降低危重患者早期肠内营养的不耐受性品管圈课件

活力圈1降低危重患者早期肠内营养的不耐受性GICU

某某圈员组成2圈名：活力圈开始时间：2018年8月4日圈长：会议记录：圈员：会议频率：1～2周会议地点：示教室所属单位：人民医院GICU活动期限：2018-08—2019-4圈员组成人员姓名年龄工作年限学历圈长某某274本科辅导员某某5333本科圈员某某4424本科某某4224本科某某4223大专某某4218本科某某3211大专某某277大专某某296本科某某253本科某某243大专某某231大专3圈名及圈徽选定候选圈名提名者选票数排名结果畅悠圈0活力圈51动力圈33关馨圈42百乐圈0营养圈0充满活力医护合作营养健康4QCC活动步骤计划Plan确认Check处置Action主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析对策拟定实施Do对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效果无效果5主题选定评价说

明分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重要迫切51-75%相关5极重要极迫切76-100%极相关主题评价上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序1提高患者外出检查的及时性3444483816442降低气管插管患者的痰痂形成率4451414317923降低危重患者早期肠内营养的不耐受性5664623621811☆64降低气切非机械通气患者的肺部感染率263438361345提高轮转护士专科学习的有效性2442314013756提高患者翻身的安全性4244524017836选题背景7国内文献报道ICU患者肠内营养不耐受性为20.6%-56.6%李丽.ICU患者不同肠内营养方式程度的比较研究.中国实用护理杂志,2018，30(5):44-45.蒋洋洋,许勤,宋燕波等.ICU患者肠内营养耐受性分析及护理对策.中国实用护理杂,2011,27(2):17-19.郑晓倩,蔡圆圆,郑海燕.ICU危重患者不同营养方式耐受性、安全性及并发症发生率比较.护士进修杂志,2013,28(16):1479-1480.主题选定8入选患者标准:APACHE

Ⅱ评分≥15分的患者,剔除消化道出血、肠梗阻、慢性肠病、肿瘤等APACHE

Ⅱ评分标准：由患者的急性生理状态+年龄评分+慢性健康状况评分所得分值越高，预计病死率越高。（15~19

分，预计病死率达25%）肠内营养(enteralnutrition，EN)：指经鼻胃(或肠)管或胃、空肠造口管输注营养物质提供必需的营养素，以满足机体的代谢需求主题说明主题选定耐受性判定标准:〖1〗从肠内营养实施的第1天开始，连续观察直至患者出现以下结局：转科或死亡；停止使用肠内营养，改用其他营养支持方式；

(3)使用肠内营养超过20d。耐受:应用ＥＮ后未出现不适；或应用ＥＮ后出现腹胀、腹泻和反流，但经治疗后缓解。不耐受:接受ＥＮ治疗后出现呕吐、腹胀、腹泻，给予相应治疗，经过相关处理症状仍严重，停止肠内营养者〖1〗蒋洋洋,许勤,宋燕等.ICU患者肠内营养耐受性分析及护理对策.中国实用护理杂志,2011,

27(20):17-19肠内营养的不耐受的人数肠内营养的总人数×

100%9＝

肠内营养的不耐受率主题说明主题选定合理肠内营养对于危重患者营养状况的改善，减少并发症等干扰因素，降低治疗的难度系数，缩短治疗周期，增加病床周转率，同时加快患者的康

复进程，减低治疗成本，从而强化整

体医疗的治疗效果[1]

。早期EN能明显降低病死率和感染率，改善营养摄取，降低住院费用[1]

。在实施肠内营养治疗过程中进行严密监测与护理，可有效降低营养支持期间并发症和病死率，提高患者生存质量[2]

。首选EN的主要目的是维护肠功能，改善肠黏膜屏障功能，含有治疗目的，不是单纯从营养支持的目的出发[3]

。1、刘大为,邱海波.重症医学-

2010[M].北京:人民卫生出版社,

2010:242-244.

2、袁双凤.重症患者肠内营养支持耐受性的观察与护理.Guide

OfChina

Medicine.

2011,.9(33):464Guide

of

China

MedicineGuideof

China

Medicine3、黎介寿.首选肠内营养的合理性.肠外与肠内营养,2013,20(6):321-323选题理由10主题选定对患者而言对科室而言对医院而言11减少并发症，降低死亡率，减轻其经济负担加快床位周转率，提高患者满意度，增强医护工作信心，更好的去治护患者提高患者治愈率，提升医院品质和影响力选题理由QCC活动步骤计划Plan确认Check处置Action主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析对策拟定实施Do对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效果无效果12活动计划表春节延误13QCC活动步骤计划Plan确认Check处置Action主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析对策拟定实施Do对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效果无效果14现状把握流程图暂停鼻饲肠内营养yes留置胃管no患者入院饮食评估经口进食出现不耐受反应15现状把握日期人数项5-15

16

1718

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

2930

31合计百分累计比

比护不患因目速度快理入量当多床头未抬高胃潴留肠蠕者动减素慢电解质紊乱对象：早期肠内营养支持的患者总查检人数••时间：回顾2018年05月15日---

2018年08月15日方法：圈员担任调查员结果：调查早期肠内营养支持患者总数22人被检查出不依从性的次数为12人早期肠内营养不耐受率现状值54.54%16现状把握项目查检数百分比累计百分比肠蠕动减慢433.33%33.33%胃潴留325.00%58.33%床头未抬高216.68%75.01%速度快18.33%83.34%电解质紊乱18.33%91.67%入量多18.33%100%75.01%17QCC活动步骤计划Plan确认Check处置Action主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析对策拟定实施Do对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效果无效果18目标设定目标值=现状值-改善值≈21.82注：现状值12÷22×100%≈54.54%圈能力：36÷60

≈60%目标降幅60%54.54=现状值-（现状值×圈员能力）=54.54

-（54.54×60

%）21.8219QCC活动步骤计划Plan确认Check处置Action主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析对策拟定实施Do对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效果无效果20原因分析肠内营养不耐受治疗方案影响肠功能紊乱护理操作影响个人生活习惯改变排便习惯改变饮食习惯改变肠系膜上下动脉缺血机械通气疾病影响镇静，精神类药物影响入量多电解质紊乱床头未抬高鼻饲温度低速度快吸痰刺激腹泻首日开放饮食宜慢意识障碍低血糖休克高血糖低血钙低血钾干预时机晚鼻胃管较鼻肠管不良反应多菌群失调长期卧床腹泻便秘卧床鼻饲间隔时间短治疗饮食监测指标少进食方式改变21下腔静脉淤血真因验证序号 要因人数累计百分比1鼻胃管较鼻肠管不良反应多240%2干预时机晚160

%3菌群失调180

%4长期卧床1100

%总计5对象：需要早期肠内营养的患者时间：2018-12-01—2019-01-01方法：圈员担任调查员结果：总查检人数10人，不耐受患者5人80%不耐受22QCC活动步骤计划Plan确认Check处置Action主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析对策拟定实施Do对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效果无效果23对策拟定24QCC活动步骤计划Plan确认Check处置Action主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析对策拟定实施Do对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效果无效果25对策实施与检讨对策一对策名称鼻饲首选鼻肠管主要因 鼻肠管较鼻胃管的不耐受率低改善前：肠内营养鼻饲管首选胃管，不耐受患者比较多对策内首选鼻容：肠管对策实施：2018-11月第一、二周对护士进行鼻肠管操作培训实施时间：2018-11-01至2019-02-28对策处置：返流明显减少，继续维持对策效果确认：留置鼻肠管之后，品管圈成员关注每组患者肠内营养的情况、有无返流。观察鼻肠管的刻度有无改变，并最终通过摄片确定是否进入小肠。负责人：实施地点：GICU病房DPAC26对策实施与检讨对策二对策名称 对肠内营养进行早期干预耐受现象多：护士进行早期干预的培训19-02-28对策处置：效果好，继续维关注每组患者肠内营主要因 鼻饲初期未进行改善前：

对肠内营养初期只是单纯的鼻饲，出现不耐受之后才

201去干预实对策内容：早期干预

负（1）早期使用大黄（2）使用胃肠动力药

P

D实（3）监测腹压AC代药理研究证实，大黄能对干预，不策实施肠麻痹，有良好的抗菌、抗

8-11月第毒、抗内毒素作用。

施时间李新宋云华,等,鼻饲生大黄预防高脑出血昏迷患者胃肠功能紊乱的研

责人：士进修杂志,2011,26(5):394-395

施地点现

•

使用促胃动力药可以提高螺抗 旋型鼻肠管置管成功率病成杰血压究.护一、二周对医生、生,张一臣,胡北,促胃动力药在神症患者螺旋型鼻肠管置管中的应

：2018-11-01至20用医学杂志,2013,29(20):3343-：GICU病房对策效果确认：持

进行干预后，品管圈成员陈维经重用.实3345腹内压越高，出现腹胀、腹泻并发症越多，暂停空肠营养机率也越高。顾朝丽,徐志华,屠新丽等.腹内压监测对危重患者早期空肠营养实施的影响.护士进修杂志,2008,23(20),1833-1835养的情况、观察用药效果，排便、腹压及腹泻情况，有无返流。27对策实施与检讨对策三对策名称规范鼻饲操作及护理主要因不规范的操作，人为的增加了患者鼻饲的不耐受率改善前：在鼻饲过程中，存在不规范的操作对策实施：2018-11月第二、三周对护士进行再次培训，并抽查规范操作情况实施时间：2018-11-01至2019-02-28负责人：实施地点：GICU病房D对策内容：采取正确鼻饲的方法（参照鼻饲规范流程）鼻饲前确定鼻饲管的位置，在未进入十二指肠前，定时抽吸胃液来确定胃残留量正确调节鼻饲的速度及量无禁忌症，抬高床头30~45度角掌握好鼻饲液的温度

P对策处置：效果好，继续维持AC对策效果确认：规范鼻饲操作后，品管圈成员关注每组患者肠内营养的情况、鼻饲是否顺利28QCC活动步骤计划Plan确认Check处置Action主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析对策拟定实施Do对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效果无效果29效果确认-有形成果日期人数项目11-11802

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17合计百19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31分

累计比

比不当速度快护理入量多床头未抬高因素胃潴留肠蠕患者动减慢电解质紊乱对象：需要早期肠内营养支持的患者总查检人数时间：2018年11月01日---2019年1月31日方法：圈员担任调查员结果：调查早期肠内营养支持患者总数16人被检查出不依从性的次数为3人早期肠内营养不耐受率现状值18.75%30效果确认-有形成果项目改善前改善后调查日期2018-06—2018-082018-11—2019-01数据分析来源GICU早期肠内营养不耐受调查表数据分析人参与调查总人数2216不耐受人数123不耐受率54.5418.7531改善前、后数据效果确认-有形成果•

目标达标率•

=〔（改善后数据-改善前数据）÷（目标设定值-改•

善前数据）〕×100%•

=〔（18.75%-54.54%）÷（21.82%-54.54%）〕×100%•

=109.28%进步率•

=〔（改善后数据-改善前数据）÷改善前×100%•=〔（19%-48%）÷48%〕×100%•

=

65.62%通过本次品管圈活动，危重患者早期肠内营养不耐受率由

54.54%下降18.75%，降幅65.62%54.5421.8218.75降幅65.6232%效果确认-无形成果评估项目改善前改善后解决问题能力34.1个人素质修养44.6沟通协调能力3.44.1责任心4.24.8自信心3.24.8团队合作能力3.84.6品管手法掌握程度2.63.2积极性4.44.833QCC活动步骤计划Plan确认Check处置Action主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析对策拟定实施Do对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效果无效果34标准化-流程图35QCC活动步骤计划Plan确认Check处置Action主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析对策拟定实施Do对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效果无效果36检讨与改进37活动项目优点今后努力方向主题选定根据工作情况，选出工作中迫切要解决的问题所选项目要具有可操作性，更具有实际意义活动计划拟定对整个活动进行管控，能有效分配时间根据计划执行各个阶段的工作并提高执行力，更能有效分配好时间现况把握学会了如何收集和整理资料加强对多种资料的收集和分析，使资料更具有说服力目标设定比较明确，具有一定可操作性，使工作能顺