高脂血症性急性胰腺炎护理查房

1例高脂血症性

急性胰腺炎护理查房科室：消化内科主讲人：查房目的1.了解高脂血症性胰腺炎的发病机制;2.熟悉高脂血症性胰腺炎的诊疗要点:3.掌握高脂血症性胰腺炎的定义、临床表现及护理重点;4.增强护理敏感度及专业性、提高医护配合以促进病人康复前言急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是临床常见消化系统急症之一，可累及全身器官、系统并进展为病情凶险、病死率高的重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）。近年国内统计结果显示，高脂血症已超过酒精成为AP的第二大病因，而因高脂血症所致AP与血清甘油三酯（triglyceride，TG）水平显著升高密切相关，因此其又被称为高甘油三酯血症性急性胰腺炎（hypertriglyceridemicacutepancreatitis，HTG-AP）。主要内容一、简要病史二、相关知识三、护理诊断及护理措施四、健康指导一、简要病史基本信息：患者，男，岁，住院号：主诉：上腹痛1天余。

现病史

缘于入院前1天余进食油腻食物出现上腹痛不适，位于中上腹，呈持续性，伴上腹胀、恶心，无呕吐、腹泻，呕血、黑便，无发热、畏冷、寒战，无眼黄、尿黄，无腰痛、尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿等，自行服药（具体不详）后上腹痛无明显缓解，伴腹胀进行性加重、排便困难，今为进一步诊治，急诊我院，予以“布桂嗪”止痛处理后拟“腹痛待查”收住我科。发病以来，精神正常，进食量减少，小便正常，大便未排，体重无明显改变。病史一、简要病史基本信息：患者，男，岁，住院号：主诉：上腹痛1天余。

既往史

有“急性胰腺炎、脂肪肝、糖尿病（待分型）”治疗史1年余，平素无用药治疗，具体不详。否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认高血压、冠心病等病史；无手术史、外伤史；无输血史；未发现药物食物过敏史；预防接种史不详。病史体格检查:T：36.7℃

P：87次/分

R：19次/分

BP：136/72mmHg神志清楚，口唇无苍白、发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。腹部平软，上腹部压痛，无反跳痛，余腹无压痛、反跳痛，未扪及腹内包块，肝脾未触及，莫菲征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。四肢肌力、肌张力正常一、简要病史辅助检查:血清淀粉酶u/L甘油三酯27.38mmol/L总胆固醇18.70mmol/L血糖

7.34mmol/L谷草转氨酶(AST)

110U/L白细胞

11.12×10^9/L↑一、简要病史辅助检查:床边心电图：1、窦性心律不齐2、下壁见明显q波，请结合临床

3、V2V3见类心室预激波

4、ST段轻度改变。一、简要病史辅助检查:胸腹部CT1.胰头所见，符合胰腺炎改变。2.脂肪肝；肝右叶钙化灶或结石。3.十二指肠降段憩室形成。一、简要病史入院后诊断:1.上腹痛原因待查

1)急性胰腺炎？

2.糖尿病（待分型）

3.脂肪肝治疗:予“奥美拉唑制酸、“生长抑素抑制胰液分泌、“加贝酯

”抑制蛋白酶活性、“地塞米松减少炎症渗出、“低分子肝素降脂及补液扩容等治疗。

消炎地塞米松抑酸、抑制胰液分泌奥美拉唑生长抑素甲磺酸加贝酯奥曲肽注射液保肝

多烯磷脂酰胆碱止痛强痛定治疗用药降脂低分子肝素钠非诺贝特胶囊胰岛素瑞舒伐他汀钙

补液乐加林格氏液5%GS保胃雷贝拉唑肠溶片地衣芽孢杆菌活菌胶囊控制血糖诺和锐治疗用药病情进展

06-25一级护理、禁食、监测血糖变化，制酸、抑制胰液分泌、抑制蛋白酶活性、减少炎症渗出、降脂及补液扩容等治疗。

06-25继续06-25上述治疗外，患者偶有咳嗽，咳少许痰，查胸肺CT未见炎症，需考虑胰腺炎所致肺部炎症反应，暂予“氢溴酸右美沙芬

10ml

tid”止咳化痰处理。

06-28改少量流质饮食（米汤）06-27予NS24ml+胰岛素12u1ml/h泵入，用以降脂，期间监测血糖变化。病情进展

06-29近来患者进食后感上腹胀、反酸、嗳气，考虑胰腺炎所致胃肠功能紊乱，加予“莫沙必利”促胃肠动力，予以“雷贝拉唑

10mg

qd”抑酸，续予“低分子肝素、非诺贝特”降脂。“多烯磷脂酰碱

10ml

qd

iv”护肝治疗；监测患者血糖控制欠佳，加予“诺和平

6u

qd”控制血糖，继续监测血糖情况。续观病情变化。07-02近来患者腹胀、反酸较前好转，余其他明显不适06-25甘油三酯27.38mmol/L总胆固醇18.70mmol/L血糖

7.34mmol/L谷草转氨酶(AST)

110U/L尿酸541.9umol/L钠(NA)

123.3mmol/L↓血气分析：PH7.29↓淀粉酶、脂肪酶正常各项指标变化06-27甘油三酯18.66mmol/L总胆固醇9.59mmol/L血糖10.47mmol/L谷草转氨酶(AST)

65U/L尿酸594.7umol/L↑钠(NA)

135.8mmol/L↓血气分析：PH7.28↓淀粉酶、脂肪酶正常06-29甘油三酯14.95mmol/L总胆固醇8.85mmol/L血糖7.93mmol/L钠(NA)

134.0mmol/L↓，血气分析：PH

7.39淀粉酶正常07-02甘油三酯15-48mmol/L总胆固醇6.99mmol/L谷草转氨(AST)

75U/L主要内容一、简要病史二、相关知识三、护理诊断及护理措施四、健康指导胰腺炎相关知识-定义与临床表现急性胰腺炎急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。多见于青壮年，女性高于男性（约2:1），急性出血坏死型约占2.4～12％，其病死率很高，达20～40%。临床表现腹痛、腹胀恶心、呕吐常伴寒战、高热腹膜炎皮下出血（Grey-Turner征、Cullen征）

胰腺炎相关知识-分型轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）分型依据亚特兰大标准（1992）以胰腺水肿为主，常呈自限性，预后良好。胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高。胰腺炎相关知识-病因及治疗原则胆道梗阻（最常见，占50%）酗酒、暴饮暴食十二指肠液返流外伤及手术检查其它治疗原则减轻腹痛，减少分泌，防治并发症是指由严重的高甘油三酯血症引起的急性胰腺炎，所以又称高甘油三酯血症性急性胰腺炎(HTG-AP)，一般认为，胰腺炎病人的血TG值>11.30mmol/L，或血TG值虽为5.65-11.30mmol/L，但血清呈乳状，并排除引发胰腺炎的其他因素后可诊断为高脂血症性胰腺炎。高脂血症性急性胰腺炎定义病因 目前认为高脂血症性急性胰腺炎的发生与血胆固醇无关，而与TG密切相关，所有可引起血TG水平明显升高的均可诱发本病。继发性:高脂饮食、肥胖、脂肪肝、酗酒、妊娠、糖尿病、甲状腺功能减退、慢性肾炎等原发性:内源性脂代谢障碍家族性脂蛋白酶缺乏或家族性脂蛋白C-II缺乏高脂血症性急性胰腺炎定义高脂血症性急性胰腺炎的诊断流程参考文献：[1]《高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识》专家组.高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识[J].中国全科医学,2021,24(30):13.（1）首先符合《2012年美国亚特兰大急性胰腺炎新分级、分类系统》中的AP诊断标准：①急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，可向背部放射；②血清淀粉酶和/或脂肪酶水平≥参考范围上限3倍；③增强CT或磁共振成像（MRI）呈AP典型影像学改变（胰腺水肿或胰周渗出积液）。符合上述3项标准中的2项即可诊断为AP。（2）其次合并HTG[血清TG水平≥1000mg/dl（11.30mmol/L）]，或血清TG水平介于500~1000mg/dl（5.65~11.30mmol/L）但血清呈乳糜状。同时符合（1）和（2）且排除AP的其他病因如胆管疾病、酒精、创伤、肿瘤等，则HTG-AP诊断成立。若AP患者血清TG水平超过参考范围上限但<500mg/dl（5.65mmol/L），则诊断为AP伴HTG。高脂血症性急性胰腺炎的临床特点除具有AP患者的一般临床表现，还具有如下特征(1)血清TG水平显著升高:血清TG水平≥11.30mmol/是HTG-AP发病时最重要的特征:(2)淀粉酶升高不明显:约50%的HTG-AP患者血、尿淀粉酶水平无明显升高，其原因可能是HTG-AP患者血浆中存在淀粉酶活性抑制物即“非脂类抑制因子”，而非脂类抑制因子可通过肾脏进入尿液，进而抑制尿淀粉酶活性;有研究发现，脂肪酶对HTG-AP的诊断准确率为91.83%，而淀粉酶的诊断准确率仅为40.38%。(3)合并症多见:HTG-AP患者多合并糖尿病、肥胖症等代谢性疾病。(4)“重症化”倾向:国内一项大型、多中心研究表明，HTG-AP患者急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、SAP发生率均高于非HTG-AP患者。(5)复发率高:国内研究发现，HTG-AP患者的复发率显著高于胆源性AP患者;(6)诱因隐匿、发病年轻化:丙泊酚、雌激素、三苯氧胺、口服避孕药、B-受体阻滞剂、糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、恩替卡韦等药物均可诱发HTG-AP;同时，HTG-AP患者家族成员多存在常染色体隐性遗传性LPL缺乏性疾病，但此类疾病患者多为年轻人且发病诱因隐匿，不易被发现及诊断。高脂血症性急性胰腺炎的治疗流程低分子肝素降血脂

低分子肝素可促进HTG-AP(患者TG水解，但由于单独、长期使用低分子肝素可能导致TG水平再次升高，因此应与其他降脂药物联合应用。应用低分子肝素治疗HTG-AP时需监测凝血功能。目前，肝素或低分子肝素已用于HTG-AP的临床治疗。研究表明，肝素与低分子肝素不仅能够促进LPL由内皮细胞释放及入血，而且能够促进肝脏的甘油三酯水解酶释放，从而加速CM（血浆乳糜颗粒）和TG（甘油三酯)水解；低分子肝素不仅能够拮抗内皮细胞释放内皮素-1和一氧化氮以维持血管内皮细胞结构的完整性，而且能够刺激内皮细胞释放纤溶酶原激活因子和组织因子途径抑制物以发挥纤溶、抗血栓、抗血小板聚集等作用，进而改善胰腺微循环，同时低分子肝素还可通过抑制血小板释放5-羟色胺等物质而发挥抗变态反应、抗炎等作用，对HTG-AP的病理变化有改善作用。鉴于病情严重的HTG-AP患者长时间大量使用低分子肝素存在血管内皮细胞表面LPL耗尽的风险，并可能导致血液中TG水平再次升高，因此用以治疗HTG-AP时建议联合使用其他降脂药物，而非单独使用以降低TG水平。将血清TG水平快速降低至500mg/dl（5.65mmol/L）以下是治疗HTG-AP的关键。低分子肝素降血脂

低分子肝素与其他降脂药物联合应用的经验性给药方案：（1）对于无出血倾向的HTG-AP患者，建议在入院时给予低分子肝素100U/kg（单次剂量不超过5000U），间隔时间≥12h，持续治疗10~14d；（2）给药方式首选皮下注射；（3）HTG-AP患者采用低分子肝素治疗过程中需监测凝血功能。胰岛素降血脂尽早应用胰岛素控制HTG-AP可促进CM降解、降低血清TG水平，但需监测血清TG水平并严格监测血糖。HTG-AP患者应用胰岛素治疗的控制目标为血清TG水平≤500mg/dl（5.65mmol/L），且血糖控制范围为110~150mg/dl（6.1~8.3mmol/L）。胰岛素一方面可通过提高HTG-AP患者LPL基因mRNA表达水平、激活脂蛋白酯酶、加速CM降解而显著降低血清TG水平，另一方面可通过改善HTG-AP患者糖代谢紊乱并减少糖代谢紊乱产生的自由基而改善整体预后，因此，胰岛素除可用以控制血糖外还可用以降低血清TG水平。研究表明，将HTG-AP患者血糖控制在200mg/dl（11.1mmol/L）以下可以有效促进CM降解、降低血清TG水平，且并发症发生风险较低。胰岛素联合低分子肝素治疗HTG-AP安全且有效。主要内容一、简要病史二、相关知识三、护理诊断及护理措施四、健康指导护理措施1、疼痛:与胰腺及其周围组织炎症刺激及留置管道有关护理措施：1.给予禁食水，行胃肠减压;予以抑酸、抑酶药物，减少胰液的分泌，减少刺激;期间做好口腔护理。2.协助患者取舒适的体位，按摩背部，增加舒适感;3.遵医嘱给与止痛药应用，观察用药前后患者的感受。护理措施2、腹胀、反酸:与胰腺炎所致胃肠功能紊乱有关护理措施：1.禁食、胃肠减压，减少胃酸及胰液分泌，缓解症状。2.遵嘱使用莫沙必利等促进胃肠蠕动药物。3.予以芒硝外敷有助于改善胰腺局部血液循环，预防炎症反应和假性囊肿等并发症，缓解腹胀、腹痛等。护理措施3、有液体不足的危险:与呕吐、禁食、渗出有关护理措施：1.迅速建立静脉通道，遵医嘱补充水、电解质2.维持水电解质平衡，禁食患者每天液体入量达3000ml以上（2）3.密观病人生命体征、意识、皮肤温度、颜色4.准确记录24小时出入量、必要时导尿5.备好抢救物品、注意保暖。护理措施4、代谢紊乱:脂质代谢紊乱，原发疾病导致护理措施：1.遵医嘱应用降低胆固醇药物瑞舒伐他汀口服，降低甘油三酯苯扎贝特应用，严密观察胆固醇及甘油三酯水平，药物看服到口;2.遵医嘱低分子肝素钠及胰岛素泵入联合应用降低血脂水平;护理措施5、焦虑:与自身病情重、担心愈后及家庭经济有关护理措施：1.让患者及家属了解疾病的相关知识，并从中看到许许多多成功案例，给病人及家属信心;2.征求患者同意，进入科室设立的高脂血症胰腺炎愈后患者交流群，促进患者交流，并能给与愈后的康复指导、高脂血症控制、以及解答疑问，打消患者的担心;3.向患者及家属解释病程进展及疾病相关知识;4.经常鼓励患者、进行心理护理;5.患者、家属及医护人员共同配合，相互理解，尽量缩短患者住院周期，减轻经济负担。主要内容一、简要病史二、相关知识三、护理诊断及护理措施四、健康指导健康指导护理措施：【避免诱因】规范生活行为，养成良好的饮食习惯，少吃高脂高糖饮食，控制血糖血脂，积极治疗脂肪肝;【合理饮食】①忌吃或少吃含胆固醇高的食物，如动物内脏。蛋黄.白肉.鲍鱼等;②适当吃含胆固醇不高的食物，如瘦猪肉.牛肉鸡肉.鱼肉等;③限制碳水化合物的摄入;④多吃含有不饱和脂肪酸的食物及膳食纤维丰富的食物【休息与活动】劳逸结合，保持良好心情，避免疲劳和情绪激动，降低体重，每周至少进行两次有氧运动，最好选择强度小时间长的锻炼方案，如慢跑、快走、游泳;【用药指导】遵医嘱按时服用降低胆固醇药物及甘油三酯的药物;首次服用降脂药物，应在用药后6周内复查血脂及转氨酶及肌酸激酶，如能达到目标，且无不良反应，逐步改为6-12个月复查;②如血脂未达标，且无药物不良反应者，每3个月监测;③如治疗3-6个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整药物剂量及种类;【复查指导】如出现腹痛.腹胀.胰腺假性囊肿，胰腺脓肿及时就医。讨论补充诊断及护理措施（一）xx护师：高脂血症急性胰腺炎的病人，最主要的治疗就是降低血脂，患者需使用胰岛素泵来降低血脂，所以她还存在一个护理问题：有低血糖的风险。护理目标：患者无出现低血糖。护理措施：1、密切观察患者用药后的反应，及时发现低血糖症状。2、告知患者不可自行调节胰岛素泵的速率及出现低血糖时可能出现的症状。3、定时监测患者血糖变化，以根据血糖适时调整胰岛素泵的速率。护理评价：患者未出现低血糖。讨论补充诊断及护理措施（二）xx主管护师：该患者因高脂血症导致的胰腺炎已住院2次，患者平时难以稳定脂水平或者对血脂水平的控制未给子足够重起，一旦临床症状有所好转即难以实施饮食控制。我们需要进行相关指导以增强患者的遵医行为。护理措施：1、护理人员应亲切地与患者沟通，使患者产生亲切感与信任感、以通俗易懂言使患者充分地认识到HLP的危害性，以真实的病例帮助患者树立疾病防治的信心，以促使患者配合治疗及护理。2、急性期后合理饮食，日常多食新鲜水果、蔬菜，清淡饮食，严格限制胆固醇及动物性脂肪的摄入，少食多餐，勿暴饮暴食，戒烟限酒。3、鼓励适当运动，如慢跑、骑自行车。4、向患者及家属说明按时服药及定期复查的重要性。讨论补充诊断及护理措施(三)xxx护师：除了上述提到的护理问题，我们还应该关注患者潜在并发症的可能如：胰腺假性囊肿、胰周坏死感染、休克、出血等。护理措施：1.严密监测患者生命体征及神志的变化;2.密切观察患者腹部体征(如果反复腹胀、饱腹感考虑胰腺假性囊肿导致;如果出现腹痛、高热考虑胰周坏死感染可能);重视患者主诉，不容忽视;3.患者行任何检查后，及时观察患者各项指标变化及报告;4.医护沟通，责任护士充