临床病例分析：粒细胞缺乏引起感染合并急性肝损伤的病例分析

1、 药历 肿瘤科 闻晶闻晶 粒细胞缺乏引起感染合并急性肝粒细胞缺乏引起感染合并急性肝 损伤的病例分析损伤的病例分析 疾病简介疾病简介 病例介绍病例介绍 监护要点监护要点 主要内容主要内容 患者女，34岁，在院18天 2014年10月27日患者下午2-3点突 然出现咽痛、头痛，肌肉酸痛，发 热，体温最高39，门诊检查后 以粒细胞缺乏合并感染性发热收入 血液科。 患者2014年9月15日诊断甲亢，口 服甲巯咪唑治疗1月余，半月前化 验白细胞正常。 现病史现病史 查体及检查查体及检查 既往史既往史 初步诊断初步诊断 1.粒细胞缺乏 2.感染性发热 3.甲亢 化验WBC0.9109/L,Hb129g/L

2、 Plt121109/L 超敏C反应蛋白8.46mg/L 肝，肾功能正常 病情介绍病情介绍 病情介绍病情介绍 急性粒细胞缺乏急性粒细胞缺乏 急性粒细胞缺乏急性粒细胞缺乏： 较中性粒细胞减少更为严重，系指突然发病，粒细胞 严重减少（绝对值0.5109/L），伴发热感染为特征 的综合征。 发病机制： 免疫介导所致的药物反应药物致敏导致患者体内 产生抗中性粒细胞抗体，不仅使粒细胞迅速破坏，也 可直接损伤骨髓中粒系细胞各个阶段，使之生成障碍， 分布异常，最后导致粒细胞严重缺乏 常见病因： 药物反应、化学药物中毒、电离辐射、感染或免疫性 疾病 甲巯咪唑不良反应：血细胞计数的改变（粒细胞缺 乏）见于0.3

3、0.6%的病例。主要机制：药物直接毒 性作用或免疫反应。常表现为口腔粘膜和咽部炎症、 发热、形成疖。这些症状可能在甲亢治疗开始后数周 或数月出现。在大多数情况下，它们能自然恢复。 菌血症简介菌血症简介 菌血症菌血症:病原菌入侵机体后进入血流,但不在血流中 繁殖 败血症败血症:是在机体的防御功能大为减弱的情况下,病 原菌不断侵入血流,并在血液中生长繁殖,产生毒素, 引起严重的全身中毒症状. 毒血症毒血症:病原菌在入侵的局部繁殖,细菌不侵入血流, 只是其产生的毒素进入血流引起全身症状 脓毒血症脓毒血症:由于病原菌随血流播散,在全身多种组织 或脏器引起多发性化脓病灶. 主要用药主要用药 升粒细胞升粒

4、细胞 重组人粒细胞重组人粒细胞刺激因子刺激因子300U 皮下注射皮下注射 抗感染0.9%NaCl注射液100ml 亚胺培南西司他丁钠粉针 500mg 1/6小时 静脉注射 补充能量 5%葡萄糖注射液500ml 维生素C2.5G 1/日 静脉注射 免疫抑制 0.9%NaCl注射液100ml 甲泼尼龙琥珀酸钠40mg 静脉滴注 人丙种球蛋白20g静脉滴注 D1 10.27 D4 10.30 病情变化病情变化 亚胺培南西司 他汀钠初始抗 感染治疗 万古霉素 血培养汇报：草绿色链球 菌停用万古霉素 使用人丙种球蛋白、甲泼 尼龙琥珀酸钠治疗 静脉应用可覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性铜绿假单胞菌和其他

5、严重革兰阴性 菌菌的广谱抗菌药物。推荐单一使用抗假单胞菌 内 酰胺类药物，包括哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒 巴坦、碳青霉烯类（亚胺培南-西司他丁或美罗培南） 或帕尼培南-倍他米隆）、头孢吡肟或头孢他啶。 包括头孢吡肟、碳青霉烯类和哌拉西林-他唑巴坦等 单药治疗可以覆盖草绿色链球菌草绿色链球菌，可用于治疗有口 腔黏膜炎的发热伴中性粒细胞缺乏的患者。 2012年中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南 监护要点监护要点1：人丙种球蛋白：人丙种球蛋白 FDA批准的适应症：1）ITP 2）原发性免疫缺陷病：3）川崎病：4）继 发于慢性淋巴细胞性白血病的免疫缺陷病：5）HIV感染6）成人BM

6、T l注射丙种球蛋白是一种被动免疫疗法。 它是把免疫球蛋白内含有的大量抗体输 给受者，抑制自身免疫反应 l 与抗生素合并使用，可提高其对细菌 性和病毒性疾病感染的疗效 1. FDA2013年黑框警告：无论采用何种给药途径，均可发生血栓形成，监测 患者的凝血象。 2. 一旦开瓶立即立即应用，保留不得超过4小时，未用完部分不得保留再用 3. 除特别注明的制剂外，不能作静脉注射。否则会因IgG分子发生分解和聚合 而引起类似过敏性休克的反应。 4. 在使用前及使用中避免震荡及用力摇动以免产生泡沫破坏蛋白成分 血培养汇报：草绿色链球 菌停用万古霉素 使用人丙种球蛋白、甲泼 尼龙琥珀酸钠治疗 D1 10.

7、27 D4 10.30 D D6 6 11.011.01 1 肝酶升高，发生急性肝 损伤，病毒感染或感染 后免疫机制所致 病情变化病情变化 亚胺培南西司他丁 钠初始抗感染治疗 分类分类药物名称药物名称作用机制作用机制 解毒类谷胱甘肽谷胱甘肽 （古拉定） 与体内过氧化物和自由基结合，对抗过氧化物对细胞内 蛋白质和酶的破坏，对抗其对脏器的损伤 利胆类 熊去氧胆酸熊去氧胆酸 （优思弗） 是正常胆汁成分的异构体，可增加胆汁分泌，抑 制肝脏胆固醇合成，减少肝脏脂肪，促进胆石溶 解和胆汁排出 促肝细胞再生类 多烯磷脂酰多烯磷脂酰 胆碱胆碱 （易善复） 磷脂细胞膜的重要组分，促进肝细胞膜再生、协 调磷脂和细

8、胞膜功能、降低脂肪浸润 促进能量代谢类 复方二氯醋复方二氯醋 酸二异丙胺酸二异丙胺 （肝乐） 消耗和转运肝内脂肪，降低动脉血中甘油和游离 脂肪酸的浓度，改善肝细胞的能量代谢 中药类 水飞蓟素水飞蓟素 （利加隆） 稳定肝细胞膜，增强肝细胞的修复能力和再生能 力。 监护要点监护要点2：保肝药物的选择：保肝药物的选择 对症：保肝、降酶、退黄治疗 ALT340U/L；AST166U/L；血清直接胆红素31.0umol/L;血清总胆红素 58.5umol/L；血清总胆汁酸89.6umol/L； 血培养汇报：草绿色链球 菌停用万古霉素 使用人丙种球蛋白、甲泼 尼龙琥珀酸钠治疗 D1 10.27 D4 10.30 D D6 6 11.011.01 1 肝酶升高，发生急性肝 损伤，病毒感染或感染 后免疫机制所致 病情变化病情变化 亚胺培南西司他丁 钠初始抗感染治疗 D9 11.03 患者体温一度好转，但 今日再次咽痛，体温上 升 复查多次血培养未见细菌 生长 患者体温正常，咽痛消失； 多次血培养阴性，粒细胞缺 乏纠正，菌血症抗生素应用 疗程完成，可以出院 D11 11.06 D14 11.09 D