顾客健康跟踪检查表

1、编号： jl0200 质质量量制制度度执执行行情情况况检检查查表表 检查人员： 检查日期： 序序号号检检查查依依据据检检查查对对象象检检查查结结果果存存在在问问题题责责任任人人备备注注 1（检查相关文件） 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 编号： jl0300 文文件件分分发发记记录录 文件名称文件编号份数分发人员签收人 第 页 编号： jl0400 质质量量信信息息处处理理记记录录 编号： 年 月 日 信息来源 报告人 联系电话 分类 宏观质量信息 商品质量不合格信息 质量监督信息 其它（ ） 级别 重大 重要 一般 录 记 容 内 息 信 记录人： 时间： 受理

2、人员 企业负责人 质量管理员 验收员 养护员 营业员 购进人员 处理时限 24小时 48小时 其它（ ） 结 果 处 理 负责人签字： 日 期： 反馈时间接收人 信息 反馈 记录 注：交接处理需注明接手负责人。 编号：jl0500 质量记录清单 序号质量记录名称文件编号使用人员保存期存放地点备注 第 页 编号： jl0600 质质量量文文件件销销毁毁记记录录表表 编号：日 期： 质量管理员销毁审批 序号需销毁文件名称文件编号已保存期限 销毁人 ：监督人：企业负责人： 编号： jl0700 文文件件更更改改申申请请 文件名称编号版本 更改位置及原因： 更改后内容： 受此影响引起的其他更改文件名称

3、： 日期： 质量管理员意见： 日期： 企业负责人意见： 日期： 编号： jl0800 文文件件销销毁毁申申请请 文件名称：编号版本份数 销毁原因： 申请人： 日期： 质量管理员意见： 签名： 日期： 文件保管岗位意见： 签名： 日期： 企业负责人意见： 签名： 日期： 编号： jl0900 药药品品供供货货企企业业（供供方方）一一览览表表 供货企业名称详细地址邮编电话传真许可证号营业执照编号gmp/gsp证书号供货品种供方档案编号 第 页 编号： jl1000 企企业业员员工工一一览览表表 序 号 姓名 性 别 出生 年月 籍贯学历毕业学校专业执业药师/技术职称 入职 时间 岗位 上岗证情 况

4、 健康 状况 调入情况 调出情况 ； 第 页 编号： jl1100 企企业业员员工工履履历历表表 姓名性别出生年月 相 片 籍贯岗位入职时间 毕业学校专业学历 职称特长爱好 个 人 简 历 奖 罚 情 况 附：身份证、毕业证、职称证复印件 编号： jl1200 企业员工个人培训档案 姓 名性 别出生年月籍 贯职称 文化程度毕业时间专 业 入 职 时 间 职 位 培 训 记 录 序号培 训 题 目培训时间培训地点方 式课 时培训师 考 核 结 果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 第 页 编号： jl1300 年年度度gsp培培训训计计划划表表 培训时间培训内容授课者被培训者备注 第 页

5、 编号： jl1400 企业培训记录表 培培训训题题目目 培培训训目目的的 培培 训训 内内 容容 培训时间学时培训方式培训地点培训师签名 培培训训签签到到 培培训训考考核核 方方式式/结结果果 实实效效性性 评评 价价评价确认人评价日期 第 页 编号： jl1500 健健康康检检查查汇汇总总表表 档案编号姓名性别年龄现岗位检查年度 健康状况 调离时间备注 第 页 编号： jl1600 首首营营企企业业审审批批表表 供货单位全称法定代表人企业类型 企业地址邮政编码 经营或生产许可证号发证机关 经营或生产范围 发证日期有效期至年 月 日 营业执照登记机关营业期限至年 月 日 注册号注册资金 税务

6、登记号 供货单位销售人员身份证号联系电话 供货单位质量信誉供货单位供货能力审核 供货单位质量保证体系情况 购进人员意见： 签字： 日期： 年 月 日 质量管理人员意见： 签字： 日期： 年 月 日 企业负责人意见： 签字： 日期： 年 月 日 填表时间： 年 月 日填表人： 编号： jl1700 首首营营品品种种审审批批表表 填报人：填表时间： 年 月 日 药品编号通用名称商品名剂型单位 规格包装规格生产厂家 是否gmp品种销售人员的法人委托书委托范围 销售人员姓名、电话 药品的适应症或功能主治 批准文号质量标准 进口药品注册证进口药品检验报告书 有效期储存条件 物价依据批发价格零售价格 申请

7、原因 购进人员意见： 签字： 日期： 年 月 日 质量管理人员意见： 签字： 日期： 年 月 日 企业负责人意见 签字： 日期： 年 月 日 填表人： 编号： jl1800 药药品品购购进进记记录录 购货日期药品通用名称（商品名）剂型单位批准文号 生产厂家 供货单位 购进数量 有效期至批号购进人员备注 第 页 编号： jl1900 药药品品质质量量验验收收记记录录 序号日期品名剂型生产厂家供货单位 规格数量批准文号批号有效期至单位 外观质量 包装质量 验收结论 验收人备注 注：1、生产厂家不宜只填地名。 2、有效期应写有效终止日期，有效期至x年x月x日。 3、验收无质量问题的药品，在质量情况栏

8、填“合格”二字即可。 4、进口药品应另设验收记录，增加进口药品注册证和进口药品检验报告书编号等栏目。 5、“批准文号”有打“”。 编号：jl2000 中中药药材材/中中药药饮饮片片验验收收记记录录 日期品名规格数量产地/生产单位供货单位生产批号或日期批准文号 质量状况 验收结论验收员备注 第 页 编号： jl2100 药药品品质质量量复复查查通通知知单单 药品通用名称（商品名）剂型规格 生产厂家产品批号 有效期数量存放地点 复查原因： 验收员（养护员）： 年 月 日 质量复查结论： 质量管理人员： 年 月 日 编号： jl2200 不不合合格格药药品品报报损损审审批批表表 申报人：申报时间：

9、年 月 日 药品通用名称（商品名）剂型规格单位生产厂家产品批号数量金额 不合格原因：（附通知单或报告单） 申请报损人： 年 月 日 质量管理人员审核意见： 签名： 年 月 日 企业负责人审批意见： 负责人： 年 月 日 编号： jl2300 不不合合格格药药品品登登记记表表 日期 药品通用名称（商品名） 规格单位 数量 供货单位 产品批号 生产厂家 有效期至 不合格原因 处理意见 处理时间及结果 经办人 保管员：质管员： 第 页 编号： jl2400 报报废废药药品品销销毁毁表表 编号药品通用名称（商品名）剂型规格单位数量批准文号产品批号生产厂家金额报废原因 合计待销毁药品共 个品种， 个批号

10、， 件， 值 元。 销毁日期 销毁方式 销毁地点 参加销毁的人员（签字） 企业负责人 质量管理人员 购进人员 药监部门监销人 编号： jl2500 近近效效期期药药品品催催售售表表 序号药品通用名称商品名称剂型规格单价数量批号生产厂家供货企业有效期至备注 养护员：第 页 编号： jl2600 温温湿湿度度记记录录表表 年 月份 店店 名名： 适适宜宜温温度度范范围围： 0 30 ； 适适宜宜相相对对湿湿度度范范围围： 45 75 % 日期 上 午下 午 9：00记录 如超标采取措施后 记记录录人人 16：00记录 如超标采取措施后 记记录录人人 温度 相对 湿度 采取何种养护措施 温度 相对

11、湿度 温度 相对 湿度 采取何种养护措施 温度 相对 湿度 采取的措施 措施时间采取的措施 措施时间 月月平平均均温温度度 月月最最高高温温度度 月月最最低低温温度度月月平平均均相相对对湿湿度度 月月最最高高相相对对湿湿度度 月月最最低低相相对对湿湿度度 编号： jl2700 企企业业设设施施设设备备一一览览表表 序号设施设备名称规格型号生产厂家购置价格购置日期启动日期 配制地点用途使用年限 使用与维护负责人备注 第 页 编号： jl2800 设设施施设设备备使使用用维维修修记记录录 设备名称型号 日期运行起止时间运行情况维修原因维修后情况操作人备注 第 页 编号： jl2900 处处方方调调

12、配配销销售售记记录录 序号日期购药人药品品名生产厂家规格批号数量金额审方药师调配人员处方开据单位 处方医师姓名 记录人：第 页 编号： jl3000 处处方方登登记记记记录录 医院名称 科别号：门诊号：住院号： 姓名：性别：年龄： 处方： 总计金额： 医师：审方： 配药：核对：发药： 编号： jl3100 药药品品拆拆零零销销售售记记录录 药品名称： 规格/单位： 生产厂家： 用法用量、注意事项等（附贴药品使用说明书） 日期批号有效期至 拆零后 总 量 拆零销售过程记录 余存数量 顾客姓名 销售数量销售人(药师) 第页 备注：处方药拆零药品必须经药师复核后方可销售。 编号： jl3200 中中

13、药药饮饮片片销销售售记记录录 顾客签名性 别 日期年 龄 联系方法 处处 方方 内内 容容 价 格：剂 数： 用 法: 调 配 人审方复核药师 处方来源处方医生 编号： jl3300 中中药药饮饮片片装装斗斗复复核核记记录录 序号日 期品种规格生产日期生产厂商质 量 情 况操作人 装 斗 数 量 装 斗 复核人 备 注 第 页 编号： jl3400 药药品品拒拒收收报报告告单单 药品通用名称商品名剂型规格 生产厂商有效期至产品批号 供货企业批准文号 供货数量到货日期进货凭证 检查验收情况与存在问题（包括内在、外观质量及包装等） 验收 员意见 签名： 日期： 购进人员 意见 签名： 日期： 质量

14、管理 员意见 签名： 日期： 填单日期：年月日 编号： jl3500 销销出出药药品品退退回回记记录录 药品通用名称剂型规格单位生产企业 批准文号 有效期至 产品批号 退货日期 退回数量 质量状况质管员备注 第 页 编号： jl3600 中中药药材材/ 中中药药饮饮片片在在库库养养护护记记录录表表 品名类别生产单位（饮片）供货单位进货日期生产日期库存数量养护目的养护日期养护方法养护人员 养护员：质管员：第 页 编号： jl3700 药药品品养养护护检检查查记记录录 检查药品通商品名剂型规格单有效期产品批号数量生产厂商质量养护处理备注 日期用名称位至状态措施结果 养护员：质管员：第 页 编号： jl3800 陈列药品质量检查记录 年 月 检查内容检查情况 1、陈列摆放情况 2、卫生清洁情况 3、存放条件 4、药品质量情况 第 页 编号： jl3900 药药品品不不良良反反应应报报告告表表 患者姓名性别年龄 情况过敏史用药原因住址 药物药名（公司编码）生产单位规格含量批号 记录 使用药开始时间年 月 日 时 分 用反应开始时间年 月 日 时 分 和用法与用量 反不良反应的表现 应 情 况 并品名生产企业批号剂型生产日期/有效期 用 药 品 怀疑 引起 不良 反应 的原 因 处理 措施 最后 结果 填表人：填表时间： 注：1、在发生不良反应时，应详细填