急性有机磷中毒临床路径

1、急性有机磷中毒临床路径 一、急性有机磷中毒的临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为急性有机磷中毒（ ICD-10 ：Y18.952 ）（二）诊断依据：内科学（第七版，人民卫生出版社）1. 有机磷农药 （如敌敌畏、乐果、敌百虫、内吸磷、对硫 磷、甲基对硫磷、倍硫磷、硫特普等 ）接触史或服用史。2. 呼出气大蒜味3. 毒蕈碱样症状：主要是副交感神经兴奋所致，类似毒蕈 碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶 心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、 大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、 咳嗽、气促，严重患者出现肺水肿。4. 烟碱样症状：乙酰

2、胆碱在横纹肌、神经肌肉接头处过多 蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维 颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩和压迫感，而后发 生肌力减退和瘫痪。可因呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭而死 亡。5. 中枢神经系统症状：中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有 头晕、头痛、疲乏、共济失调、谵妄、抽搐、昏迷，可因中枢 性呼吸衰竭而死亡。6血ChE活力降低7.诊断分级：轻度：头昏、头痛、恶心、呕吐、多汗、 流涎、视力模糊、乏力，血胆碱脂酶活力降至正常值的 50 %-70%左右。中度：除上述症状外，尚有瞳孔缩小、肌束颤 动、大汗、腹痛或腹泻、胸闷、呼吸不畅、精神恍惚，血胆碱 脂酶活力降至正常值的30

3、%-50%左右。重度：上述症状加重、 呼吸困难、肺水肿、紫绀、心率快、抽搐、昏迷，血胆碱脂酶 活力降至正常值 30%以下。（三）选择治疗方案的依据： 根据内科学（第七版，人民卫生出版社）1、迅速清除毒物：立即脱离现场，脱去污染的衣服，用 肥皂水清洗污染的皮肤、毛发、指甲。口服者可予以清水、 2% 碳酸氢钠 （敌百虫忌用 ）、 1:5000 高锰酸钾（对硫磷忌用）反复 洗胃直至洗胃液清亮为止。尽早行血液透析加或不加血液灌流。2、解毒药的使用： 胆碱酯酶复能剂：氯解磷定肌注或静注，每日最大剂量不超过 10 克，反复应用 5-7 天。 抗胆碱药应用：阿托品快速阿托品化，后改为维持 剂量。3、中间综合

4、症治疗：早期、足量应用胆碱酯酶复能剂及 及时使用呼吸机呼吸支持是抢救中间综合症成功的关键。4、对症支持治疗：维持监测心肺肾等重要脏器功能，保 持气道通畅，防止脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、多脏器功能衰竭，预防感染。（四）标准住院日： （重度中毒） 14-21 天； （轻中度中毒） 10-14 天。（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合 ICD-10 ：Y18.952 急性有机磷中毒疾 病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路 径。3.有明显影响急性有机磷中毒常规治疗的情况，不进入急 性有机磷中毒的临床路径。（六）入院后第

5、 1-3 天：1.必需的检查项目：（1）全血胆碱酯酶活力测定；（2）血常规、尿常规、大便常规；（3）心肌酶谱、肝肾功能、胃液潜血、电解质、血气分 析、血型、凝血功能、 D- 二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、丙 肝、梅毒、艾滋病等）；（4）胸片、心电图。2. 有条件可行： （1）尿中有机磷分解产物测定； （2）血及胃液中有机磷农药及其代谢产物检测。（七）治疗方案及药物选择：洗胃、导泻、灌肠 抗胆碱药：阿托品、长托宁（盐酸戊乙奎醚） 胆碱酯酶复能剂：氯解磷定、碘解磷定 输新鲜血液或换血法血液灌流或滤过对症支持治疗（八）出院标准： 症状消失后至少观察 37 天 生命体征稳定 胆碱酯酶活力恢复正常 肝肾

6、功能无明显异常 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。（九）变异及原因分析。1.治疗过程中出现并发症，需要进行相关诊断和治疗，导 致住院时间延长。2.伴有其他疾病，需要相关诊断治疗。二、急性有机磷中毒（轻 -中度）临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性有机磷中毒（ ICD-10： Y18.952） 住院完成急性有机磷中毒（轻 -中度）的诊断、病因诊断、确定治疗方案及初步治疗 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10-14 天时间 住院第1-3 天 住院期间 主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情评估，向患方交待病情

7、制定治疗方案 完善相关检查和化验 完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查结果 病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能的并发症 观察药物不良反应，避免用药不足或过量 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：内科护理常规 I级护理/ U级护理（根据病情）禁食 / 流质 病危 中心吸氧 心电监测、血氧饱和度监测（必要时） 防自杀、伤人、外逃电脑血糖监测 NS250ml+碘解磷定静滴 NS100ml+奥美拉唑静滴 NS100ml+泮托拉唑静滴 NS100ml+还原型谷胱甘肽钠 静滴 NS100ml+异甘草酸镁 静滴 NS100ml+肌酸磷酸 静滴 果糖二磷酸钠 静滴 NS100ml+头抱替安 静

8、滴 NS100ml+头抱匹胺 静滴 NS100ml+头抱曲松 静滴 NS100ml+头抱唑林静滴 NS100ml+五水头抱唑林 静滴 NS100ml+头抱曲松他唑巴坦 静滴 NS100ml+哌拉西林舒巴坦 静滴临时医嘱：电动洗胃电脑血糖监测 大抢救 血、尿、便常规 + 大便隐血胆碱酯酶测定；电解质、血气分析、+ 药敏 心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白、肝肾功能、血脂、潜血（胃液）、 凝血功能、输血前检查、定血型交叉配血、淀粉酶（血、尿）、痰培养 胸片、心电图、腹部彩超 + 床旁加收 头孢菌素皮试（） NS250ml+碘解磷定静滴 NS100ml+奥美拉唑静滴 NS100ml+泮托拉唑静滴 NS10

9、0ml+还原型谷胱甘肽钠 静滴 NS100ml+异甘草酸镁 静滴 NS100ml+肌酸磷酸 静滴 果糖二磷酸钠 静滴 NS100ml+头抱替安 静滴 NS100ml+头抱匹胺 静滴 NS100ml+头抱曲松 静滴 NS100ml+头抱唑林静滴 NS100ml+五水头抱唑林 静滴 NS100ml+头抱曲松他唑巴坦 静滴 NS100ml+哌拉西林舒巴坦 静滴 阿托品 静脉推注 血液灌流、血液滤过（必要时） 5%GS 500ml+水溶性维生素+10%氯化钾 静滴 5%GS 500ml+维生素C+维生素B6+10%氯化钾 静滴 5%GS 500ml+门冬氨酸钾酶+10%氯化钾 静滴 复方氨基酸 静滴

10、复方脂肪乳 静滴主要护理工作 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 观察患者情况：生命体征、瞳孔、皮肤出汗情况等 催吐、洗胃、导泻 建立静脉通路 协助留取标本行化验检查、除污 协助吸氧 心理护理、健康教育、饮食指导 观察用药疗效及病情变化 观察患者病情变化 观察疗效及药物反应 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因： 1.2.白班 夜班护士签名医师签名时间 住院第4-1 0 天 住院期间 主要诊疗工作 上级医师查房 评估辅助检查结果 病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能的并发症 观察药物不良反应，避免用药不足或过量 确定出院日期及出院后治疗方案 住院医师书写病程记录长期医嘱：内科

11、护理常规 I级护理/ U级护理（根据病情）禁食 /流质/普通饮食 病危 中心吸氧心电监测、血氧饱和度监测（必要时） 防自杀、伤人、外逃电脑血糖监测 NS250ml+碘解磷定静滴 NS100ml+奥美拉唑静滴 NS100ml+泮托拉唑静滴 NS100ml+还原型谷胱甘肽钠 静滴 NS100ml+异甘草酸镁 静滴 NS100ml+肌酸磷酸 静滴 果糖二磷酸钠 静滴 NS100ml+头抱替安 静滴 NS100ml+头抱匹胺 静滴 NS100ml+头抱曲松 静滴 NS100ml+头抱唑林静滴 NS100ml+五水头抱唑林 静滴 NS100ml+头抱曲松他唑巴坦 静滴 NS100ml+哌拉西林舒巴坦 静

12、滴临时医嘱：电脑血糖监测 大抢救 血、尿、便常规 + 大便隐血胆碱酯酶测定；电解质、血气分析、+ 药敏 心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白、肝肾功能、血脂、潜血（胃液）、 凝血功能、输血前检查、定血型交叉配血、淀粉酶（血、尿）、痰培养 胸片、心电图、腹部彩超 + 床旁加收、 NS250ml+碘解磷定静滴 NS100ml+奥美拉唑静滴 NS100ml+泮托拉唑静滴 NS100ml+还原型谷胱甘肽钠 静滴 NS100ml+异甘草酸镁 静滴 NS100ml+肌酸磷酸 静滴 果糖二磷酸钠 静滴 NS100ml+头抱替安 静滴 NS100ml+头抱匹胺 静滴 NS100ml+头抱曲松 静滴 NS100ml+

13、头孢唑林 静滴 NS100ml+五水头抱唑林 静滴 NS100ml+头抱曲松他唑巴坦 静滴 NS100ml+哌拉西林舒巴坦 静滴 阿托品 静脉推注 血液灌流、血液滤过（必要时） 5%GS 500ml+水溶性维生素+10%氯化钾 静滴静滴 5%GS 500ml+维生素C+维生素B6+10%氯化钾 5%GS 500ml+门冬氨酸钾酶+10%氯化钾 静滴 复方氨基酸 静滴 复方脂肪乳 静滴主要护理工作 观察患者病情变化 观察疗效及药物反应 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因： 1.2.白班 夜班护士签名医师签名 时间 住院第 4-21 天 住院期间 （出院）主要诊疗工作 完成出院小结 向患者交

14、待出院后住意事项 预约复诊时间重点医嘱出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 疾病相关健康教育 出院宣教病情变异记录无 有，原因：白班 夜班护士签名医师签名、急性有机磷中毒（重度）临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性有机磷中毒（ ICD-10： Y18.952） 住院完成急性有机磷中毒（重度）的诊断、病因诊断、确定治疗方案及初步治疗 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 14-21 天 时间 住院第 1-3 天 住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情评估，向患方交待病情 上级医师查房 制定治疗方案 完善相关检

15、查和化验 完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查结果 病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能的并发症 观察药物不良反应，避免用药不足或过量 住院医师书写病程记录点八、 医嘱长期医嘱：特级或I 川级护理（根据病情） 吸氧、心电、血氧饱和度监测（必要时） 抗胆碱药 胆碱酯酶复能剂 胃粘膜保护剂（必要时）临时医嘱： 催吐、洗胃、导泻（必要时） 血、尿、便常规 全血胆碱酯酶活力测定； 心肌酶谱、肝肾功能、胃液潜血、电解质、血气分析、血型、凝血功能、 D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； 尿中有机磷分解产物测定；血及胃液中有机磷农药及其代谢产物检测（必要时） 胸片、心电图

16、维持水电解质、酸碱平衡 输新鲜血（必要时） 血液灌流、血液滤过（必要时）长期医嘱：特级或I 川级护理（根据病情） 吸氧、心电、血氧饱和度监测（必要时） 抗胆碱药（适时减量或停用） 胆碱酯酶复能剂（适时减量或停用） 胃粘膜保护剂（必要时） 根据病情调整药物临时医嘱： 对症治疗 监测全血胆碱酯酶活力； 监测肝肾功能、电解质、血气分析 异常指标复查 维持水电解质、酸碱平衡 输新鲜血（必要时） 血液灌流、血液滤过（必要时）护理工作 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 观察患者情况：生命体征、瞳孔、皮肤出 汗情况等 催吐、洗胃、导泻 建立静脉通路 协助留取标本行化验检查、除污 协助吸氧 心理护理、健康教育、饮食指导 观察用药疗效及病情变化 观察患者病情变化 观察疗效及药物反应 疾病相关健康教育病情变异记录