带状疱疹的病例书写（干货分享）

1、2020年带状疱疹的病例书写（课件） 田东县作登乡卫生院病历首页 住院号01 姓名：陆美丽 性别：女 年龄:58岁 籍贯：广西 职业：农民婚姻：已婚 民族:壮族 工作单位：无住址： 田东县作登乡登高村那旺屯 电话：无入院日期：21年0月9日上午9时0分病史叙述者:患者本人 可靠程度：可靠主诉:胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1天。现病史：自述3天前无明显诱因下始出现胸部疼痛，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛,疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等2天后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑,很快出现黄豆大小的丘疹,簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡.出疹处辣疼，痒，

2、在家自服消炎药、外用抗过敏未见好转（具体欠祥)。遂来我院就诊，门诊拟“带状疱疹”收入院。病后精神食欲睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。. 既往史：平素健康，偶有感冒发烧。否认有乙肝、肺结核等传染病史,无重大手术外伤史及药物过敏史，无输血史。预防接种史不详.无糖尿病及心血管病史，余系统回顾未见异常。月经及生育史:十四年前停经，以往月经量中等，暗红色，无血块，白带不多，无异味,孕3产，无人流史。个人史：自幼生长生活于原籍,无长期外地居住史, 未到过传染病流行疫区.初小文化,无特殊不良嗜好.否认有性病史及冶游史，家族史:父母亲已故，死因不详。否认家族成员中有传染病、遗传病者。体格检查记录姓名:陆美

3、丽 住院号：215T365 P7次/分 R20次/分 BP107mmHg 身高c体重g一般情况:神志清，精神尚好,自动体位，营养稍差,发育正常，查体合作。皮肤黏膜；祥看专科情况.淋巴结:全身浅表淋巴结均未触及肿大。头部及其器官:头颅大小正常，无畸形，巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔不偏，鼻唇沟对称，口唇红润，伸舌居中，咽部无充血,扁桃体无肿大。颈部;软，无抵抗及压痛,颈无怒张，甲状腺无肿大，气管居中.胸部： 胸廓:无畸形,两侧对称。无鸡胸或桶状胸，肋间无增观或变窄,胸骨无压痛。肺脏：呈腹式呼吸,律齐，呼吸运动对称，触诊语颤两侧一致,无增强或减弱，

4、未触及胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，听诊呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心脏：心前区无隆起，未触及心前震颤及心包摩擦感,心界不大,心率 74次/分，律齐,心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音.血管：脉率3 次/分，律齐,无奇脉、水冲脉,未见周围血管搏动征。腹部：平软,无胃肠形，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音()，肠鸣音正常。外生殖器、肛门、会阴：未检。 脊柱四肢:无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如,双下肢无水肿.神经系统：生理反射存在,病理反射未引出。专科情况：皮肤无黄染。右下胸有一簇状水泡，疱壁紧张发亮,疱液澄清，外周绕以红晕,各簇水疱群间皮肤正常;

5、皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧,不超过正中线。辅助检查姓名：陆美丽 住院号:20151三大常规:暂缺2。血液生化：暂缺3。心电图：暂缺4.B超。X光及其他特殊检查结果：暂缺初步诊断: 带状疱疹 医师签名：吕进突 201年月09日20时00分修正诊断: 医师签名： 年 月日 时 分补充诊断： 病程记录011-19、0：0M患者陆美丽，女，58岁,田东县作登乡登高村那旺屯人，因胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1天于2011年0月09日上午09时0分步行入院。一、 病例特点及入院时情况：1、8岁，女性。、自述3天前无明显诱因下始出现胸部疼痛，疼痛在身体右侧为主,呈跳动性的刺痛,疼痛部位

6、不固定，无反射疼，尤以夜间为重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等。天后右下胸部出现簇集水泡,患处首先出现潮红斑,很快出现黄豆大小的丘疹,簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。出疹处辣疼,痒，在家自服消炎药、外用抗过敏未见好转（具体欠祥）。遂来我院就诊，门诊拟“带状疱疹”收入院。病后精神食欲睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。. 3、平素健康,偶有感冒发烧。未发现药物过敏史。4、查体：T36. 3次/分 R20次/分 P110/6Hg.神清，精神尚好.头颅五官端正。双侧瞳孔等大等圆，对光灵敏。耳廓无畸形,听力正常。口唇红润，咽部无充血。腹式呼吸,律齐,呼吸运动对称，触诊语颤两侧一致,无增强或减弱,未触及

7、胸膜摩擦感,两肺叩诊清音，听诊呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心界不大，心率74次/分，律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音.全腹无压痛，无反跳痛,未触及包块，肝脾未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,移动性浊音（)，肠鸣音正常。NS(-).专科情况：皮肤无黄染。右下胸有一簇状水泡,疱壁紧张发亮，疱液澄清,外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧,不超过正中线。. 、辅助检查：缺二、拟诊讨论：带状疱疹依据： 58岁，女性，胸痛3天,右胸部出现簇集水泡1天,疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼,尤以夜间为重。伴有乏力、头痛头晕、纳差

8、等。.2天后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。出疹处辣疼，痒.查体：皮肤无黄染。右下胸有一簇状水泡，疱壁紧张发亮,疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列,多发生在身体的一侧，不超过正中线。根据症状体征,即可诊断。需与肋间神经疼相鉴别。. 三、初步诊断: 带状疱疹四、诊疗计划：1、完善乙肝五项,肝功、肾功等辅检。 、抗病毒为主如阿昔洛韦、病毒唑。 3、预防感染。 住院医师：吕进突20110-1、 9AM今日随阮丽芳科主任查房,患者诉胸痛明显减轻，但起水泡处仍辣疼，食欲睡眠好转，大小便正常。查体

9、无特殊补充。血常规、尿常规、肝功、HIV监测回报正常。据病例特点及辅检,目前诊断：带状疱疹.需与肋间神经疼相鉴别,肋间神经疼无簇集水泡，目前治疗主要是给抗病毒药物阿昔洛韦及利巴韦林,给予维生素1及12,及预防感染,要求病人坚持治疗一周以上。同意原方案治疗,遵医嘱。. 吕进突011-0-1、AM今日查房,患者诉偶无胸痛，起泡处稍有辣疼,食欲睡眠尚可,大小便正常.查体:全腹无压痛，无反跳痛,未触及包块，肝脾未触及。水泡消退、干燥，目前疗效佳，继原方案治疗。遵照执行。岑忠专201-17、9AM今日查房,患者诉无胸痛、皮疹消退,食欲睡眠尚可，大小便正常.查体：全腹无压痛，无反跳痛,未触及包块,肝脾未触

10、及。目前疗效佳，继原方案治疗。患者强烈要求出院，予办理手续。 出院记录姓名：陆美丽 性别：女年龄:58岁 入院科室:内科 出院科室：内科住院日期：201年10月09日 出院日期:011年10月17日 住院9天入院时病情摘要：患者因胸痛3天，右胸部出现簇集水泡天，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定,无反射疼，尤以夜间为重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等。2天后右下胸部出现簇集水泡,患处首先出现潮红斑,很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合,继之迅速变为水泡.出疹处辣疼,痒P：T36.， 神清,精神欠佳，咽部无充血。心肺OB，腹平软,未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常.N（）。右下胸有一簇状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄清,外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线. 入院诊