病历模板腰椎间盘突出症（干货分享）

1、病历模板腰椎间盘突出症姓名: 黄祥能 出 生 地： 江苏盐城市性 别：男常住地址: 盐城市迎宾北路52号年 龄: 6岁工作单位： 民 族： 汉族 入院时间:20-1-2709:00婚 姻: 已婚记录时间: 0141109:2职 业： 退休 供史者：本人（可靠）发病节气: 小雪主 诉:腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天.现病史: 患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛,伴下肢放射性疼痛，劳累后加重，卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转.今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作,并逐渐加重,左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧，今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症,腰椎骨性关节炎收入我科。入院症见:神志清

2、，精神可,腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限,纳食可,大小便正常,睡眠欠安.感谢聆听有“高血压”病史约年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病史约6年，平素发作时对症治疗,有“心律失常”病史约2年，平素室性早搏，有“脑梗塞病史2年;有“右肾结石”“右肾积水”病史年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达66ml/l。 .感谢聆听既往史: 有“阑尾切除术”病史；无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史;无其他手术、外伤史；否认有药物及食物过敏史；否认有输血史.个人史： 生长于原籍，居住生活条件可,无疫区居住史及放射物、毒物接触史.平素性情随和,无烟酒嗜好及不良饮食偏嗜。否认冶游史。按时预

3、防接种。婚育史: 适龄结婚,配偶及子女均体健。家族史： 否认有家族性遗传病史。望闻切诊： 神志清楚，精神尚可,发育正常，营养中等,表情自然，面色有华，体型为正力型，步履自然，自行入院,言语清晰，合乎逻辑，全身无异常气味,舌淡红，苔薄白,脉弦紧 .体 格 检 查T36 P64次/分 R9次分 BP1090mmg神志清，精神欠振，发育正常,营养一般,步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大及压痛，头颅形正,五官端正,眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，耳鼻道通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大,颈软无抵抗，气管居中，未

4、见颈静脉怒张及甲状腺肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动平稳，听诊两肺呼吸音清，无干湿性啰音;H64次分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹软,肝脾肋下未及肿大,Murphy,s征（-）,移动性浊音阴性，肠鸣音正常，麦氏点无压痛,脊柱四肢无畸形，双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力均正常，神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出，肛门及外生殖器未检. .感谢聆听专 科 检查腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，5、L1棘突左旁压痛，叩痛（+），呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧80，左侧0，加强试验(+)，仰卧挺腹试验(+),股神经牵拉实验（+)，腰背伸试验（),腰部活动受限，髋

5、臀部压痛（)，髋关节主被动活动均轻度受限,屈伸各约30度,内收外展各约2度，内外旋轻度受限，“4子试验（+）,双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常,未引出病理反射,双下肢末梢血运正常;其它肢体检查未见异常.感谢聆听辅助检查:21413 盐城市第一人民医院 头颅MRI:1。大脑皮层下点样缺血灶2.大枕大池或枕大池囊肿3。颅脑MRA未见明显异常4。副鼻窦炎，右侧乳突炎;014009 本院 超:右肾积水,右肾结石；1411 本院心电图:1。窦性心律2偶发室性早搏.初步诊断：中医诊断：腰腿痛病风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石淋消渴西医诊

6、断：腰椎间盘突出症颈椎病高血压病3级极高危心律失常室性早搏脑梗塞肾结石空腹血糖受损主治医师 ：签名病程 记 录201127 9：6黄祥能,男，61 岁，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。”以“中医诊断：腰腿痛病风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石淋消渴西医诊断：腰椎间盘突出症颈椎病高血压病3级极高危心律失常室性早搏脑梗塞肾结石于2014-11-279:00经门诊收住入院。.感谢聆听病例特点：患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累后加重，卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转.今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作，并逐渐加重,左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧,今来我院就诊,

7、门诊以“腰椎间盘突出症,腰椎骨性关节炎收入我科。入院症见:神志清,精神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限,纳食可，大小便正常,睡眠欠安。.感谢聆听有“高血压”病史约8年,平素自服用降压药,血压控制一般;有“颈椎病病史约6年,平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约2年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史2年；有“右肾结石”“右肾积水病史年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达6l/l。.感谢聆听体 格检 查36.6 P4次/分 R次/分P100mmHg神志清,精神欠振，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛，头

8、颅形正,五官端正,眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在,耳鼻道通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血,扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，未见颈静脉怒张及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳,听诊两肺呼吸音清,无干湿性啰音；R4次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹软,肝脾肋下未及肿大,upy，s征（),移动性浊音阴性,肠鸣音正常，麦氏点无压痛,脊柱四肢无畸形，双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力均正常，神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出，肛门及外生殖器未检。 .感谢聆听专 科 检 查腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形,L4、L51棘突左旁压痛,叩痛（+）

9、,呈放射性疼痛,会阴部无麻木，直腿抬高试验:右侧80，左侧50,加强试验(+），仰卧挺腹试验（+),股神经牵拉实验（)，腰背伸试验（）,腰部活动受限，髋臀部压痛（),髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约度，内收外展各约2度，内外旋轻度受限，“4”子试验（+)，双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常,双侧跟腱反射、膝腱反射正常,未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常.感谢聆听辅助检查:204103盐城市第一人民医院 头颅MRI：1。大脑皮层下点样缺血灶.大枕大池或枕大池囊肿3.颅脑MA未见明显异常4.副鼻窦炎,右侧乳突炎；2014-0-09

10、 本院 B超：右肾积水,右肾结石;04-02 本院 心电图:.窦性心律2.偶发室性早搏。中医辨病辨证依据及鉴别诊断:患者平素劳作无度，肝肾亏虚，正气渐虚，腠理不固，所谓“正气存内,邪不可干”,故风寒湿之邪趁虚而入，流注经络，不通则痛。寒主收引，湿性粘滞，风性善行而数变，病情日久不愈，气血瘀滞，经气不通，阻滞腰背经络，腰府失于濡养，舌淡苔薄白，脉弦紧皆为寒湿之象。综上所述，此病当属中医学“腰腿痛”范畴,治当散寒化湿，理气活血，通络止痛.根据病史，症状，体征及检查情况诊断明确.该病不难与“痹病、肿瘤”等疾病相鉴别。.感谢聆听西医诊断依据及鉴别诊断：1腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。2。腰椎生理弧度存

11、在，腰椎无明显畸形，L5、LS1棘突左旁压痛，叩痛(+)，呈放射性疼痛,会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧80，左侧5，加强试验(），仰卧挺腹试验（+），股神经牵拉实验（+),腰背伸试验（），腰部活动受限，髋臀部压痛(），髋关节主被动活动均轻度受限,屈伸各约30度，内收外展各约0度,内外旋轻度受限,“4”子试验（+）,双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常,未引出病理反射,双下肢末梢血运正常;其它肢体检查未见异常。.感谢聆听3。辅助检查:201-1030 盐城市第一人民医院头颅RI：1。大脑皮层下点样缺血灶。大枕大池或枕大池囊肿3

12、.颅脑MRA未见明显异常4.副鼻窦炎,右侧乳突炎；204-100本院 B超：右肾积水，右肾结石；2014-102 本院心电图:。窦性心律2。偶发室性早搏。根据病史，症状，体征及检查情况诊断明确。该病不难与“腰椎后关节紊乱、腰椎结核、脊髓瘤和马尾神经瘤”等疾病相鉴别。腰椎后关节紊乱：患者多为中年人，女性尤为多见。既往无明显外伤史。急性期可滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎,出现腰痛，多位于棘突旁.5m处,可有同侧臀部或大腿后的放射痛,该病的放射痛一般不过膝关节,不伴有感觉及肌力减退及反射消失等神经根损伤的体征。.感谢聆听2腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺激临近的神经根，造成腰痛和

13、下肢放射痛，腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，线片可见椎体或椎弓根破坏，CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。脊髓瘤和马尾神经瘤：为慢性进行性疾患,无间歇好转和自愈现象,常有大小便失禁,脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻，脊髓造影检查可明确诊断。 初步诊断:中医诊断:腰腿痛病 风寒湿痹证 项痹病眩晕心悸 中风 石淋 消渴西医诊断:腰椎间盘突出症 颈椎病高血压病3级极高危心律失常 室性早搏 脑梗塞肾结石 空腹血糖受损诊疗计划：1。骨伤科护理常规，二级护理,普食。2。完善各项常规检查,查血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂分析、空腹血糖、血沉、风湿全套、心电

14、图、全胸片、腰椎磁共振平扫.3患者平素劳作无度，肝肾亏虚，正气渐虚，腠理不固。寒主收引，湿性粘滞，风性善行而数变;病情日久不愈，气血瘀滞，经气不通，阻滞腰背经络，腰府失于濡养，舌淡，苔薄白，脉弦紧皆为寒湿之象。应用中药散寒化湿，理气活血，通络止痛，予以独活寄生汤加减，具体处方如下：.感谢聆听独活9g桑寄生g 威灵仙9g 防风9g陈皮g 丹参6g杜仲 甘草g葛根g 僵蚕6 牛膝6g 肉桂6升麻g 细辛9 延胡索9 川芎9g 生地黄9g白芍6g桂枝6g 茯苓6g蜈蚣g上方剂(201.1.282),每日一剂，上方加水50ml，浸泡取4ml，早晚温服.中药熏洗，中药外用舒筋活血,散寒祛湿，祛风通络舒筋

15、红花酊外用，关节镇痛膏外用。5。予以消肿利水的甘露醇静滴，鹿瓜多肽抗风湿止痛，疏血通活血化瘀等对症处理.加强营养，适当腰背肌功能锻炼. 主治医师：韩廷成主任医师：签名201-128 09：2 董松林 主任医师查房记录患者入院第2天,因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。 入院,查体：腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，45、L5S棘突左旁压痛，叩痛(+)，呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验:右侧80，左侧,加强试验（),仰卧挺腹试验(+），股神经牵拉实验（+)，腰背伸试验(-），腰部活动受限，髋臀部压痛(+）,髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度,内收外展各约0度,内外旋轻度受限，“4”

16、子试验（）,双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射,双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。检查MI提示：腰椎退行性改变，L45 椎间盘膨出，L5S1椎间盘左后突出。入院后完善常规检查,给予中药散寒化湿，理气活血，通络止痛，予以独活寄生汤加减，予以消肿利水的甘露醇静滴，鹿瓜多肽抗风湿止痛,疏血通活血化瘀等对症处理。今晨查房,患者神志清，精神可，腰部疼痛,行走活动轻度受限，纳食可,大小便正常,睡眠欠安，董松林主任医师查房后指示:入院后积极完善常规检查，综合了解全身情况，暂予以脱水及改善骨代谢治疗，观察病情变化。.

17、感谢聆听主治医师：韩廷成主任医师：董松林014129 09：53 患者入院第3天,神志清,精神可，腰骶部及左下肢放射性疼痛减轻,行走活动轻度受限,纳食可,小便正常，大便未解，睡眠欠安.查体同前，实验室检查：电解质组合(干化学法）20111-28 10：56:25:谷氨酰胺转移酶：78。；肌酐：100.9um/;脂蛋白（）:3953g/L；抗O：208U/mL;五分类血常规组合（住院)201-12811：0:2：白细胞：16519/L；中性细胞比率:65%；淋巴细胞比率:8。%;嗜酸性粒细胞比率：01；中性细胞数：8109/L；网织红细胞百分比:1。7;.心电图：1.窦性心律。正常心电图，全胸平

18、片：心肺未见明显异常；磁共振：1。腰椎退行性改变；2。L3椎体上缘、12L2椎体下缘许莫氏结节形成；3。45椎体上缘终板炎改变;4。L23、L34椎间盘变性、膨出;5。S1椎间盘变性、突出;6椎管内黄韧带局段性稍增厚。继续目前治疗方案，同时配合中药熏洗,加强腰背肌功能锻炼,观察病情变化. .感谢聆听主治医师:韩廷成011-30 09：31 董松林主任医师查房患者腰骶部及左下肢放射性疼痛减轻,行走活动轻度受限,纳食可，小便正常，大便未解,睡眠欠安。查体：神志清，精神可，专科同前.董松林主任医师查房;患者病情平稳,要求患者适当下地行走，可视行退步行走，加强腰背肌功能锻炼，继续配合腰椎熏洗治疗，观察

19、病情变化. .感谢聆听主治医师：韩廷成主任医师:董松林2412-0: 董松林主任医师查房记录患者腰骶部及左下肢放射性疼痛减轻，行走活动轻度受限，纳食可，小便正常,大便未解，睡眠欠安。查体：神志清,精神可,专科同前.董松林主任医师查房;目前积极药物治疗，症状较前有所缓解,地塞米松磷酸钠减量，继续对症处理，根据中医辨证,继续应用中药散寒化湿，理气活血，通络止痛,予以独活寄生汤加减,具体处方如下：.感谢聆听独活9桑寄生9 威灵仙9g 防风陈皮9g丹参6g 杜仲甘草3g葛根g 僵蚕牛膝6肉桂g升麻6g 细辛9g延胡索9川芎9g 生地黄9g白芍6g 桂枝6茯苓6蜈蚣3上方剂（2014.1。00),每日一

20、剂，上方加水500ml，浸泡取l,早晚温服.同时配合功能锻炼,尽快减轻症状，促进病情康复，密观.主治医师：韩廷成主任医师：董松林2141203 08：27 今日查房，患者神志清,精神可，腰骶部及左下肢放射性疼痛较前好转，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安，查体同前，颈椎磁共振：1颈椎退行性改变,3-6右侧横突孔较左侧狭窄；2。C2-3、45椎间盘变性、突出；3.C-4椎间盘变性、突出，颈髓受压变形，椎管狭窄；4。C6、C-7椎间盘变性、突出（轻度）;5.6T椎间孔内神经根鞘囊样扩张。经过药物治疗和配合功能锻炼，腰症状明显减轻,颈椎有少许不适症状，今日加天麻素营养神经治疗,密观。 .

21、感谢聆听主治医师：韩廷成010408:05 董松林主任医师查房记录患者因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天入院。腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形,L45、LS1棘突左旁压痛，叩痛（+），呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧8，左侧5，加强试验(+），仰卧挺腹试验(+）,股神经牵拉实验（+）,腰背伸试验（)，腰部活动受限，髋臀部压痛（+)，髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度,内收外展各约0度，内外旋轻度受限，“4”子试验(+)，双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变,双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常.辅助检查：14-30 盐城市第一人民医院 头颅MRI：1大脑皮层下