消毒隔离工作高质量分析报告

1、20 1 2年第一季度消毒隔离工作质量分析一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况1、内镜中心:胃镜仪器台面清洁消毒不到位，仪器设备无消毒登记， 肠镜室、支气管镜室快速手消不能常规化，有间断现象，清洗消毒内镜时未 戴帽子与防护面罩2、新生儿室:暖箱水槽口与暖箱内台面微生物监测细菌总数超标。3、发放间传递窗损坏一个需及时更换玻璃，有3个窗未关闭，实习 同学未换鞋进入打包间，回收间布类不能按要求放入篮筐堆在地面上；各 室物品摆放不整齐4、手术室:布局流程不合要求，医护人员入口管理不严，有不换鞋入 室现象，手术室外走廊物品摆放乱，拖把未悬挂;脚踏凳为木制器不便消毒, 无菌室得门未关;腔镜器械未用超声洗涤

2、。二、第一季度医院环境卫生学及消毒灭菌监测情况2012年第一季度我科对院内主要科室、主要区域与部分科室消毒 灭菌效果进行微生物学监测。共采取样本为692例、合格685例，合格 率99%o其中空气采样79例合格73例，合格率为92、4%、物表采样1 80例合格178例，合格率98、9%医务人员手采样64例，合格64例 采样率100%o无菌物品采样298例合格298例。合格率1 O0%。残余消 毒液采样为48例合格率W0%灭郡内镜采样41例合格41例合格35 6例 合格率WO%。已对不合格得科室发出通知，经过整改后复查不合格、 采样不合格得科室有:空气：6例、物表2例。不合格得科室有手术室、 IC

3、U、新生儿室、血透室、血库。经整改追踪现已合格。三、护理部检查消毒隔离情况反馈个别科室对抗菌物品交接查对不严、对有效期不明确导致存在过期 物品。一次性无菌物品打开未写日期、时间，夜查房时存在较多。如棉签、 输液贴。一次性无菌物品未按规范放置，无菌物品与非无菌物品混放。听诊器、血压计消毒方法不统一。部分科室对消毒知识掌握不全，吸氧流量表消毒方法不正确。一次 性湿化瓶未写开始时间日期。个别科室一次性输液器针头等用后不能规范放置、垃圾存放箱不卫 生并且不及时盖盖、锐器盒已满未及时更换，针头未放入利器盒内。四、医教部消毒隔离情况反馈多重耐药菌感染病人诊疗后不能做到及时洗手听诊器搭在双肩上污染听孔医生换

4、药有不带口罩、帽子现象。五、科室意见反馈1、手术室：15台空气消机需更换2、呼吸科：缺少5间病房未使用空气消毒机。3、人工肾室：“B”液得配置人员无资职，配置设备不能满足要 求。4、口腔科:小型压力蒸气消毒锅超过使用年限，建议统一回消毒供 应中心消毒。六、原因分析：以上科室存在问题均已反馈到科室，要求限期整改，手术室、ICU、新 生儿室、血透室、血库，空气监测不合格，经整改追踪现已合格。主要原因 就就是旧病房大楼，布局流程改造后仍不能完全符合要求,天气冷开窗通 风不够，空气不通。布局流程改造后仍不能完全符合要求，天气冷开窗通风 不够，空气不通。手卫生依从性低，多重耐药菌消毒观念不强，岀现以上问

5、 题主要就就是医护人员消毒隔离观念不强，没有对病人得生命放在第一得 观念，护士长在科室中没有严格要求医护人员，导致工作松散，管理科管理 力度不强奖惩未进行认真兑现。七、整改措施：1、对检查不合格科室已发送整改通知单，经追踪整改已达标。2、新建内科大楼，解决重点科室布局流程不合理现状。3、人工肾室：“B液得配置人员无资职，要求立即更换人员。4、手术室、呼吸科、口腔科需要增加设备申请报告交计划科。医院 统一采供。5、加强手卫生知识培训，提高手卫生意识与正确率。6、7、增强对医务人员无菌观念与消毒知识得再培训、提高消毒意识。 加强院科两级监督检查力度、奖惩兑现。8、加强医护人员考核力度与奖金绩效挂钩

6、。医院感染管理科20 1 2年4月6日2012年第二季度消毒隔离工作质量分析一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况1、手术室:仪器台面清洁消毒不到位，仪器设备无消毒登记,洗手间 空调不洁，洗手池不清洁,干手毛巾回收不及时。儲槽内得无菌物品未用小 包装。空气消毒机有超期使用需更换15台。连台手术有消毒时间不够现 象。快速压力蒸汽灭菌登记项目要齐全。外来器械使用登记项目不全。2、肠镜室、支气管镜室:快速手消毒不能常规化，有间断现象诊疗与 办公在同一房间，布局流程欠合理，清洗消毒内镜时未戴帽子与防护面罩。3、新生儿：婴儿洗浴间空调不能满足室内温度要求,布局流程不合 理；NICU室温度不能达到要求（冬季

7、），暖箱水槽口与暖箱内台面微生物 监测细菌总数超标。洗手池配备不够、监护病房内无洗手设施；奶瓶清洗 不够洁净、有水渍;利器盒盖打关闭不严、针头外溢；病区空气较差，有异 味，通风少。4、供应室:打包间、器械间得空气中有微球菌生长，手术器械查出2 件有水渍、关节部有锈色。建议供应室申请接通OA系统,配电脑一台。二、通报第二季度医院环境卫生学及消毒灭菌监测情况物表不合格：（2例）, 经整改追踪现已合格。我院感染科对重点科室、重点区域与部位进行消毒灭菌效果进行微生 学监测。共采样694例，合格68 5例.合格率99%。其中空气采样79例, 合格73例.合格率为93%o物表采样1 80例，合格1 78例

8、,合格率98、 9%o医务人员手采样64例,合格为64例,合格率为100%。无菌物品采样 为298例，合格298例，合格率100%o残余消毒液采样为48例,合格 48例合格率WO%。灭菌内空气采样41例,合格4 1例合格率100%o 消毒内镜6台，合格6台,合格率100%。无菌液体采样36例,合格36例, 合格率1 O0%。不合格科室有空气不合格：（6例）、 不合格科室有手术室、ICU、新生儿室、血透室，三、护理部消毒隔离检查情况反馈1、紫外线与空气消毒机登记不规范。输液贴。2、一次性无菌物品打开未写日期时间如棉签、3、一次性无菌物品未规范放置，无菌物品与非无菌物品混放。4、个别科室听诊器、血

9、压计消毒方法不正确，止血带消毒后未及时 晾干备用，存放袋不清洁。5、个别科室垃圾不能规范放置医疗垃圾,存放箱不卫生不及时盖盖, 锐器盒不清洁。四、医教部消毒隔离存在问题。1、医生无菌观念差换药时不戴口罩帽子。2、手依从性差诊疗过程中存在不及时洗手或手消毒。3、手术过程中说与手术无关得话。五、科室意见反馈1、需增加空气消毒机：急诊室4台、输液室3台。2、妇产科产房、介入科、人流室、门诊小手术室增添外科洗手设施。3、ICU需增添医疗垃圾桶。六、原因分析以上科室存在问题均已反馈到科室，要求限期整改，出现以上问题得 出现,反映了科室医护人员医院感染预防意识与无菌观念不强，医生在换 药时有不戴口罩、帽子

10、得现象，虽然有一定程度得改善，但仍有部分高年资 医生与实习同学仍不执行现象;加强全院无菌观念,特别就就是重点科室 如手术室得无菌观念尤其重要。手术室、ICU、新生儿室、血透室、本季 度监测空气仍然不合格,主要原因就就是旧病房大楼，布局流程改造后仍 不能完全符合要求，天气冷开窗通风不够，空气不通。科室缺少消毒设施、 设备，不能满足消毒需要，医院需要统一配备。重点科室应加强消毒隔离质 量管理，切实落实医院消毒隔离管理制度，降低医院感染得发生率。七、整改措施1、加强对医务人员无菌观念与消毒知识得培训、利用院感知识培训 班进一步增强消毒隔离观念；2、加强督查，医教部、护理部、院感管理科加强检查力度与协

11、作工 作,提升医务人员得无菌观念；3、手术室、ICU、新生儿室、血透室、供应室重点科室申请要求搬 入新病房大楼，以改变布局流程不合理现状。4、奖惩兑现，促进医护人员进一步规范工作流程。院感染管理科20 1 2年7月1 8日2012年第三季度消毒隔离工作质量分析一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况1、微生物实验室:实习同学操作时未戴口罩、帽子;生物安全柜使用 方法不正确，表面不清洁，手卫生依从性差;洗手液、手消毒液使用不能 做到常规化，医疗废物交接登记本记录不规范:没签全名，重量无单位，每 月未集中装订。2、内镜中心：使用中得酸性氧化电位水不能达到3、0以下，未及 时维修，膀胱镜室面积不够，流程

12、不合理；3、新生儿室:医疗废物与生活垃 圾仍有混放现象，实习护士分辨不清，奶瓶清洗不洁净有水渍，个别奶头橡 胶老化，孔眼较大4、消毒供应中心:压力蒸汽灭菌器电脑版不显示要求立即维修;洗手 池不清洁、拖把标识不清,淮北市卫生局8月14日查1 #压力蒸汽灭菌器 监测不合格（电话8、28通知我院）5、手术室个别手术间手术时不能及时关门,感应不灵敏;个别手术器 械包包布旧，需及时更换，淮北市卫生局通知8月14日查手术室空气细菌 总数超标，洗手池水龙头配备不够。6、ICU空气消毒不合格,感染管理科已给予整改通知（即反馈单）二、20 12年第三季度医院环境卫生学及消毒灭菌效果分析为了更好地贯彻落实2012

13、年版得消毒技术规范，提高医疗质量, 保障医疗安全,2012年3季度医院感染管理科对院内重点科室、重点区域 与部分普通科室消毒灭菌，空气质量、手卫生、物体表面、消毒液进行微 生物学监测，共采样本548例合格547例 合格率99、8%。其中空气采 样7 3例，合格72例,合格率为98、6%;物体表面采样108例,合格108例, 合格率100%;医务人员手卫生采样66例，合格66例,合格率10 0%,无 菌物品采样218例，合格218例,合格率100%：残余消毒液采样54例, 合格5 4例合格率为W0%;灭菌内镜采样15例，合格1 5例 合格率100%; 消毒内镜15台.合格1 5例,合格率1 00

14、% ；无菌用水3例，合格3例,合 格率WO%；血透室得透析液及透析用水10例，合格1 0例,合格率1 00%o 1例空气不合格：ICU。三、护理部消毒隔离检查情况利器盒使用不规范、过满、有针头没切小皮条现象；棉签、封口贴、治疗巾开包后无时间、日期或过期现象；拖把无标识、悬挂不规范；生活垃圾与医疗废物混放。四、医教部消毒隔离检查情况医生手卫生执行依从性差,查房时不能做到诊疗前后洗手与快速手消 液。取无菌物品时不能完全按要求，有跨越无菌区现象；使用后得手套不能及时放入医疗废物桶内。五、原因分析本季度消毒隔离检查，各科室消毒隔离现象较以前有明显得改观，做 无菌操作前洗手、戴口罩、帽子较规范;手术台上未发现谈论与手术无关 得话题;紫外线登记、空气消毒机登记及时，但就就是有些科室仍存在不规 范现象，如利器盒过满、手卫生依从性不高、拖把悬挂不能做到独立、无 菌操作不能规范等现象，ICU由于建筑设计存在问题，不易通风采光，给空 气流通带来不便，本季度空气监测，ICU空气监测不合格，感染管理科已 给予整改通知（即反馈单），通过追踪整改已达标。六、整改措施1、以上科室存在问题均已反馈到科室，要求限期整改，2、ICU持续超标，调整空气消毒机得使用频率与消毒时间，清洗空气 消毒机得滤网，加大新风送气量，经过我们认真得监测与严格督查，复查空 气培养合格。建议医院将手术室搬入新大