1例外伤性前颅底硬脑膜动静脉瘘致反复鼻腔大出血的急救护理

1、1 例外伤性前颅底硬脑膜动静脉瘘致反复鼻腔大出血的急救 护理【摘要】目的：总结 1 例外伤性前颅底硬脑膜动静脉 瘘致反复鼻腔大出血患者的急救和护理经验。方法：回顾我 院急诊科收治的 1 例外伤性前颅底硬脑膜动静脉瘘致反复鼻 腔大出血患者病例资料。 结果：该患者抢救成功， 康复出院。 结论：认为保持呼吸道通畅、积极抗休克、有效止血、及早 行数字减影血管造影( Digital subtranttion angiography DSA ) 及血管内栓塞术是提高救治成功率的关键。【关键词】外伤；硬脑膜动静脉瘘；急救；鼻出血；护 理硬脑膜动静脉痿(dural arteriovenousfistula ,

2、 DAVF)是 发生在硬脑膜及其附属物上的动静脉直接短路。 前颅底 DAVF 属于DAVF其中的一种独特罕见类型，发生率低，约占颅内 动静脉痿的 5.8%，但有较高的出血倾向，其出血概率为 62-91%。由于病灶位于前额叶，属于非功能区，且具有良好 的代偿空间，早期症状不易被发现，直到出血时才被诊断， 因此极容易被忽略。该疾病极为凶险，患者常因难以控制的 鼻出血而死亡(死亡率 50%)，但国内罕有报道及时有效的 救治和护理，可以提高抢救成功率并将损害风险降至最低。2014年 5月，浙江大学医学院附属第二医院急诊科收治 1例 外伤性前颅底硬脑膜动静脉瘘致反复鼻腔大出血患者，现将 急救护理报告如下

3、。1 病例介绍患者，女， 54 岁，因“外伤致头痛及鼻出血 5 天，再发 鼻出血 1 天”于 2014 年 5 月 15 日急诊收治入院。 2014 年 5 月 10 日患者从果树上摔下致头痛伴少量鼻出血在当地医院 救治，头颅CT检查未见明显颅内及颅骨骨折，予对症处理。2014 年 5 月 15 日突发鼻腔大出血，予紧急右侧鼻腔填塞后 转入浙江大学医学院附属第二医院。入院检查：患者嗜睡， 瞳孔等大等圆，直径 3mm，光反灵敏，GCS评分14分，血 压134/77mmHg，呼吸20次/分，脉搏96次/分，体温38.5 C, 脉搏氧饱和度 98%，疼痛评分 2 分；右侧鼻腔填塞，未见明 显渗血渗液

4、， 颈项抵抗阴性， 四肢肌力正常。 患者主诉头痛、 恶心，无呕吐。实验室检查：白细胞13.7*10A9/L，血红蛋白112g/L,中性粒细胞百分比 96.1%,尿素氮4.95umol/L ,肌 酐 41mmol/L ，部分活化凝血酶原时间 29.3 秒， D 二聚体 1900mmol/L。头颅CT报告示：未见明显异常。心电图、B超未见明显异常。 给予鼻导管 2L/min 吸氧、心电氧饱和度监 护、止血、罗氏芬抗感染治疗。入院第 2 天上午再发口鼻腔 大出血，量约 500-800ml ，色鲜红。当时心率增快， 120-130次/分，血压下降，最低至 80/46mmHg ，神志淡漠，面色苍 白，四

5、肢湿冷，予平卧位头偏向一侧保持呼吸道通畅，清除 口鼻内血块，开通两路以上静脉通路快速补血补液，五官科 医生床边行左侧鼻腔填塞术，留置导尿、备血备皮，待出血 较前减少血压稳定在 110/60mmHg后于全麻下行急诊 DSA检 查，术中提示前颅底硬脑膜动静脉瘘， 予 Onyx 胶栓塞瘘口， 确认栓塞效果后待麻醉清醒、生命体征稳定入住脑外科病房， 14 天后康复出院。2 急救与护理2.1 保持呼吸道通畅外伤性DAVF引起的鼻出血多为动脉性出血，这类出血出血量大，极易造成窒息，同时鼻腔大出血时易在口咽部形 成血凝块引起窒息，因此保持呼吸道的通畅尤为重要。发生 口鼻腔大出血时，立即安置患者平卧位，头偏向

6、一侧，护士 协助患者清除口鼻腔内血及血凝块同时鼓励其将口腔内血 液吐出，防止误暖观察患者有无胸闷、憋气、发绀等窒息先 兆，床边备人工气道辅助用物，以便在出血凶猛时行气管插 管或气管切开；在双侧鼻腔均予填塞、出血减少后予低半卧 位，经口鼻导管吸氧；经过积极的处理，患者无误吸、窒息 等并发症，氧饱和度始终维持在95%以上。2.2 抗休克及有效止血 口鼻腔大出血导致的失血性休克是严重颅脑损伤患者 死亡的另一重要原因。积极的抗休克可以纠正机体重要脏器 的低灌注状态，立即予开通两路以上大静脉通路，遵循先晶 体后胶体的原则，快速滴入平衡液、代斯、红细胞悬液，补 充血容量，王伟等认为，急诊抢救时，血压一般维

7、持在 90-110/60-70mmHg ，在保证有效循环灌注的同时不会因血压 过高而加重出血，患者 30 分钟后血压上升，调整输血输液 速度，控制血压在 100-110/60-70mmHg 。抗休克治疗的同时 尽快控制出血，颅底骨折原则上不能填塞止血，但颅脑外伤 引起的DAVF本身并不引起脑脊液漏，并且对于出血难以控 制而直接威胁生命者，行口鼻腔填塞压迫止血是极为重要的， 其主要机理是堵塞血液流出通道，使凝固的血液形成血性栓 子向上扩大，最后到达出血血管部位，使出血停止，准备膨 胀海绵及凡士林纱布，协助五官科医生行床边左侧鼻腔填塞 术，出血速度较前减慢并在填塞后 20 分钟后出血完全停止。2.

8、3 病情观察持续心电、 氧饱和度监护， 严密观察患者的神志、 脉搏、 呼吸、氧饱和度、血压及尿量，发生口鼻腔大出血后患者血 压持续降低至 80/46mmHg ，出现神志淡漠， 四肢冰凉， 经过 抗休克、鼻腔填塞后出血减慢并最终停止。出血早期实时监 测血压， 出血减缓或停止 1小时内每 15 分钟测 1次， 2小时 内每 30 分钟测一次，待血压平稳后每小时测一次，平稳控 制血压在 100-110/60-70mmHg ，氧饱和度 95%，每小时尿 量 30ml。2.4 DSA 术前准备创伤性DAVF很少见，自愈更罕见。目前DAVF的治疗原 则是彻底、永久闭合动静脉痿口，而DSA具有诊断优势，并能

9、为下一步治疗方法的选择提供良好的术前参考。血管内栓 塞已成为近年来 DAV F的主要治疗手段，具有治愈率高、并 发症少、复发率低的优点。本例患者在血压稳定后行DSA介入治疗，治疗前行留置导尿、会阴部及双侧腹股沟备皮、备 血及完善相关检查， 准备氧气钢瓶、 心电监护仪、 呼吸皮囊、 氧饱和度仪等转运途中用品，医生护士协同安全转运患者至 介入室。2.5 口鼻腔护理鼻腔填塞会造成咽部异物感、眼部不适、鼻额部胀痛， 应向患者说明填塞的必要性，告知患者切勿扣挖鼻孔，观察 填塞物有无松动；更换衣物时注意保暖，避免受凉及冷空气 的刺激引起咳嗽、打喷嚏导致再次出血；鼻腔填塞后患者只 能单侧或者张口呼吸，容易导

10、致口腔干燥，在口唇上放湿纱 布或者棉棒润湿减轻患者的不适感；患者口鼻出血，口腔污 秽、发黏，口腔内血腥味浓，出血停止后清水或生理盐水漱 口， 1天 3-4次，保持口腔清洁、舒适、无血腥味；湿毛巾 擦拭干净颜面部、口唇、鼻外侧污血，注意动作轻柔，避免 用力过大引起出血。2.6 心理护理患者及家属对反复鼻腔大出血表现出极度的焦虑、恐慌， 护士在止血和抗休克治疗的同时，认真倾听患者的感受，表 现出对患者极大的同情，鼓励、关心、安慰患者，分散患者 的注意力，告知患者和家属过度激动及紧张可能带来不良后 果，加重出血；及时更换污染的衣服、被褥，避免对患者产 生不良刺激。同时患者双侧鼻腔填塞后只能张口呼吸，护士 告知患者鼻腔填塞需要承受一定的不适，消