《外科休克病人的护理》

1、 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 重点 难点 重点：重点： 1.外科休克病人的护理评估外科休克病人的护理评估 2.护理措施和急救护理原则护理措施和急救护理原则 难点：难点： 1.休克病理生理改变休克病理生理改变 2.不同时期休克病人的身体状况评估和护理措施不同时期休克病人的身体状况评估和护理措施 一、概述一、概述 （一）休克概念（一）休克概念 1.休克：休克：机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致 有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊 乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征

2、 2.有效循环血量：有效循环血量：指单位时间内通过心血管系统指单位时间内通过心血管系统 进行循环的血量，占全身血容量的进行循环的血量，占全身血容量的80%90% 依赖三个因素维持：依赖三个因素维持： 充足的血容量充足的血容量 有效的心搏出量有效的心搏出量 适宜的周围血管张力适宜的周围血管张力 （二）休克分类（二）休克分类 按病因分为：按病因分为：低血容量性休克低血容量性休克、心源性休、心源性休 克、神经源性休克、过敏性休克和克、神经源性休克、过敏性休克和感染性休克感染性休克 五类五类 外科以低血容量性休克和感染性休克最为外科以低血容量性休克和感染性休克最为 常见常见 一、概述一、概述 一、概述

3、一、概述 （三）病理生理（三）病理生理 1.微循环收缩期微循环收缩期 机制机制 皮肤等非生命器官的毛细血管前括约肌皮肤等非生命器官的毛细血管前括约肌 收缩，后括约肌相对开放、动静脉间短路开放收缩，后括约肌相对开放、动静脉间短路开放 灌注特点灌注特点 只出不进只出不进 结果结果 组织液回吸收和血容量得到一定补偿，组织液回吸收和血容量得到一定补偿， 暂时保障心、脑等生命器官血液供应暂时保障心、脑等生命器官血液供应 一、概述一、概述 （三）病理生理（三）病理生理 2.微循环扩张期微循环扩张期 机制机制 微循环缺血缺氧、产物积聚，毛细血微循环缺血缺氧、产物积聚，毛细血 管前括约肌舒张；后括约肌对缺氧耐

4、受力强管前括约肌舒张；后括约肌对缺氧耐受力强 ，处于相对收缩状态，处于相对收缩状态 灌注特点灌注特点 只进不出只进不出 结果结果 血液滞留，毛细血管网内静脉压升高血液滞留，毛细血管网内静脉压升高 致血浆外渗，进一步降低了回心血量，心搏致血浆外渗，进一步降低了回心血量，心搏 出量继续减少、血压下降，心、脑器官灌注出量继续减少、血压下降，心、脑器官灌注 不足，休克加重而进入抑制期不足，休克加重而进入抑制期 一、概述一、概述 （三）病理生理（三）病理生理 3、微循环衰竭期、微循环衰竭期 机制机制 滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在酸滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在酸 性环境下处于高凝状态，以致容易形成

5、微血性环境下处于高凝状态，以致容易形成微血 栓，甚至引起栓，甚至引起弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（DIC） 灌注特点灌注特点 不进不出不进不出 结果结果 大片组织坏死、器官功能受损，甚至多大片组织坏死、器官功能受损，甚至多 器官功能受损器官功能受损 一、概述一、概述 二、护理评估二、护理评估 （一）健康史（一）健康史 1.了解病人有无外伤大出血病史了解病人有无外伤大出血病史 2.有无肠梗阻、大面积烧伤等大量失液病史有无肠梗阻、大面积烧伤等大量失液病史 3.有无急性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎有无急性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎 、绞窄性肠梗阻等严重感染病史、绞窄性肠梗阻等严重感染病史

6、二、护理评估二、护理评估 分分 期期 程程 度度 神志神志 皮肤黏膜（体表）皮肤黏膜（体表） 脉搏脉搏血压血压尿量尿量 估计失血估计失血 量量 色泽色泽 温度温度 血管血管 休休 克克 代代 偿偿 期期 轻轻 度度 清楚，清楚， 精神紧精神紧 张，躁张，躁 动不安动不安 开始苍开始苍 白白 正常或正常或 发冷发冷 正常正常 100100次次/ / 分以下，分以下， 尚有力尚有力 舒张压升高，舒张压升高， 收缩压正常收缩压正常 或稍高，脉或稍高，脉 压缩小压缩小 30mmHg30mmHg 正常或正常或 稍少稍少 20%20% (800ml)(40%40% (1600ml(1600ml ) ) 二

7、、护理评估二、护理评估 （三）心理（三）心理-社会状况社会状况 因病情危重、并发症多，病人及家属对治因病情危重、并发症多，病人及家属对治 疗和预后的认知程度，可出现焦虑或恐惧疗和预后的认知程度，可出现焦虑或恐惧 等情绪反应，护士应了解引起不良情绪反等情绪反应，护士应了解引起不良情绪反 应的原因应的原因 二、护理评估二、护理评估 （四）辅助检查（四）辅助检查 1.血、尿和粪常规血、尿和粪常规 红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定 ，可了解血液稀释或浓缩程度，降低提示有失，可了解血液稀释或浓缩程度，降低提示有失 血，升高则提示有失液血，升高则提示有失液 血白

8、细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提 示有感染存在示有感染存在 尿比重增高常提示血容量不足尿比重增高常提示血容量不足 黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血 二、护理评估二、护理评估 （四）辅助检查（四）辅助检查 2.动脉血气分析动脉血气分析 反映呼吸功能和酸碱平衡动态反映呼吸功能和酸碱平衡动态 休克病人因组织细胞缺氧，血休克病人因组织细胞缺氧，血pH和和PaO2降低降低 。PaCO2因肺换气不足而升高，也可因过因肺换气不足而升高，也可因过 度换气或代谢性酸中毒代偿而降低度换气或代谢性酸中毒代偿而降低 二、护理评估二、护

9、理评估 （四）辅助检查（四）辅助检查 3.中心静脉压（中心静脉压（CVP） 可可反映相对血容量和右心功能反映相对血容量和右心功能 正常值为正常值为510H2O柱柱 CVP常和动脉压常和动脉压结合起来作为调整输液速度结合起来作为调整输液速度 及补液量的指标及补液量的指标 二、护理评估二、护理评估 （四）辅助检查（四）辅助检查 4.肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP） 可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态 正常值为正常值为615mmHg，降低反映血容量不足降低反映血容量不足 （较（较CVP敏感），敏感），增高则反映左心房压力增增高则反映左心房压力增 大

10、大 二、护理评估二、护理评估 （五）处理原则（五）处理原则 针对导致休克的原因和不同发展阶段特点采取针对导致休克的原因和不同发展阶段特点采取 相应的措施：相应的措施： 1.尽快恢复有效循环血量尽快恢复有效循环血量 2.积极处理原发疾病积极处理原发疾病 3.纠正微循环障碍纠正微循环障碍 4.保护重要器官功能，预防保护重要器官功能，预防MODS 二、护理评估二、护理评估 三、常见护理诊断三、常见护理诊断/问题问题 1.体液不足体液不足 与大量失血、失液有关与大量失血、失液有关 2.气体交换障碍气体交换障碍 与微循环障碍、缺氧和呼吸型与微循环障碍、缺氧和呼吸型 态改变有关态改变有关 3.恐惧恐惧 与

11、病情危重、担心预后等因素有关与病情危重、担心预后等因素有关 4.潜在并发症潜在并发症 感染、受伤、压疮、感染、受伤、压疮、MODS等等 四、护理措施四、护理措施 四、护理措施 解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸 清除呼吸道分泌物或异物。通过鼻导管清除呼吸道分泌物或异物。通过鼻导管 或面罩给氧，必要时行气管插管或气管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管 切开，给予呼吸机辅助呼吸。切开，给予呼吸机辅助呼吸。 是纠正组织低灌注和缺氧的关键。应是纠正组织低灌注和缺氧的关键。应 迅速建立静脉通道，根据监测指标估迅速建立静脉通道，根据监测指标估 算输液量及判断补液效果。算输

12、液量及判断补液效果。 对创伤的病人，应做包扎、固定、制动对创伤的病人，应做包扎、固定、制动 止血。常用的止血方法为局部压迫法和止血。常用的止血方法为局部压迫法和 结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗 休克裤止血。休克裤止血。 抗休克裤示意图 （二）一般护理（二）一般护理 1.体位体位 平卧位平卧位 抗休克体位抗休克体位 头和躯干抬高头和躯干抬高2030，下肢抬高，下肢抬高15 20卧位，以暂时增加回心血量卧位，以暂时增加回心血量 四、护理措施四、护理措施 （二）一般护理（二）一般护理 2.呼吸道管理呼吸道管理 昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管，昏迷病人使头偏向

13、一侧，或置入通气管，避避 免舌后坠、误吸等导致窒息免舌后坠、误吸等导致窒息，及时清除呼吸道，及时清除呼吸道 分泌物分泌物 常规给氧，常规给氧，氧浓度氧浓度40%50%，氧流量为，氧流量为6 8L/min 严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气 管切开并尽早使用呼吸机辅助呼吸管切开并尽早使用呼吸机辅助呼吸 四、护理措施四、护理措施 （二）一般护理（二）一般护理 3.维持正常体温维持正常体温 注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可 提高室温、加盖棉被等提高室温、加盖棉被等 禁禁用热水袋、电热毯等体表用热水袋、电热毯等体表局

14、部加温局部加温方法，方法， 以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加 ，同时也避免烫伤病人，同时也避免烫伤病人 及时更换被汗液浸湿的衣、被等。做好病人及时更换被汗液浸湿的衣、被等。做好病人 的皮肤护理的皮肤护理 四、护理措施四、护理措施 （二）一般护理（二）一般护理 4.预防损伤预防损伤 对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边 护栏，夹板固定输液肢体，必要时四肢以约护栏，夹板固定输液肢体，必要时四肢以约 束带约束，避免坠床等意外损伤束带约束，避免坠床等意外损伤 四、护理措施四、护理措施 四、护理措施四、护理措施 （三）病情观

15、察（三）病情观察 1.意识和精神是脑组织血液灌注和全身循环状意识和精神是脑组织血液灌注和全身循环状 况的反映况的反映 神志清醒，说明循环血量已基本满足神志清醒，说明循环血量已基本满足 表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷， 则说明缺血缺氧已致脑功能障碍则说明缺血缺氧已致脑功能障碍 四、护理措施四、护理措施 （三）病情观察（三）病情观察 2.生命体征生命体征 脉搏细速、呼吸急促、脉搏细速、呼吸急促、收缩压收缩压90mmHg、脉、脉 压压20mmHg 表明休克存在表明休克存在 血压回升、脉压增大，表明休克好转血压回升、脉压增大，表明休克好转 呼吸大于呼吸大于3

16、0次次/分或小于分或小于8次次/分分表示病情危重表示病情危重 多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常 有高热。若体温有高热。若体温突升至突升至40以上或骤降至以上或骤降至36 以下，均提示病情危重以下，均提示病情危重 四、护理措施四、护理措施 休休 克克 指指 数数 （1）计算公式）计算公式 脉率脉率/收缩压（收缩压（mmHg） （2）正常值）正常值 约为约为0.58左右左右 （3）结果）结果 1.0提示有休克提示有休克 2.0提示严重休克提示严重休克 （三）病情观察（三）病情观察 3.皮肤色泽和温度皮肤色泽和温度 体表灌流情况的标志体表灌流情况的标志

17、 大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或 呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷 肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢 循环恢复循环恢复 四、护理措施四、护理措施 （三）病情观察（三）病情观察 4.尿量尿量 可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化 简便而有效的指标简便而有效的指标 尿量尿量 25ml/h，表明，表明血容量不足血容量不足 尿量尿量 17ml/h、尿比重低而固定者尿比重低而固定者，表明，表明 已发生已发生急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 尿量尿量 30m

18、l/h时，表明休克在改善时，表明休克在改善 四、护理措施四、护理措施 （四）治疗配合（四）治疗配合 1. 扩容的护理扩容的护理 2. 应用血管活性药物的护理应用血管活性药物的护理 3.配合处理原发病配合处理原发病 4.纠正代谢紊乱的护理纠正代谢紊乱的护理 5.维护重要器官功能的护理维护重要器官功能的护理 6.防治感染防治感染 四、护理措施四、护理措施 （四）治疗配合（四）治疗配合 1.扩容的护理扩容的护理 扩容是运用输液、输血等方法使病人有效循扩容是运用输液、输血等方法使病人有效循 环血量迅速得到恢复，是治疗休克最基本也是环血量迅速得到恢复，是治疗休克最基本也是 最有效的措施最有效的措施 （1

19、）建立静脉通道建立静脉通道：尽快建立两条以上静脉输：尽快建立两条以上静脉输 液通道，大量快速补液（心源性休克除外）液通道，大量快速补液（心源性休克除外） （2）合理补液合理补液：根据用药目的，正确执行医嘱：根据用药目的，正确执行医嘱 合理安排输液顺序。根据病人心、肺功能，失合理安排输液顺序。根据病人心、肺功能，失 血、失液量，血压及血、失液量，血压及CVP值调整输液量和速度值调整输液量和速度 四、护理措施四、护理措施 表表4-2 中心静脉压及血压与补液的关系中心静脉压及血压与补液的关系 中心静脉压中心静脉压血压血压原因原因处理原则处理原则 低低低低 血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液

20、 低低正常正常 血容量不足血容量不足适当补液适当补液 高高低低 心功能不全或血容心功能不全或血容 量相对过多量相对过多 给强心药，纠给强心药，纠 正酸中毒，舒正酸中毒，舒 张血管张血管 高高正常正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管 正常正常低低 心功能不全或血容心功能不全或血容 量不足量不足 补液试验补液试验* * （四）治疗配合（四）治疗配合 2.应用血管活性药物的护理应用血管活性药物的护理 使用血管活性药物要使用血管活性药物要从从小剂量、低浓度小剂量、低浓度开始开始，遵医，遵医 嘱嘱控制输入速度控制输入速度 血管扩张药物必须在血管扩张药物必须在补足血容量补足血容量的基础上

21、使用，否的基础上使用，否 则会导致血压急剧下降则会导致血压急剧下降 避免血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死。如果注射避免血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死。如果注射 部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，患处给予部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，患处给予 普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛 四、护理措施四、护理措施 （四）治疗配合（四）治疗配合 3.配合处理原发病配合处理原发病 针对休克病史，积极配合医生采取相应措施针对休克病史，积极配合医生采取相应措施 处理原发疾病处理原发疾病 对失血性休克需要手术止血者做好急症手对失血性休克需要手术止血者做好急症手 术前的准备术前的准备

22、感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配合感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配合 处理原发病灶处理原发病灶 四、护理措施四、护理措施 （四）治疗配合（四）治疗配合 4.纠正代谢紊乱的护理纠正代谢紊乱的护理 休克病人大多休克病人大多伴随酸中毒伴随酸中毒，一般病人经补液扩，一般病人经补液扩 容即可缓解，严重者应遵医嘱补充碱性溶液，容即可缓解，严重者应遵医嘱补充碱性溶液， 常用药物为常用药物为5%碳酸氢钠碳酸氢钠 为了调节休克病人为了调节休克病人应激反应应激反应，常需要遵医嘱使，常需要遵医嘱使 用用糖皮质激素糖皮质激素 改善细胞代谢，常用改善细胞代谢，常用三磷酸腺苷三磷酸腺苷-氯化镁（氯化镁（ ATP-Mg

23、Cl2）、辅酶、辅酶A、细胞色素、细胞色素C等药物等药物 四、护理措施四、护理措施 （四）治疗配合（四）治疗配合 5.维护重要器官功能的护理维护重要器官功能的护理 保持保持呼吸道通畅呼吸道通畅，给予氧气吸入，维护肺，给予氧气吸入，维护肺 功能功能 对休克合并心力衰竭、急性肺水肿者，可对休克合并心力衰竭、急性肺水肿者，可 遵医嘱用药以增强心肌收缩功能遵医嘱用药以增强心肌收缩功能（强心）（强心） 对于休克伴尿少的病人，遵医嘱在积极扩对于休克伴尿少的病人，遵医嘱在积极扩 容的基础上使用利尿剂，预防急性肾衰竭容的基础上使用利尿剂，预防急性肾衰竭 （利尿）（利尿） 四、护理措施四、护理措施 （四）治疗配

24、合（四）治疗配合 6.防治感染防治感染 在进行各项护理时要严格遵循在进行各项护理时要严格遵循无菌操作无菌操作技术技术 原则，避免医源性感染原则，避免医源性感染 对有外伤或创面的病人，应及时换药，保持对有外伤或创面的病人，应及时换药，保持 伤口或创面清洁干燥伤口或创面清洁干燥 加强口腔和呼吸道护理，预防肺部感染；加加强口腔和呼吸道护理，预防肺部感染；加 强留置导尿管的护理，预防泌尿道感染强留置导尿管的护理，预防泌尿道感染 遵医嘱合理、正确地使用有效抗生素遵医嘱合理、正确地使用有效抗生素 四、护理措施四、护理措施 （五）心理护理（五）心理护理 关心、安慰病人和家属，多进行沟通、关心、安慰病人和家属

25、，多进行沟通、 心理疏导，稳定其情绪心理疏导，稳定其情绪 适当向病人或家属说明病情变化以及有适当向病人或家属说明病情变化以及有 关治疗方法、护理措施的意义，正确认关治疗方法、护理措施的意义，正确认 识疾病及其变化过程，使他们能够很好识疾病及其变化过程，使他们能够很好 地配合治疗与护理地配合治疗与护理 四、护理措施四、护理措施 （六）健康指导（六）健康指导 1.加强自我保护加强自我保护,避免损伤和其他意外伤害避免损伤和其他意外伤害 2.意外损伤后见有活动性出血者应争取就地意外损伤后见有活动性出血者应争取就地 包扎止血包扎止血 3.搬动病人时保持体位平稳，不使身体变动搬动病人时保持体位平稳，不使身

26、体变动 过大和移动过快，防止机体继续损伤过大和移动过快，防止机体继续损伤 4.发生感染或高热时应及时就医发生感染或高热时应及时就医 四、护理措施四、护理措施 总总 结结 有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及 产生炎症介质是各类休克的共同病理生理基产生炎症介质是各类休克的共同病理生理基 础础 。按照休克的发病过程，将休克分为。按照休克的发病过程，将休克分为休克休克 代偿期、休克抑制期，又称休克早期或休克代偿期、休克抑制期，又称休克早期或休克 期期；主要表现在神志、生命体征、皮肤黏膜；主要表现在神志、生命体征、皮肤黏膜 、尿量等方面的改变；晚期病人可出现皮肤、尿

27、量等方面的改变；晚期病人可出现皮肤 瘀斑、呕血、便血等广泛出血及多器官功能瘀斑、呕血、便血等广泛出血及多器官功能 障碍综合征（障碍综合征（MODS）等表现。扩容是治疗）等表现。扩容是治疗 休克最基本也是最有效的措施。护理主要是休克最基本也是最有效的措施。护理主要是 急救护理及扩容护理。急救护理及扩容护理。 思思 考考 题题 1 1. .各型休克的共同特点是各型休克的共同特点是 A A. .血压下降血压下降 B B. .中心静脉压下降中心静脉压下降 C C. .脉压下降脉压下降 D D. .尿量减少尿量减少 E E. .微循环灌流不足微循环灌流不足 2 2. .休克病人应采取的体位是休克病人应采取的体位是 A A. .头高足低位头高足低位 B B. .侧卧位侧卧位 C C. .半卧位半卧位 D D. .头低足高位头低足高位 E E. .中凹卧位中凹卧位 3 3. .反映休克病人组织灌流量最简单而有效的指标标是反映休克病人组织灌流量最简单而有效的指标标是 A A. .血压血压 B B. .脉搏脉搏 C C. .尿量尿量 D D. .神志神志 E E. .肢端温度肢端温度 思思 考考 题题 4 4.3.3休克代偿期的表现是休克代偿期的表现是 A A. .收缩压稍升高，脉搏、脉压正常收缩压稍升高，脉搏、脉压正常 B B. .收缩压稍降低，脉搏、脉压正常收缩压稍降低，脉搏、脉