肺心病病历模版

1、XXX中医院入院记录门诊号：住院号： 科别:神内 病房：床号：医疗保险号：神内科住院病历（第1次）过敏史:无姓名:XXX性别:男年龄:80岁籍贯:河南省尉氏市县职业:农民婚配:已婚民族:汉族入院日期:2014.01.12.11:00现在住址:XX县XX乡邮编:475500病史采取日期2014.01.12.11:00联系人姓名:XX与患者关系：父子病史叙述者：患者本人联系人住址：同现住地址电话XXXXXXXXX可靠程度:可靠 节气：小寒主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周现病史：20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗 症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积 3个

2、月以上， 渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好 转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院 诊治，门诊以“ 1、肺心病2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志 清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年，无规律治疗至今。有“糖 尿病”病史5年，无规律治疗至今。患者否认有高血压病史，无肝、肾等 系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。个人史：出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史， 无烟酒等不良嗜好。婚姻史：

3、22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女 7人均体健。 家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。体格检查T:37.3 C P:80 次/ 分 R:20 次/ 分 BP:130/80mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全 身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形， 毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对 光反射灵敏，直径约2.5mm外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇稍紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软， 气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉充盈，胸廓桶状，胸骨无压痛，肋间隙

4、 增宽，语颤无增强，双侧呼吸运动对称，听诊双肺可闻及干湿性啰音，无 胸膜磨擦音，心率 :80 次/分，心律齐，剑突下心音明显，无杂音及额外心 音，腹稍胀，无胃肠型及蠕动波；触诊腹部无压痛、反跳痛，未触及包 块，肝脾肋缘下无肿大，叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，听诊肠 鸣音 2-3 次/分，无气过水声，无异常周围血管征，肛门无湿疹，外生殖 器无畸型。 脊柱无侧弯，四肢无畸形，神经系统查 : 生理反射存在，病理征未引出。辅助检查暂缺初步诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病2 、肝硬化代住院医师 :主治医师：- 3 - / 4 下载文档可编辑2014、01、 12、11:00首次病程记录XXX，男，XX

5、岁，农民，以“间断咳嗽咳痰 20年，再发加重1周”为 主诉入院。 20 年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症 状好转， 20 年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积 3 个月以上，渐 出现活动后胸闷气短， 7 天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜 色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详） ，发热症状好转， 咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊 治，门诊以“ 1 、肺心病 2 、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清， 精 神 差 ， 纳 差 ， 睡 眠 差 ， 无 四 肢 抽 搐 ， 大 小 便 减 少 。 入 院 查 体:T:37.3

6、 C, P:80 次/ 分，R:20 次/ 分，BP:130/80mmHg 发育正常，营 养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染 及出血点,各区浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,毛发分布无异常； 双眼结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,直径 约2.5mm外耳道无脓性分泌物； 鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇稍 紫绀,口腔无溃疡,咽无充血,扁桃体不肿大,颈软,气管居中,甲状腺 不肿大,颈静脉充盈,胸廓桶状,胸骨无压痛,肋间隙增宽,语颤无增 强,双侧呼吸运动对称,听诊双肺满布干湿性啰音,无胸膜磨擦音,心 率:80 次/分,心律齐,剑突下心音明显,无杂音

7、及额外心音,腹稍胀,无 胃肠型及蠕动波；触诊腹部无压痛无反跳痛,未触及包块,肝脾肋缘下无 肿大；叩诊无移动性浊音,肝、肾区无叩击痛；听诊肠鸣音 2-3 次/ 分, 无气过水声。无异常周围血管征。肛门无湿疹,外生殖器无畸型。脊柱无侧弯,四肢无畸形,双下肢无水肿,神经系统查 : 生理反射存在,病理 征未引出。辅助检查：暂缺。初步诊断:1、慢性阻塞性肺疾病 2、肝硬 化。诊断依据 :1 、主诉：间断咳嗽咳痰 20 年,再发加重 1 周。 2、查体： 双肺听诊呼吸音粗,可闻及干、湿性啰音及哮鸣音。鉴别诊断：肺结核： 肺结核长期低热盗汗咳嗽咳痰 PPD实验阳性及胸片可鉴别。诊疗计划：1. 完善相关检查（如心电图） 2.