改良小切口真皮深层修剪法腋臭根治术

1、改良小切口真皮深层修剪法腋臭根治术Modified small-cut deep dermis trimming axillary osmidrosis resectionZHANG Chen-wei1,LIU Fei, LIANG Guo-en,LIANG zhi(1.Department of Plastic Surgery,Guangdong Medical College,Affiliated Nanshan Hospital,Shenzhen Sixth People s Hospital,Shenzhen 518052,Guangdong,China):ObjectiveTo in

2、vestigate clinical efficiency of modified small-cut deep dermis trimming axillary osmidrosis resection.MethodsTo observe clinical efficiency of 112axillary osmidrosis patients underwent modified small-cut deep dermis trimming axillary osmidrosis resection from May 2008 to Oct 2009.Results87 of these

3、 patients underwent follow-up ranging from 6 to 12 months.Most of these patients were satisfied with the outcome.ConclusionThe clinical efficiency of modified small-cut deep dermis trimming axillary osmidrosis resection is effective and simple to operate. It is an ideal axillary osmidrosis surgery w

4、ithout evident scars.腋臭是由于腋部大汗腺过度分泌， 其分泌物经皮面附存细菌 作用，产生不饱和脂肪酸所致 1 。腋臭根治术是整形外科门诊 常见的手术。腋臭在我国的发病率高达 6.41% 2 。笔者在前期 顺皮纹小切口翻开皮瓣直视下修剪法的基础上，改进手术方法，自2008年5月2009年10月采用小切口真皮深层分层次连续 修剪法治疗腋臭 112 例，获得了很好的效果。1 临床资料本组共 1 1 2例， 224侧腋臭，男性 16 例，女性 96例，年龄16 40 岁，平均年龄 28 岁，其中有 49 例曾有外涂药物史，有 9 例曾做过手术治疗，有 17 例曾做过激光治疗，效果均

5、不佳，异 味残留。术前作血常规、出凝血及心电图检查，排除腋下术区感 染灶，女性避开月经期， 做过激光治疗者， 2月后再行手术治疗； 涂药物者，完全停止用药 1 周后再行手术治疗。2 手术方法2.1 术区范围及切口线标记：术前剃除双侧腋毛，于双侧腋 毛分布范围外 1.5cm 处标记待修剪范围（见图 1 ），于中央处顺 皮纹标记 1.5 3.0cm 的切口线，切口长度依据待修剪范围的大 小而相应变化。2.2 麻醉方法：采用局部肿胀麻醉， 2%利多卡因 1 0ml0.75% 布比卡因5ml + 0.1%肾上腺素0.5ml + 0.9%生理盐水250ml，于 每侧腋下皮下浅筋膜浅层注射， 直至达标记线

6、外 1.0cm 处，使术 区均匀肿胀。2.3 手术方法：麻醉满意后，用 11 号刀片沿切口线切开， 组织剪沿浅筋膜浅层锐性分离待修剪皮瓣， 直至达标记线处， 用 2 只蚊式钳夹住切口处真皮深层，左手拇指与示指近端夹住蚊式 钳将皮瓣提起， 用中指与环指端指腹顶住皮瓣， 用组织剪于切口 边缘处找准修剪层次，沿真皮深层作连续修剪，不将皮瓣翻起， 非直视下分层次剪除部分真皮深层组织， 直接凭左手中、 环指顶 起与右手修剪的感觉修剪， 将修剪后可以产生异味的真皮深层及 皮下少许脂肪组织整块取出， 查看白色真皮面是否连续完整 （图 2），再适当修剪残余毛囊，直至真皮面光整，皮肤表面无残余 毛根，以达到完全

7、去毛。生理盐水冲洗干净毛根及碎皮下组织， 双极电凝止除活跃出血点，用 3-0 丝线缝于修剪范围标记线外 1.0cm 处，留长线打包堆，用 6-0 无损伤缝线间断缝合切口，用 两块纱块卷起， 沿皮瓣远端向切口处滚挤， 去除皮下积液及空气， 油纱覆盖术区，打包堆加压包扎，棉垫覆盖，外用普通绷带及细 纹弹力绷带“ 8”字加压包扎，术后 7 天拆包堆（图 3），9 天拆 线。3结果本组病例异味及腋毛根除彻底， 87例随访6个月1年， 无异味残留， 5 例瘢痕较明显，大多为并发症病例，其他病例瘢 痕隐蔽无明显增生。 207 侧（105 例）无并发症愈合。 9 侧切口处 延迟愈合，表现为术后 9 天拆线时

8、切口呈不同程度的裂开。 5 侧 局部皮片发生坏死，其中表皮层坏死 4 侧，表现为起水疱，或表 皮部分剥脱，基底红润；真皮层坏死 1 侧，表现为表皮溶解，基 底稍苍白，通过换药，坏死部分真皮逐渐溶解，上皮逐渐爬行生 长。3 侧皮下血肿形成，表现为术区隆起，用注射器可以抽出少 许陈旧性血性液体。 所有并发症病例均通过换药治疗而愈合。 愈 合后 3个月内术区皮肤颜色加深，质地稍硬， 7例较明显， 6个 月后皮肤颜色、柔软度基本恢复正常，术区无毛发生长。4 讨论4.1 腋臭根治一直是整形外科热门的课题。 有人认为手术切 除腋窝大汗腺可能是目前唯一的根治方法 3。Yoo等4的研究 证实了腋臭的发生在于腋

9、区大汗腺的异常： 数量多, 体积大, 分 泌旺盛。手术的主要目的是清除大汗腺， 而腋部大汗腺多数于皮 下的脂肪浅层。腋臭患者的腋下大汗腺位于表皮下1.73.7mm正常人位于表皮下1.01.7m m5,只有彻底清除大汗腺才能根 除腋臭。从皮肤及皮下组织梭形大切术、 大“S”及“Z”形修剪 术，到小切口 ?刮术、负压抽吸术，再到原位皮片修剪回植术， 现在普遍流行效果较好的顺皮纹小切口修剪法根治术， 以及各种 激光、冷冻、微波等非手术治疗，加上各种方法的不断改良，治 疗方法可谓层出不穷。 由于一些方法的缺点， 已逐渐被淘汰。 如： 大切术后瘢痕明显，不仅影响美观，而且会影响肩关节活动，致 上抬等活动

10、受限； ?刮术、负压抽吸术异味残留者亦较多，毛发 残留多，发生血肿后皮片坏死面积较大者，术后瘢痕明显。非手 术疗法根本无法根治， 再次手术者较多。 顺皮纹小切口直视下毛 囊、大汗腺修剪法是目前最流行的方法， 效果较好， 瘢痕不明显， 根治彻底，但在前期中笔者发现其并发症也不少见，如：切口延 迟愈合、局部皮片坏死和皮下血肿。笔者分析其中原因，切口延 迟愈合、局部皮片坏死易发生于较肥胖者和腋毛分布面积较大者 及术后双肩关节未严格制动者， 亦与皮片翻开修剪， 粗暴过分牵 拉导致组织损伤过重有关； 皮下血肿易发生于手术过程创面基底 渗血相对较多者， 与患者术后过多过早活动有关， 术中止血不彻 底所致亦

11、不除外。 笔者根据大汗腺及毛囊分布于真皮层与皮下浅 筋膜层的解剖层次出发 6 ，在总结经验的基础上，探索出从切 口处沿真皮深层分层次连续修剪的方法，明显减少了手术并发 症，在本组病例所出现的并发症， 也都与笔者以上分析的原因相 关，尤其发生较大血肿的 1 病例， 有明确的术后第 3 天上抬上肢 取物过程，取物后腋下当即有剧烈疼痛史。4.2本手术方法的注意事项：根据乳头 状大汗腺分布可超出腋毛边缘 2.03.0cm7解剖特点和笔者以 往的经验，笔者认为作标记修剪范围超出腋毛范围外1.5cm处（如图 1），术后均能达到根治要求，年龄小于18岁者，适当扩大到2.0cm;肿胀麻醉时层次要正确，一定要注

12、射在皮下浅 筋膜浅层，麻醉效果好且出血少，有利于分离操作；合理设计 切口的长度及位置，不一定在术区中央，可上下稍作偏移，切口 长度为2.0cm左右，熟练者1cm即能完成操作；采用本法无需设 计过多的切口，因为在前期手术中，笔者发现采用双切口时，切 口中间的皮片坏死较常见； 从切口处找准修剪层次， 沿着该层 次连续修剪， 要有一定操作经验者操作， 熟练者凭左手指端顶住的感觉以及右手用剪刀剪时的感觉， 就可以完成操作， 这样连续 修剪避免了皮瓣运端翻开直视下修剪，致使近端过份牵拉损伤； 修剪完毕后， 将分离的真皮深层及皮下组织完整取出后， 观察 修剪是否连续完整， 完整的修剪可以看到皮下组织上连续

13、的白色 真皮组织（如图 2）；笔者在术中观察到腋下毛囊基本上是顺皮 纹生长的，取出组织块后，结合皮肤面毛根脱落情况，修剪残余 毛囊，使术区达到完全去毛的效果； 对于保留真皮下血管网这种 说法 8-10 ，笔者认为在实际操作中难以做到， 因为实际中毛囊 及大汗腺位置深浅不一， 无法做到真正保护这一层次； 虽然按皮 瓣定义来讲修剪范围应称超薄皮瓣， 但笔者认为术区中央应该是 皮片原位移植， 因为修剪后这部分皮片能真正从周边皮片得到的 血供会很少； 修剪完毕后， 彻底冲洗干净皮下组织及真皮组织 碎片及毛根，止除活跃出血点。止血彻底很重要；根据患者渗血 情况，如渗血相对较多时，可在站立和仰卧位低位处开

14、12个小引流孔；无明显渗血时，不开引流孔；缝合切口时，中间可 以适当密一些，避免打包时局部切口裂缝，影响切口愈合，两端 可间隔大些，有利于引流；打包堆时要注意适当的压力，压力 勿过大引起过分牵拉及牵拉痛， 甚至造成中央局部皮片坏死； 压 力过小则达不到要求，笔者发现皮片坏死较多发生于切口下方， 考虑主要是由于双下肢下垂后， 此处压力不足所致， 所以打包堆 时应将此处适当增加压力； 术后双肩关节严格制动， 术后 7 天 拆包堆，发现有并发症时，及时处理，常规换药都能愈合。术后第 9 天切口拆线（如图 3）。真皮层若发生坏死愈合时间较长， 愈合后需及时防治瘢痕。4.3本手术方法的优点：麻醉效果好，术中出血少；修 剪解剖层次清晰，大汗腺及毛囊清除彻底，术后无异味残留，术 区无毛发生长，这是本手术最突出的优点。能彻底根除异味，是 几乎所有患者共同的期盼；术区无