。 对明显

20、畸形愈合病例，可行Campbell手术.即切 除尺骨小头尺侧半,桡骨畸形处作截骨矫正,术后石 膏固定8-10周. 4.年龄大的患者,对生活无明显影响者,保守治疗。 屈曲型桡骨下端骨折屈曲型桡骨下端骨折(Smith骨折骨折) 又称反Colles骨折,是指桡骨远端2.5厘米以内骨折、远 折端向掌侧及尺侧移位者。 【诊断】 1. 典型外伤史（腕关节掌屈着地而受伤）。 2.其临床表现与Colles骨折相似，诊断多无困难。 3.由于远折端向掌侧及尺侧移位，腕关节畸形不显著。 4.结合线片即可作出诊断。注意有无并发神经及肌 腱损伤。 【治疗】 1.无移位骨折，可用小夹板或石膏固定前臂及腕关节 于功能位3-

21、4周 2.有移位者，可先行闭合复位；复位困难者，可用钢 针经皮撬开复位。 3.对不稳定骨折，可切开复位克氏针固定。 Bennett骨折骨折 第一掌骨轻度屈曲，外力沿掌骨纵向传导，使掌骨基 底向桡背侧脱位。因前斜韧带及第一掌骨间韧带的强 力牵拉，故导致第一掌骨基底掌尺侧结节撕脱骨折， 即Bennett骨折。 治疗 治疗上以手法复位为主。复位很容易，但维持位置困 难。要使关节面对合平整无台阶，并靠外固定物维持 这一位置到骨折愈合亦非易事。故在闭合复位成功之 后穿针作内固定，不失为一种值得推荐的治疗方法。 切开复位内固定 肩关节脱位 肩关节脱位在全身大关节脱位中约占38%-40%，多发 生在青壮年，

22、男多于女。其中青年95%以上为前脱位， 其次为后脱位，而上脱位及下脱位则十分罕见 一、临床表现及诊断 (一)有跌倒时手掌撑地 外伤病史，肩部出现外 展外旋。 (二)患肩疼痛、肿胀， 不敢活动，患者以健手 托住患侧前臂，头部向 患侧倾斜。 (三)有方肩畸形 用手 触摸肩部，原肩胛盂处 有空虚感。 (四)Dugas(杜加)征阳 性 (五)X线检查 不仅能 做出诊断，而且还能分 型及了解有无合并骨折。 治疗 二、手法复位 (一)Hippocrates法(足蹬法) 病人仰卧，术者站在患 侧床边，将足跟置于病人腋下，双手握住患肢于外展 位作徒手牵引，待肩部肌松弛时，内收内旋上肢，感 到有响声，提示复位成功。 手法复位 (二)Kocher法(旋转法) (三)Stimson法(悬垂法) 治疗 1.复位成功后屈肘90度，上臂贴胸，用绷带把上臂躯干一起包扎，三 角巾悬吊。 2.习惯性脱位反复不愈者，考虑手术重建治疗。 3.手法复位不成功者则应采取手术切开复位。合并肱骨外科颈骨折， 除非有手术禁忌，一般需开放复位内固定术，并修复关节囊。 4.陈旧性脱位：凡创伤性脱位超过3周者称为陈旧性脱位；此时因原臼 盂内为血肿机化之纤维组织充填而使复位困难。不超过6周者，可先 试行手法复位还纳，若失败应施行开放复位。超过6周者，因局部多 已广泛粘连及疤痕化，应考虑切开复位。