医学交流课件：海绵窦海绵状血管瘤治疗策略的演变

1、海绵窦海绵状血管海绵窦海绵状血管瘤治瘤治疗策略疗策略 的演变的演变 The evolution of treatment strategies for cavernous hemangioma in cavernous sinus 海绵窦海绵状血管瘤的特点海绵窦海绵状血管瘤的特点 罕见，海绵窦肿瘤的罕见，海绵窦肿瘤的2-3%2-3% 多数为亚洲女性多数为亚洲女性 起病隐匿，起病隐匿，进展缓慢进展缓慢，平，平 均均病程病程3 3年年 血血供供丰富丰富 Extremely rare, 2% to 3% of CS tumors Predominance in Middle aged women I

2、nsidious onset, slow progression, mean disease duration of 3 years propensity for profuse bleeding Pathology: true vascular neoplasms Type A: sponginess-shaped with an intact pseudocapsule Type B: mulberry-shaped w/wt the pseudocapsule Morphological subtypes(by Zhou et al from Huashan Hospital) Chen

3、 L, Zhou LF, et al. Surg Neurol, 2003; 60:31-8. Chen L, Zhou LF, et al. Surg Neurol, 2003; 60:31-8. A AB B Chuang CC, et al. J of Clinical Neuroscience, 2006; 13:672-5. 病理病理 无胶质成分 与脑实质内的海绵状血管瘤相似 由结缔组织分隔的薄壁血管组成 血管腔内充满浆果样物 血管壁缺乏弹力层和肌层 症状及体征症状及体征- -Symptoms 压迫症状压迫症状 头晕，头痛，眼球突出，肢体乏力， 癫痫 颅神经功能障碍颅神经功能障碍 面

4、部麻木，眼睑下垂，视力减退， 复视、眼球活动障碍 内分泌紊乱内分泌紊乱 月经紊乱,泌乳素升高 Direct tumor compression Dizziness, headache, eye protrusion, limb weakness, epilepsy Neurological deficits Facial numbness, ptosis, vision loss, diplopia, eye movement disorder Endocrine disorders Menstrual disorders, elevated prolactin 影像学表现影像学表现 磁共振特

5、征磁共振特征 T2WI及T2-FLAIR均匀超高信号 显著均匀强化 肿瘤哑铃样 病变累及鞍区 血管造影血管造影 动脉期肿瘤无染色 Kangmin He, et al Eur Neurol 2014;72:116124 MRI characteristics T2 weighted ultrahigh uniform signal Significant uniform enhancement dumbbell-like appearance infiltration of the sellar region DSA no tumor staining on artery phase A：MRI

6、 T1 等信号等信号 B：MRI T2 均匀极高信号均匀极高信号 C：Flair 均匀高信号。均匀高信号。 D： 增强增强MRI 渐进性强化渐进性强化 E 和和F： DSA 动脉期无染色动脉期无染色 影像学表现影像学表现 鉴别诊断鉴别诊断 脑膜瘤脑膜瘤 血管平滑肌瘤血管平滑肌瘤 神经鞘瘤神经鞘瘤 垂体瘤垂体瘤 Differential diagnosis Meningioma Vascular leiomyoma Neurilemmoma Pituitary adenoma 脑膜瘤脑膜瘤 神经鞘瘤神经鞘瘤 皮样囊肿皮样囊肿 动脉瘤动脉瘤 治疗方式的选择治疗方式的选择 Optimum treat

7、ment strategy-controversial Microsurgical resection(35papers，145cases） Gama knife （22 papers） Fractionated radiation therapy （4 papers） Cyberknife（3 papers） 最佳治疗模式尚未确立最佳治疗模式尚未确立 显微外科手术(35篇，145例） 伽玛刀放射外科（22篇） 常规放疗（4篇） 射波刀治疗（3篇） 手术手术 全切可治愈但极具挑战全切可治愈但极具挑战 术中出血 周围解剖结构复杂 全切率低全切率低 仅64% 术后并发症发生率高术后并发症发生率高

8、短期 71%. 晚期 18% Curative potentially but extremely challenging Severe intraoperative hemorrhage Complicated neurovascular structures Low total removal rate Only 64% High Postoperative cranialneuropathies rate Postoperative complications 71% LT morbidity 18% SurgerySurgery Fraser JF , et al. Skull bas

9、e. 2008 Sep;18(5):309-15. 手术治疗手术治疗 YI-Heng Yin, et al. Journal of clinical neuroscience.2013,20,128-133 1150ml19 /22 (86.4%)8 /22 (36.4%)Total 18(81.8%) subtotal 3(13.6%) 伽玛刀伽玛刀-Gamma Knife In 1999 Iwai A 40-year-old female Treatment Partial removal with severe bleeding Gamma knife marginal dose 12

10、Gy ，50% isodose. Results Dramatically decreased tumor size Unchanged cranial nerve deficits 1999年 Iwai 40岁女性 治疗治疗 部分切除导致严重出血 伽玛刀 12Gy，50% 等剂量线 效果效果 肿瘤明显缩小 颅神经症状无改善 立体定向放射外科立体定向放射外科 Stereotactic radiosurgeryStereotactic radiosurgery Safe and effective Remarkable tumor shrinkage Symptom improvement Mi

11、nimal complications Gamma knife Single-fraction Small- or medium sized CSH Cyberknife Multi-fractions Large or giant CSH 安全有效安全有效 肿瘤体积明显缩小 神经症状改善 治疗相关并发症极少 伽玛刀伽玛刀 单次 小或中等大小肿瘤 射波刀射波刀 分次 大型或巨大型肿瘤 51 75 71% 36/51 73.3% 55/75 37 50 Resolved 22% Improved 46% Stable 32% Resolved 48% Improved 13% Stable 36

12、% New 15% YI-Heng Yin, et al. Journal of clinical neuroscience.2013,20,128-133 放射外科放射外科 vsvs 手术手术 Radiosurgery-Meta analysis 20122012年年 1010篇相关报道篇相关报道 5959例例 患者资料患者资料 女37/59 (62.7%) 男22/59 (37.3%) 49.2 岁(1478) 肿瘤大小9.6 cm3 （ 1.551.4 cm3 ） 随访 49.2 月(6156月) Wangxin, et al. Journal of neuro-oncology.201

13、2,107,239-245 2012 10 papers 59 patients clinical materials 37 (62.7%) female and 22 (37.3%) male 49.2 years (range 14-78 years) mean tumor size 9.6 cm3 （1.5-51.4cm3） Mean follow-up: 49.2 months Radiosurgery-Meta analysis 肿瘤退缩 明显退缩 67.8% 部分退缩 25.4% 不变 6.8% 症状改善 无症状 13例 完全缓解 7例 部分改善 28例 维持原状 11例 无治疗相

14、关并发症 伽玛刀治疗中小型CSH 安全有效 Wangxin, et al. Journal of neuro-oncology.2012,107,239-245 Tumor shrinkage remarkable 67.8% partial 25.4% no change 6.8% Symptom changes no cranial nerve impairments 13 patients complete resolution 7 patients improvement 28 patients unchanged 11patients No treatment-related com

15、plications GK is safe and effective for small or medium sized CSH 华山医院射波刀治疗中心华山医院射波刀治疗中心 颅底颅底组织组织放放射射剂量剂量耐受性耐受性 动眼神经（III）- 16Gy？ 滑车神经（IV） - 18Gy 外展神经（VI） - 18Gy 眼支（V1） - 16Gy？ 上颌支（V2） - 16Gy？ 视交叉（II） - 8-10Gy 垂体- 15-160Gy 颈内动脉- 20Gy？ 面神经- 12-16Gy 后组颅神经- 14Gy 脑干- 12-20Gy 耳蜗- 4.5Gy 垂体漏斗部远端- 17Gy 颅神经对射

16、线的耐受性研究：特殊感觉神经躯体感觉神经80% 症状改善 33例改善 2例加重 未产生与治疗相关的新症状 Xuqun Tang, et al. Acta Neurochir.2015,157,961-969. GK-small or medium sized CSH 53 patients（2007-2012） Female 38patients，Male15patients 52 years tumor volume13.2 cm3（141cm3） follow up 34m(273m). Tumor shrinkage 60.2%（16.5-89.2%） 80% in 55% patien

17、ts Symptom changes improvement 28 patients aggravation 2 patients No treatment-related complications blurred visiondizziness. fatiguedizziness 鞍内为主型鞍内为主型 diplopia diplopia, blurred vision 鞍旁为主型鞍旁为主型 headache 混合型混合型 患者女性，61岁 ，头晕发现 CHCS 伽玛刀治疗后头 晕好转，21个月 后复查MRI示肿 瘤缩小。 GKS21月后 患者女性，47岁 ，复视及视物模 糊发现CHCS 伽

18、玛刀治疗后1 月症状消失，45 个月后复查MRI 示肿瘤缩小 GKS45月后 患者女性，40岁 ，复视和外展麻 痹发现CHCS 伽玛刀治疗后1 月复视消失，46 个月后复查MRI 示肿瘤缩小 GKS46月后 大型大型CSHCSH II期前瞻性研究 肿瘤体积 20 cm3，21Gy/3Fx 14例 肿瘤体积50.2 cm3（22.696.3cm3） 随访15月(636月) 肿瘤平均退缩77% （44-99%） 6例治疗前有颅神经症状 1例缓解 5例改善 未产生与治疗相关的新症状 Wangxin, et al. Internation journal of radiation oncology b

19、iology physics .2012,157,961-969. 我院经验我院经验 Our experience Large CSH Phase II study Tumor volume 20cm3，21Gy/3Fx 14patients Tumor volume 50.2 cm3（22.696.3cm3） Follow up 15m(636m) Tumor shrinkage 77% （44-99%） 6 patients with cranial nerve impairments complete resolution 1 patients improvement 5 patient

20、s No treatment-related complications 巨大型巨大型CSHCSH II期前瞻性研究 肿瘤体积 40cm3，18-22Gy/3-4Fx 31例 肿瘤体积64.4cm3 (40.9-145.3cm3) 随访30月(678月) 肿瘤平均退缩88.1% (62.3%-99.4%) 30例治疗前有颅神经症状 19例完全缓解 11例改善 副作用 轻度头痛 10例 呕吐 5例 癫痫 1例 Wangxin, et al. Journal of neurosurgery. Accepted 我院经验我院经验 Our experience Giant CSH Phase II s

21、tudy Tumor volume40cm3，18-22Gy/3-4Fx 31patients Tumor volume 64.4cm3（40.9145.3cm3） Follow up 30m(678m) Tumor shrinkage 88.1% (62.3%-99.4%) 30 patients with cranial nerve impairments complete resolution 19 patients improvement 11 patients Treatment-related complications mild headache 10 patients vomi

22、ting 5 patients seizure 1 patient Summary of dosing schedule，biologically equivalent doses and single-dose equivalents Dosing scheduleBED Total dose(Gy)No. of fractions/=3S i n g l e - d o s e equivalent (Gy) No. of patients% Prescribed dose of tumor 18445.0010.22516.1 20453.3311.2326.5 20.8456.911.

23、6526.5 19.5361.7512.2013.2 22462.3312.251135.5 20.4366.6012.7113.2 21370.0013.00929.0 Dmax of Optic nerve (mean) 13.70334.568.801135.6 15.22434.528.792064.5 Dmax of optic chiasm (mean) 15.86343.8110.061135.6 16.34438.599.362064.5 Dmax of brain stem (mean) 19.08359.5311.951135.6 20.10453.7711.292064.

24、5 照射剂量照射剂量 DoseDose 肿瘤控制肿瘤控制 Tumor response Symptom changes Summary of post-treatment changes in symptoms Symptoms pretreatment Cranial nerve deficitsHeada che DizzyNauseaSuppress ed menstrua tion Walking instabilit y Hand numbn ess No. deficits Total (%) no. of patients1410244992231131 Recovery6102

25、33782131019 (61.3%) Improved80011210100011 (35.5%) Average time to recovery (months) 622638621033 大型大型CSHCSH三年以上长期结果三年以上长期结果 40例 肿瘤体积 48.6 cm3 (11.3-140.1 cm3) 随访53月(3690月) 肿瘤平均退缩85% (41%-100%) 30例有颅神经症状 19例完全缓解 11例改善 副作用 轻度头痛 10例 呕吐 5例 癫痫 1例 我院经验我院经验 Our experience Long-term outcomes of large CSH 4

26、0 cases Tumor volume 48.6 cm3 (11.3-140.1 cm3) Follow up 53 months (3690 months) Tumor shrinkage 85% (41%-100%) 30 patients with cranial nerve impairments complete resolution 19 patients improvement 11 patients Treatment-related complications mild headache 10 patients vomiting 5 patients seizure 1 p

27、atient 大型大型CSHCSH三年以上长期结果三年以上长期结果 Table 2 Clinical response after multi-fraction SRS for CSHs Pre-treatment symptoms and signsResponse No: (%) No.Complete resolved: NoImprovement: No. Visual impairment 146(42%)8(58%) Diplopia65(83.3%) Facial numbness77(100%) Slight headache1211(91.6) Dizziness77(100

28、%) Ptosis119(81.8)1(9%) Amennorrhea33(100%) Exophthalmos11(100%) Decreasing hearing1no Numbness of contralateral limbs 11(100%) Patients 2008.1-2014.12 102例 14例手术后残留或复发 男26例； 女76例 年龄： 51（ 26-80 ） 肿瘤最大直径：40mm（ 23-75） 肿瘤体积： 39.1cm3 （ 2.9-145.1） 患者资料患者资料 2008.1-2014.12 102patients Residual or recurrenc

29、e after surgery in 14 cases Male 25.5% ； Female74.5% Age： 51 （ 26-80 ） Tumor diameter：40mm（ 23-75） Tumor volume： 39.1cm3 （ 2.9-145.1） 剂量方案剂量方案 Dose schedule Tumor volumeDose schedule 513.0Gy /1fx 5V 1017.8-19.0Gy/2fx 10 40 18.0-22Gy/4fx The equivalent of Gamma knife 10-13Gy/1fx 3 18 56 25 0 10 20 30

30、 40 50 60 1234 治疗 次数 例数 dose curvingdose curving 华山医院射波刀治疗中心华山医院射波刀治疗中心 dose curvingdose curving 7m after CK18m after CK45m after CK Tumor volume 13.5cm3 21Gy/3Fx Before CKBefore CK 12m after CK 12m after CK Tumor Tumor shringkageshringkage 95 95Treatment planTreatment plan 4 years after CK4 years a

31、fter CKMRI FlairMRI T2 Before CK 7m after CK Tumor shrinkage 95% 2y after CK Tumor shrinkage 99% 1 y 1 y 2 y2 y Tumor diameter 6.3cm Tumor volumn 80cm3 Before CK 2y after CK4y after CK 7m after CKTumor diameter 7.5cm Tumor volume 140cm3 7m after CK tumor shrinkage 75%3y after CK tumor shrinkage 90%

32、肿瘤生长速度 1998 Tumor volume：20cm3 2003 Tumor enlarged significantly 2010 2010 Tumor volume：76cm3 2011/01 CK 6m after CK，Tumor shrinkage 80% ,vision improved 42m after CK，Tumor shrinkage 95% 2002 biopsy decreased visual acuity and ptosis 2011 Tumor enlarged，Tumor diameter 7.5cm ,Tumor volume 140cm3 Treatmen