医院感染管理质量考核评分标准

1、页眉医院感染管理质量考核评分标准时间： 总分：项目检查标准分值考核细则扣分（一）制度建设10分1. 组织与制度建设：1.1 科室医院感染管理小组1.2 科室医院感染管理小组职责1.3 科室医院感染管理制度、消毒隔离制度1.4 参加院感知识培训人数 2/35分查看资料 组织、制度、职责 不健全每项扣 1 分， 少一人次扣 1 分，2. 建立完善的科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全2.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措 施，有记录5分未建文档本不得 分， 文件、报告等资料 不全扣 3 分，缺一 项次扣分（二）无 菌 原则20

2、 分严格执行无菌原则与操作规程：1. 治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观 清洁，标识清楚，分类放置，无过期2. 无菌纱布、 棉球、棉签等一经打开在 24 小时内使用， 在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3. 无菌持物钳及容器干燥使用，每 4 小时更换一次， 注明开启时间4. 药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过 2 小 时；无菌药液开启 24 小时内使用，注明开启时间5. 酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间， 瓶盖严密6. 进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、 处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7. 进行无菌

3、操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8. 灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9. 一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门 统一购入，科室不得自行购入10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除 外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中20 分实地查看 一项不合要求扣 2 分（三）消毒隔离20 分严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1. 治疗室、换药室（特治室） / 监护室等每日紫外线消 毒，记录规范； 紫外线灯管清洁， 每周用 75%酒精擦拭 并记录2. 各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3. 治疗室、治疗车、配速干手消毒剂，执行一人一针 一管一带一洗手4. 查房、换药一病人一

4、洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）5. 雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置6. 冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放 个人物品7. 晨/ 晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一 巾；病人被服清洁无污迹20 分实地查看，查看记录一项不合要求扣 1.5分1 / 3页眉8. 按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清 点污被服9. 拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处 理，晾干备用，容器清洁（四）标准 防护10分1. 工作人员了解标准防护的主要内容2. 工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3. 工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手

5、法4. 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5. 工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处 理10 分每项次不合格扣 1 分（五） 抗菌 药物 使用 10分1. 执行“抗菌药物临床应用指导原则” ，严格掌握联合 用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下2. 经验性用药不超过 3 天3. 感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4. 发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌 药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5. 医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识10 分查看病例，提问 一项不合要求扣 2 分 提问回答不全酌情 0.51 分（六） 感染 病例 管理 10分1. 建立医院感

6、染病例登记，专人（监控医师）负责2. 散发医院感染病例填卡 24 小时内报院感科， 爆发病 例及时报告，3. 医院感染发病率 10 % （依专业特点酌调）4. 医院感染漏报率 10%5. 医院感染病原学检测送检率 50%10 分每项次不合格楼 1 分（七） 消毒 效果 检测 10分各项检测达标：1. 空气检测2. 物体表面检测3. 医务人员手检测4. 使用中消毒剂检测5. 紫外线灯管照射强度监测每年 2 次10 分每项次不合格楼 1 分（八）医疗 废物10分1. 分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范， 专物专用2. 传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3. 包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等 环节规范4. 登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交5. 每月与暂存处重量误差 5Kg （如每月总重量 100Kg 时，其误差率应 5% ）6. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒7. 生活垃圾不得混入医疗废