心脏骤停与心源性猝死

1、1.发生率发生率 欧美欧美35岁者，年发生率岁者，年发生率0.1%0.2% 根据这一发生率：中国总数根据这一发生率：中国总数130260万万/年年 中国每年中国每年130万，万，1分钟分钟23人猝死人猝死 SCD发生率发生率41.84/10万，万，54.4万人万人/年年 2.猝死易发时间猝死易发时间 时间生物学及流行病学研究表明时间生物学及流行病学研究表明 日周期：晨起；周周期：星期一；季节周期：冬季日周期：晨起；周周期：星期一；季节周期：冬季 3.年龄年龄 猝死年龄峰值：猝死年龄峰值：0-60-6个月；个月；45-7545-75岁岁 3030岁岁 3535岁岁 1/101/10万万 1/10

2、001/1000 100100倍！倍！ 4.4.性别性别 年轻及中年人群中，男性是女性的年轻及中年人群中，男性是女性的4-74-7倍倍 雌激素的保护雌激素的保护 5.5.生活方式生活方式 吸烟：吸烟：1010年吸烟史年吸烟史 SCDSCD增加增加2-32-3倍倍 体重：体重的相对增加，体重：体重的相对增加，SCDSCD增加增加30%-70%30%-70% 剧烈活动：与低水平或不活动相比剧烈活动：与低水平或不活动相比增加增加1717倍倍 l冠心病是大多数发达国家中的头号死亡冠心病是大多数发达国家中的头号死亡 原因，占总死亡人数的原因，占总死亡人数的50% l全球每年约有全球每年约有1300万万人

3、死于心血管疾病人死于心血管疾病 l美国每年美国每年30万万 (SCD)， 占心血管病死亡占心血管病死亡 50%， 20-60岁岁M首要死因首要死因 l 北京北京 M 10.5% F 3.6% (SCD) 高危人群的猝死仅占猝死总数的高危人群的猝死仅占猝死总数的1/31/3 33% 1/3 1/3 猝死流行病学的新特征猝死流行病学的新特征 World Health ReportWorld Health Report 17,000,000 1/317,000,000 1/3全球死亡全球死亡 8080分布在低中等收入国家分布在低中等收入国家 20202020年年 预计死亡增加预计死亡增加5050 2

4、5,000,00025,000,000 19,000,00019,000,000在发展中国家在发展中国家 2000-2020 死因排序死因排序 心肌梗死心肌梗死 第第5位位 第第1位位 脑卒中脑卒中 第第6位位 第第4位位 心血管死亡率心血管死亡率 北美、欧洲、澳大利亚北美、欧洲、澳大利亚/新西兰新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度东欧、俄罗斯、中国、印度 感染感染 2% 外伤外伤/中中 毒毒 7% 呼吸系统呼吸系统 15% 消化系统消化系统 4% 心血管心血管 疾病疾病 36% 其他其他 17% 肿瘤肿瘤 19% 女性女性男性男性 运用运用MONICA方法方法 1991-1995年在年在150万

5、人群中的调研万人群中的调研 感染感染 3% 外伤外伤/中中 毒毒 9% 肿瘤肿瘤 26% 其他其他 12% 心血管心血管 疾病疾病 33% 消化系统消化系统 5% 呼吸系统呼吸系统 12% l心脏骤停心脏骤停 cardiac arrest 射血突然终止射血突然终止 l心源性猝死心源性猝死 sudden cardiac death 急性症急性症 状后状后1小时内，意识丧失，心脏原因自然小时内，意识丧失，心脏原因自然 死亡死亡 l冠心病急性心肌梗塞占冠心病急性心肌梗塞占75%-80% l35岁前主要是心肌病占5%-15% l离子通道病：长离子通道病：长QT间期综合征间期综合征, Brugada 综

6、合综合 征等征等5。 l 冠状动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化， 急性冠脉事件，斑急性冠脉事件，斑 块破裂、血小板聚集、血栓形成等块破裂、血小板聚集、血栓形成等 l陈旧心梗陈旧心梗 下肢动脉粥样硬化下肢动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化 主动脉粥样硬化瘤主动脉粥样硬化瘤 1 快速心律失常快速心律失常 2 缓慢心律失常缓慢心律失常 3 无脉性电活动无脉性电活动 （ EMD） 4 心脏破裂，心脏破裂， 流入、流出道梗阻、流入、流出道梗阻、 急性急性 心包压塞等心包压塞等 l前驱期前驱期：猝死前数天、

7、月：猝死前数天、月 l终末事件期终末事件期：心血管状态急剧变化到骤：心血管状态急剧变化到骤 停发生前的停发生前的 一段时间。如室速、室颤一段时间。如室速、室颤 l心脏骤停心脏骤停：意识丧失，抽搐：意识丧失，抽搐. 叹息样呼吸、叹息样呼吸、 短促痉挛性呼吸、呼吸停止短促痉挛性呼吸、呼吸停止. 皮肤苍白、皮肤苍白、 瞳孔散大、二便失禁瞳孔散大、二便失禁 l生物学死亡生物学死亡：骤停后：骤停后46分钟不可逆脑分钟不可逆脑 损害损害 l生存率低，生存率低，5%-60%, 仅仅5-15%无后遗症无后遗症 l中国心脏骤停急救成功率不到美国的中国心脏骤停急救成功率不到美国的1/74 lSCD患者的存活有赖于

8、及时的患者的存活有赖于及时的CPR，和自，和自 动体外除颤器（动体外除颤器（AEDs automated external defibrillators） lAHA建议：每建议：每5年有一次年有一次SCD发作地点安发作地点安 置置 AEDs 非专业医务人员：非专业医务人员： 包括警察、消防队员、机关工作人员、社区人员、高包括警察、消防队员、机关工作人员、社区人员、高 危病人的家庭成员等危病人的家庭成员等 往往是现场第一抢救者往往是现场第一抢救者 可以进行初级心肺复苏操作可以进行初级心肺复苏操作 应当进行适当的心肺复苏培训应当进行适当的心肺复苏培训 医学助理人员：医学助理人员： 经过正规培训的抢

9、救人员经过正规培训的抢救人员 可以进行部分高级心肺复苏操作可以进行部分高级心肺复苏操作 医生：医生： 直接进行高级心肺复苏直接进行高级心肺复苏 指导现场进行抢救指导现场进行抢救 为取得最大的生存率，应做到下述事项：为取得最大的生存率，应做到下述事项： 1.识别早期的预告征象识别早期的预告征象 2.启动急症医疗服务系统启动急症医疗服务系统 3.基础心肺复苏基础心肺复苏 4.除颤除颤 5.气道和通气气道和通气 6.静脉用药静脉用药 成人生存链：四成人生存链：四“早早” 早进入急救系统、早初级心肺复苏、早进入急救系统、早初级心肺复苏、 早除颤、早高级心肺复苏早除颤、早高级心肺复苏 l最新的最新的CP

10、R指南强调高质量的基础生命指南强调高质量的基础生命 支持，救护人员应当支持，救护人员应当“用力按压，快速用力按压，快速 按压，让胸骨完全回弹，尽量缩短按压按压，让胸骨完全回弹，尽量缩短按压 中间时间，并且在适宜的时间迅速除中间时间，并且在适宜的时间迅速除 颤颤”。另外，。另外，CPR不应延迟到第一次除不应延迟到第一次除 颤后，因为在尝试除颤前，给予颤后，因为在尝试除颤前，给予 CPR已已 经证实可以提高生存率。经证实可以提高生存率。 l一、识别心脏骤停：意识丧失，呼吸停 止，面色苍白，大动脉搏动消失。 l二、呼救：在不延缓实施心肺复速的同 时，通知急救医疗系统。 l三、初级心肺复速：一旦确定心

11、脏骤停， 应立即进行开通气道airway，人工呼吸 breathing，人工胸外按压circulation，即 ABC三步曲。 l Airway 开放气道仰头抬颏开放气道仰头抬颏 清除口清除口 腔异物腔异物 Breathing 救生呼吸人工呼吸救生呼吸人工呼吸 气管内气管内 插管口对口人工呼吸插管口对口人工呼吸2次，每次次，每次 吹起大于吹起大于 1秒秒 单人、双人均为单人、双人均为 30：2 Circulation 人工循环胸外按压人工循环胸外按压 胸骨中胸骨中 下下1/3处，处，35cm, 100次次/分拳击电复律分拳击电复律 20-25cm 多不主张多不主张 l“D”除颤，除颤，EMS之

12、前进行之前进行CPR 如有如有 AED，CPR与之联合应用与之联合应用 l保持呼吸道畅通是复速成功的第一步， 仰头抬颏法：术者将一手置于患者前额 用力加压，使头后仰；另一手使抬起下 颏，使下颏尖与耳垂连线与地面垂直， 以畅通气道。应清除患者口中异物和呕 吐物，义齿松动应取下。 l口对口人工呼吸：口对口人工呼吸：捏住患者鼻孔，深吸 一口气，用口唇把患者的口全罩住，然 后缓慢吹气，每次吹气应在2秒以上，确 保有胸廓起伏。 l胸外心脏按压，配合人工呼吸可为心脏 和脑等重要器官提供一定的含氧血流。 l方法：方法：病人置水平位，头低腿高，病人 背部垫硬板，部位：胸骨中下1/3交界处。 用一手的掌跟部放在

13、胸骨下部，另一只 手掌重叠放在这只手背上，手掌跟部与 胸骨长轴一致，手指不要接触胸壁，按 压时肘关节伸直，依靠肩和背部的力量 垂直按下，使胸骨压低35cm，然后突 然松弛，按压和放松时间大体相等，放 松时双手不能离开手壁，按压频率100次/ 分。 l（1）并发症：肋骨骨折、心包积血、心 脏压塞，气胸、血胸、肺挫伤、肝脾破 裂、脂肪栓塞。应遵循正确的操作方法， 尽量避免并发症的发生。 l（2）拳击复律（thumpversion）从20 25cm向胸骨中下1/3交界处拳击12次， 部分患者可瞬即复律。不能用于有脉搏 的患者。 辅助设备，特殊技术，辅助设备，特殊技术，ECG，BP，O2， ABP，C

14、ABP, PABP监测监测 1.纠正低氧血症：气管插管，呼吸机纠正低氧血症：气管插管，呼吸机 2.除颤，复律除颤，复律 双向双向200J， 单向单向360J， 1次无效则应进次无效则应进 行行5个个CPR后再除颤，连续三次无效预后后再除颤，连续三次无效预后 不良，不良， 每延迟除颤每延迟除颤1分钟，复苏成功率下分钟，复苏成功率下 降降7-10%。 起搏起搏 持续心肺复速 直到除颤器可以使用 持续性室颤持续性室颤/室速按需要室速按需要 除颤除颤3次次 （200J、200-300J、360J） 持续心肺复速，气管插管持续心肺复速，气管插管 建立静脉通路建立静脉通路 肾上腺素肾上腺素1mg iv 3

15、-5分钟重复分钟重复 除颤除颤 360J 肾上腺素增加剂量肾上腺素增加剂量 静脉抗心律失常药物静脉抗心律失常药物 碳酸氢钠碳酸氢钠1mmol/kg 利多卡因利多卡因1.5mg/kg IV 3-5分钟重复分钟重复 胺碘酮胺碘酮150mg静脉注射（静脉注射（10分钟）分钟） 1mg/min维持。维持。 溴苄胺溴苄胺5mg/kg静脉推注；静脉推注； 5分钟重复分钟重复10mg/kg。 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺30mg/min静推，静推， 最大总量最大总量17mg/kg。 除颤除颤 360J 药物药物 除颤除颤 药物药物 除颤除颤 3.药物尽早开通静脉通道药物尽早开通静脉通道 肾上腺素（首选）肾上腺素

16、（首选）1mg iv, 3-5分钟重复一次，血管加压分钟重复一次，血管加压 素，素，40u，iv， 严重低血压严重低血压,去甲，多巴胺，多巴酚丁去甲，多巴胺，多巴酚丁 胺胺 利多卡因利多卡因11.5mg/kg-3mg/kg 胺碘酮胺碘酮150mg 缓慢静注缓慢静注 ，大于，大于10分钟，总量分钟，总量500mg 盐酸普鲁卡因胺盐酸普鲁卡因胺 美托洛尔美托洛尔 5mg/次次 总量总量 20mg 硫酸镁硫酸镁 1-2g/50-100ml. 5-20min(TDP), 碳酸氢钠碳酸氢钠 4、缓慢心律失常，心室停博的处理、缓慢心律失常，心室停博的处理 临时心脏起博临时心脏起博 肾上腺素肾上腺素 阿托品

17、阿托品 持续心肺复苏持续心肺复苏 建立静脉通道建立静脉通道 气管插管气管插管 心电图两个或以上导联示心室停顿心电图两个或以上导联示心室停顿 针对病因进行治疗：针对病因进行治疗： 缺氧缺氧 低钾血症低钾血症 严重酸中毒严重酸中毒 高钾血症高钾血症 药物过量药物过量 低温低温 考虑立即体外或经静脉心脏起搏考虑立即体外或经静脉心脏起搏 肾上腺素肾上腺素 阿托品阿托品 碳酸氢钠碳酸氢钠 1mg静推（反复）静推（反复） 1mg静推（反复）静推（反复） 1mg静推（反复）静推（反复） l宽大畸形的QRS波群时限0.12每隔3 20个心搏围绕基线上下扭转主波方向， 发作前常有Q-T延长（复极异常），发作 开

18、始常有RonT现象 l心室扑动 在心电图上表现为匀齐的连续的较大波 动，频率在150250次/分以上，无法辩 认QRS、T l4心室纤颤 心电图上表现为不匀齐的波动，无法辩 认QRS、T，频率250500次/分 l1P-P匀齐，R-R匀齐：P与QRS元固定关系， 各自保持自己的节律。 2心房率心室率（24倍）。 3起搏点位置，根据QRS形态判定，40次/ 分60次/分。 l4. QRS012正常，起搏点在A-V区； QRS呈RBBB图形，起搏点在LBB某一点； QRS呈LBBB图形，起搏点在RBB某一点； l重点脑复苏是心肺复苏成功的关键重点脑复苏是心肺复苏成功的关键 1.维持有效循环维持有效循环 2.维持呼吸维持呼吸 3.防治脑缺氧和脑水肿防治脑缺氧和脑水肿 降温降温 脱水脱水 防治抽搐防治抽搐 氢麦角碱、异丙嗪氢麦角碱、异丙嗪 高压氧治疗高压氧治疗 脑灌注脑灌注 抗凝抗凝 钙结抗剂钙结抗剂 4.防肾功衰竭：防肾功衰竭：维持心脏和循环功能 5. 纠正酸碱失衡和电解质紊乱，防继发感纠正酸碱失衡和电解质紊乱，防继发感 染染 l对心脏骤停者及时评估左室功能非常重 要，因为，左室功能减退者，心脏骤停 复发的可能性较大，死亡率较高。 l急性下壁AMI心脏骤停，预后良好。急