病历首页填写要求

1、病历首贞填写要求我院病案首页共有四页,包括患者基本情况、诊断治疗悄况、手术悄况、其它悄况、医疗 质量监测与住院费用悄况6个组成部分，近10 0个信息点。一、页眉栏1、医疗付费方式(按实际情况选择)2、城镇居民基本医疗保险4、贫困救助6、全公费8、其她社会保险1、城镇职工基本医疗保险3、新型农村合作医疗5、商业医疗保险7、全自费9、其她次住院2、第根据患者基本信息，如实填写患者住院次数二、患者一般情况1、姓名(1) 按患者有效证件(身份证、户口本、医保卡、驾驶证等)如实填写；(2) 若为患者口述姓名,注意同音字、相近字。说明:姓名得错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便,

2、最严重 得就是患者在以后得复印病案时对病案得真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。2、性别3、出生日期:要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。4、国籍:中国5、新生儿情况填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院得患儿应当填写“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得得重量，要求精确到1 0克;新生儿入院体 重指患儿入院时称得得重量，要求精确到I 0克。注：注意重量单位克，3 800克J3.8克X6、出生地指患者出生时所在地点；7、籍贯指患者祖居地或原籍；8、现住地址指患者来院前近期得常住地址；9、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；

3、10、匸作单位指患者在就诊前得工作单位及地址；11、联系人“关系”指联系人与患者之间得关系，参照家庭关系代码国家标准(GB/T4 7 61)填写订、配偶, 2、子,3、女，4、孙子、孙女或外孙子、外孙女，5、父母,6、祖父母或外祖父母，7、兄、 弟、姐、妹,8、其她。根据联系人与患者实际关系情况填写，如:孙子。对于非家庭关系人员, 统一使用“其她”，并可附加说明，如:同事。12、电话：患者本人与联系人得电话都应该如实填写。13、身份证(1) 按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期得核对；(2) 若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定得填 “不祥”；注:除无身份证

4、号或因其她特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写1 8位身份证 号，不能空项！14 .职业按照国家标准个人基本信息分类与代码(GB/T2261、0)要求填写，共1 3种职业:4、企业管理员5、工人6、1、国家公务员2、专业技术人员 3、职员农民1 0、个体经营者11.无业人7、学生 8、现役军人9、自曲职业者13、12、退(离)休人员13、 其她15、婚姻未婚;2、已婚：3、丧偶;4、离婚;9、其(1 )指患者在住院时得婚姻状态。可分为：1、她。应根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。(2) 儿童一律填1未婚，不能填写9其她。16、入院途径指患者收治入院治疗得来源(1)本院急诊、门

5、诊诊疗后入院；(2 )其她医疗机构诊治后转诊入院：(3) 其她途径入院注:当为从它院转入时要填3其她医疗机构转入，不能填9其她。17、转科科别(1) 有转科，用“一”表示转接，写清楚转科科别；(2 )没有转科得情况下转科科别填无。1 8、实际住院(1)实际住院天数:入院日与出院日只计算一天，例如:20 1 1年6月12日入院,20 11年6月15日出院，计住院天数为3天；(2) 入院时间不能大于出院时间。三、诊断治疗情况出院诊断入院病悄出院悄况主要诊断：对健康危害最大 花费医疗资源最 多住院时间最长1、有2、临床未确定3、悄况不明4、无1、治愈2、好转3、未愈4、死亡5、其她其她诊断此次来院进

6、行治 疗，产生费用(本 次未做治疗得可 以不填)1、有2、临床未确定3、悄况不明4、无1. 治愈2. 好转3. 未愈4. 死亡5. 其她疾病编码按国际疾病分类 (ICD)全世界通 用得就是第1 0 次修订本疾病 与有关健康问题 得国际统II-分 类统称I CD-10,我院U前没有进 行编码对应，暂不 填写1、入院病情(1) 有：对应本次出院诊断在入院时就已明确；(2) 临床未确定:对应本次出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断; 3 )悄况不明:对应本次出院诊断在入院时情况不明；(4 )无:在住院期间新发生得，入院时明确无对应本次出院诊断得诊断条目。2、诊断符合情况需要填写诊断符

7、合得项U：5、1、门诊与出院2、入院与出院3、术前与术后 4、临床与病理放射与病理0、未做 1、符合2、不符合 3、不肯定 4、未做3、“出院情况”就是4、死亡得(1 )主要诊断填写导致死亡最根本得原因；例:患者慢支-肺气肿一肺心病一心力衰竭一死亡导致死亡最根本得原因应为:慢性支气管炎(2)出院悄况一律填写“ 4 ”死亡；(3) 离院方式填写“5”死亡；四、手术情况手术及操作编码手术及 操作日 期手术及 操作名 称手术及操作医师术者1助|助切口愈合等级手术级别麻醉方 式麻醉医 师I C D- 9 - C介于入按照手要就是必填按实际按实际准确得必填必填M-3编码院日期术分类产生费情况填悄况填分类

8、手与出院 日期之 间级别正 确填写用得手 术操作 都应编 入首页写写术切口1、准确得分类手术切口不同切口得感染率有显著不同:据统计清洁切口感染发生率为1 %，清洁-污染切口为7%,污 染切口为20%,污秽一感染切口为40%。因此，切口分类就是决定就是否需进行抗生素预防得 重要依据。切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口I类切口1/甲无菌切口 /切口愈合良好1/乙无菌切口 /切口愈合欠佳1 /丙无菌切口 /切口化脓1/其她无菌切口/出院时切口愈合悄况不确定H类切口/屮沾染切口/切口愈合良好11/乙沾染切口 /切口愈合欠佳1炳沾染切口/切口化脓/其她沾染切口/出院

9、时切口愈合悄况不确定II类切口1【/屮感染切口 /切口愈合良好1【/乙感染切口 /切口欠佳HI /丙感染切口 /切口化脓1【/其她感染切口 /出院时切口愈合悄况不确定2、只要就是产生费用得手术操作都应编入首页。3、主要手术及操作得选择主要手术与操作得选择一般要与主要诊断相对应，即选择得主要手术或操作就是针对主 要诊断得病症而施行得。一般就是风险最大、难度最高、花费最多得手术与操作。4、手术编码得书写顺序例如：患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院，先行手术为子宫颈锥形切除术，病理报告 为子宫颈鳞状细胞癌，再进行根治性子宫切除术。1、经腹根治性子宫切除术68、6,2、子宫颈锥形切除术67、2。1、损伤

10、、中毒（S T码）在国际疾病分类中，作为损伤、中毒与其她有害效应得原因对环境时间与情况进行分 类、适用于流行病学对影响人类健康得社会环境与性质等因素进行分析。重点强调：受伤者 得境况、发生场所、进行得活动等。它直接反映了患者损伤或者中毒得根本原因。根本原因包括一、意外二、故意自害三、加害四、意:图不确定事件五、依法处置与作战行动六、医疗与手术并发症七、外因得后遗症导致得疾病与死亡要求首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、中毒得原因、地点。（外科工伤与意外伤害患者要 注意填写）2、病理诊断（1）主要诊断就是恶性肿瘤得（C/ D码），病理诊断必填;编码一定为（M/）码;病理号必填；（2 ）做了病理检査

11、得非恶性肿瘤患者，病理号必填；注:病理号正确填写格式20 1 4-1 8 181201 4 1 8 I 8 1病理号错误填写格式18 18 13、药物过敏按实际悄况填写“有”或“无”；若就是有药物过敏则要写清楚过敏得药物4、死亡者尸检死亡患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚就是否同意尸检，同意并进行尸检此项填 r” ；不同意则填“2”。5、血型、Rh 遵照对应原则，如实填写。6、签名 医师签名要能体现三级医师负责制。首贝上各级医师要及时签字。7、离院方式（1 ）医嘱离院（代码为1）：指本次治疗结束后,按照医嘱要求出院。（2）医嘱转院（代码为2）:指根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊

12、治，若接 收得医疗机构明确，需要填写转入医疗机构得名称。（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）:指根据患者诊疗悄况，将患者转 往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，若接收得社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫 生服务机构/乡镇卫生院名称。（4）非医嘱离院（代码为4 ）:指患者未按照医嘱要求而自动离院。（自动出院告知书要有 患者签字）（5）死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。（6 ）其她（代码为9）：指除上述5种出院去向之外得其她悄况。病案首页填写中存在得问题基本信息填写不完整：常见得基本信息漏填项U有邮政编码、电话号码、住址不详细;未填写血型或输血品。 上次针对选择错误：上要诊断选择原则：本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多，住院 时间最长得疾病诊断。疾病诊断填写应严格遵守以下原则主要疾病放在前，次要诊断放在后本科疾病放在前，她科疾病放在后原发疾病放在前，继发疾病放在后急性疾病放在前，慢性疾病放在后损伤与中毒疾病放在前，非此类疾病放在后传染疾病