多发伤护理查房(完整版)副本

1、 多发伤患者护理查房多发伤患者护理查房 v目的：了解全身多发伤病人的护理要点目的：了解全身多发伤病人的护理要点 v重点解决问题重点解决问题: :针对多发伤患者病情，制定切实可针对多发伤患者病情，制定切实可 行的护理计划及护理措施行的护理计划及护理措施 总纲总纲 相关知识相关知识 病史汇报病史汇报护理护理 入院情况入院情况 检查化验检查化验 患者现状患者现状 概述概述 致伤因素致伤因素 死因死因 临床表现临床表现 临床特点临床特点 治疗原则治疗原则 多发伤的新进展多发伤的新进展 评价评价 护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 总结总结 v 1 1、患者满艳，女，、患者满艳，女，4444岁，以岁，以

2、“ 车祸伤致全身多出疼痛流车祸伤致全身多出疼痛流 血伴活动受限一天血伴活动受限一天 ” ”为主诉入院为主诉入院 。摄。摄x x线示：左肩关节脱线示：左肩关节脱 位，左肱骨头骨皮质连续性中断，左耻骨上下支骨皮质连位，左肱骨头骨皮质连续性中断，左耻骨上下支骨皮质连 续性中断，左骶髂关节分离伴骨皮质连续性中断，左股骨续性中断，左骶髂关节分离伴骨皮质连续性中断，左股骨 干中断骨皮质连续性中断，断端呈粉碎性。颈椎干中断骨皮质连续性中断，断端呈粉碎性。颈椎ctct示：示： c3c3椎体骨皮质连续性中断。初步诊断：椎体骨皮质连续性中断。初步诊断：1 1、全身多发伤、全身多发伤 v 2 2、失血性休克、失血性

3、休克 3 3、颈椎外伤、颈椎外伤 4 4、左肩关节脱位、左肩关节脱位 5 5、左股、左股 骨干骨折骨干骨折 6 6、骨盆骨折。入住当地医院考虑患者病情较重、骨盆骨折。入住当地医院考虑患者病情较重 ，建议转入上级医院诊治。平车推入骨科病房，患者进行，建议转入上级医院诊治。平车推入骨科病房，患者进行 性出现意识障碍，伴恶心、呕吐症状，急请脑外科、胸外性出现意识障碍，伴恶心、呕吐症状，急请脑外科、胸外 科、泌尿外科、科、泌尿外科、icuicu会诊，考虑患者病情较重，转入我科会诊，考虑患者病情较重，转入我科 进一步治疗。进一步治疗。 v转入诊断：转入诊断：1 1、全身多发伤、全身多发伤 v 2 2、失

4、血性休克、失血性休克 v 3 3、颈椎外骨折、颈椎外骨折 v 4 4、左肩关节脱位、左肩关节脱位 v 5 5、左股骨干骨折、左股骨干骨折 v 6 6、骨盆骨折、骨盆骨折 转入时转入时 t t：36.636.6，p p：125125 次次/ /分，分，r r：3030次次/ /分，分， bp177/116mmhgbp177/116mmhg。入住我科后积极给予经口气管插。入住我科后积极给予经口气管插 接吸氧管持续吸氧，经鼻留置胃管持续胃内引流。现接吸氧管持续吸氧，经鼻留置胃管持续胃内引流。现 患者处于嗜睡状态，带颈托固定带入病房，颈部活动患者处于嗜睡状态，带颈托固定带入病房，颈部活动 受限，贫血貌

5、，导尿管固定在位，持续导尿中，引流受限，贫血貌，导尿管固定在位，持续导尿中，引流 出淡血性液体约出淡血性液体约200ml200ml，头面部及四肢可见多处皮肤，头面部及四肢可见多处皮肤 擦伤，未见明显活动性出血。双眼眼睑可见局部淤血，擦伤，未见明显活动性出血。双眼眼睑可见局部淤血， 右侧眼部肿胀明显，颈托固定带入病房。医嘱给予止右侧眼部肿胀明显，颈托固定带入病房。医嘱给予止 血，补液抗感染，将颅内压、镇痛、镇静治疗，其余血，补液抗感染，将颅内压、镇痛、镇静治疗，其余 给予营养支持等对症治疗给予营养支持等对症治疗 病史汇报病史汇报 病史汇报病史汇报 既往史：否认既往史：否认“肝炎肝炎”“”“结核病

6、结核病”传染病病史，传染病病史， 否认否认“高血压高血压”、“糖尿病糖尿病”病史，病史， 否认药物、食物过敏史，否认手术史，否认药物、食物过敏史，否认手术史， 否认外伤史，否认输血史否认外伤史，否认输血史 x x线示：左肩关节脱位，左肱骨头骨皮质连续性中断，线示：左肩关节脱位，左肱骨头骨皮质连续性中断， 左耻骨上下支骨皮质连续性中断，左骶髂关节分离伴左耻骨上下支骨皮质连续性中断，左骶髂关节分离伴 骨皮质连续性中断，左股骨干中断骨皮质连续性中断，骨皮质连续性中断，左股骨干中断骨皮质连续性中断， 断端呈粉碎性。断端呈粉碎性。 颈椎颈椎ctct示：示：c3c3椎体骨皮质连续性中断。椎体骨皮质连续性中

7、断。 v 2014-09-142014-09-14 血常规：血常规：白细胞计数白细胞计数 20.71 20.71* *109/l109/l，中性粒细，中性粒细 胞计数胞计数 18.09 18.09* *109/l109/l，中性粒细胞，中性粒细胞 87.4% 87.4%，红细胞计，红细胞计 数数 3.08 3.08* *1012/l1012/l，血红蛋白，血红蛋白 95g/l 95g/l，红细胞压积，红细胞压积 0.276l/l 0.276l/l。 生化常规：丙氨酸氨基转移酶生化常规：丙氨酸氨基转移酶 107u/l 107u/l，天门冬氨酸转移，天门冬氨酸转移 酶酶 167u/l 167u/l

8、，总蛋白，总蛋白 58.1g/l 58.1g/l，白蛋白，白蛋白 29.0g/l 29.0g/l，葡萄，葡萄 糖糖 6.60mmol/l 6.60mmol/l，钾，钾 2.92mmol/l 2.92mmol/l，肌酸激酶，肌酸激酶 1484u/l 1484u/l，肌，肌 酸激酶同工酶酸激酶同工酶 77u/l 77u/l，乳酸脱氢酶，乳酸脱氢酶 1769u/l 1769u/l。凝血功能：凝。凝血功能：凝 血酶时间血酶时间(tt) 10.1s(tt) 10.1s，纤维蛋白原，纤维蛋白原(cfib) 2.01g/l(cfib) 2.01g/l，血浆，血浆d-d-二二 聚体测定聚体测定 32.067m

9、g/l 32.067mg/l。尿常规。尿常规(+(+沉渣沉渣) )：( (尿化尿化) )隐血隐血 阳性阳性 ( () )。 护理体格检查护理体格检查 tx:36.5tx:36.5c bp:123/68mmhg r:22c bp:123/68mmhg r:22次次/ /分分 spo2:98% spo2:98% 瞳孔：瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔等大等圆，3mm,3mm,对光反射灵敏对光反射灵敏 头面部：头面部：头颅大小正常无畸形，面部可见多处皮肤擦伤头颅大小正常无畸形，面部可见多处皮肤擦伤 口鼻腔：口鼻腔：耳鼻口无异常分泌物，口唇苍白耳鼻口无异常分泌物，口唇苍白 颈部颈部 ：颈软，气管居中，

10、甲状腺未触及明显肿大颈软，气管居中，甲状腺未触及明显肿大 胸部：胸部：胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰啰音，音，hrhr：125125次次 / / 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部：腹部：腹腹 平软，下腹部压痛（平软，下腹部压痛（+ +），无反跳痛，移动性浊音（），无反跳痛，移动性浊音（），）， 肠鸣音肠鸣音5 5次次/ /分分 四肢：四肢：左肩关节脱位，左肱骨头骨皮质连续性中断，左耻骨上下支骨左肩关节脱位，左肱骨头骨皮质连续性中断，左耻骨上下支骨 皮质连续性中断，左骶髂关节分离伴骨皮质连续

11、性中断，左股骨皮质连续性中断，左骶髂关节分离伴骨皮质连续性中断，左股骨 干中断骨皮质连续性中断，断端呈粉碎性干中断骨皮质连续性中断，断端呈粉碎性 患者现状患者现状 患者现神志清楚，精神面色好，于患者现神志清楚，精神面色好，于9 9月月1818号气管插管号气管插管 拔除，呼吸平稳，血氧饱和度正常。经积极治疗，现一拔除，呼吸平稳，血氧饱和度正常。经积极治疗，现一 般情况良好，转骨科继续专科治疗。般情况良好，转骨科继续专科治疗。 多发伤多发伤 相关知识相关知识 定义：定义： 同一致伤因素，引起两处或两处以上解剖部位和脏同一致伤因素，引起两处或两处以上解剖部位和脏 器损伤，即使这些创伤单独存在也是可危

12、及生命的。器损伤，即使这些创伤单独存在也是可危及生命的。 对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的四肢骨折不对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的四肢骨折不 伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等不属于多发伤范伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等不属于多发伤范 畴。畴。 概述概述 致伤因素致伤因素 机械性的钝力和利器：机械性的钝力和利器： 如交通事故、高空坠落、刀刺、爆炸如交通事故、高空坠落、刀刺、爆炸 死因死因 伤后数分钟伤后数分钟 50%50% （死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心（死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心 脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救）脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢

13、救） 伤后伤后6-86-8小时小时30%30%（黄金时间）黄金时间） 死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、 血气胸、肝脾破裂、血气胸、肝脾破裂、 骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。 如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于 死亡，是抢救的主要对象。死亡，是抢救的主要对象。 伤后数天或数周伤后数天或数周20%20% 死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内 抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。抢救多发伤病人时

14、，都必须注意预防第三个死亡高峰。 严重创伤患者死亡的三个高峰严重创伤患者死亡的三个高峰 数分钟内立即致死数分钟内立即致死 难以救治难以救治 1-31-3小时内死亡：休克小时内死亡：休克 快速有效救治快速有效救治 可能挽救生命可能挽救生命 2-42-4周死亡：脓毒症周死亡：脓毒症 早期快速有效救治早期快速有效救治 可降低其发生率可降低其发生率 早期快速有效救治早期快速有效救治 是减少创伤患者死亡的关键是减少创伤患者死亡的关键! 临床表现临床表现 7 严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、 危及生命的临床表现，如休克、昏迷、危及生命的临床表现，如休克、昏迷、 呼吸

15、困难以及不同脏器功能衰竭。呼吸困难以及不同脏器功能衰竭。 临床特点临床特点 多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤情变化快，多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤情变化快， 其严重程度不仅仅是各专科损伤的简单相加其严重程度不仅仅是各专科损伤的简单相加 （1+12），而具有自身特点），而具有自身特点 生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高 多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化， 机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化 快，常在短时间内死亡。多发伤受伤部位越多，快，常在短时间内死亡。多发伤受伤部位越多，

16、死亡率越高。据报告，受伤死亡率越高。据报告，受伤2、3、4、5个部位个部位 的死亡率分别为的死亡率分别为49.3%、58.3%、60.4%、 71.4%。 临床特点临床特点 休克发生率高休克发生率高 多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低 血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填 塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为50%50%， 胸腹联合伤为胸腹联合伤为67%67%。 严重低氧血症发生率高严重低氧血症发生率高 v 多发伤早期低氧血症高达多发伤早

17、期低氧血症高达90%90%，尤其颅脑伤、胸部伤，尤其颅脑伤、胸部伤 伴有休克或昏迷者，伴有休克或昏迷者，pao2pao2可降至可降至30-40mmhg30-40mmhg。临床可分。临床可分 两型：呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；两型：呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别； 隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的 现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼 吸停止。吸停止。 临床特点临床特点 休克发生率高休克发生率高 多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低多发伤损伤范围广、伤情重、失血

18、量大，易发生低 血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填 塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为50%50%， 胸腹联合伤为胸腹联合伤为67%67%。 严重低氧血症发生率高严重低氧血症发生率高 v 多发伤早期低氧血症高达多发伤早期低氧血症高达90%90%，尤其颅脑伤、胸部伤，尤其颅脑伤、胸部伤 伴有休克或昏迷者，伴有休克或昏迷者，pao2pao2可降至可降至30-40mmhg30-40mmhg。临床可分。临床可分 两型：呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；两型：呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识

19、别； 隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的 现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼 吸停止。吸停止。 临床特点临床特点 容易漏诊容易漏诊 由于多发伤创伤部位多，闭合伤与开放伤、由于多发伤创伤部位多，闭合伤与开放伤、 明显外伤与隐蔽外伤、多部位与多系统的创伤同时存明显外伤与隐蔽外伤、多部位与多系统的创伤同时存 在，在，大多数伤员不能诉说伤情大多数伤员不能诉说伤情，如果医师缺乏经验，如果医师缺乏经验， 易于发生漏诊，早期漏诊率为易于发生漏诊，早期漏诊率为15%15%左右。主要原因：左右。主要原

20、因： 未能按多发伤抢救常规进行重点检查；未能按多发伤抢救常规进行重点检查；专科医生受专科医生受 专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创 伤；伤；易被易于觉察的伤情所左右，忽视了深在、隐易被易于觉察的伤情所左右，忽视了深在、隐 蔽的创伤；蔽的创伤；某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早 期表现不明显，没有引起重视。多发伤时如漏诊胸、期表现不明显，没有引起重视。多发伤时如漏诊胸、 腹、腹膜后内出血，往往会失去抢救机会。腹、腹膜后内出血，往往会失去抢救机会。这是多发这是多发 伤抢救中一个值得注意的问题！伤抢救中一个值

21、得注意的问题！ 临床特点临床特点 多发伤存在处理顺序上问题多发伤存在处理顺序上问题 多发伤约有半数以上需要手术治疗。由于各个创伤多发伤约有半数以上需要手术治疗。由于各个创伤 的部位、严重程度和所累及的内脏不同，就存在处理的部位、严重程度和所累及的内脏不同，就存在处理 顺序上的矛盾。医师们极易把注意力集中在伤口大、顺序上的矛盾。医师们极易把注意力集中在伤口大、 出血明显的部位上，而忽略了表面上不严重但实际上出血明显的部位上，而忽略了表面上不严重但实际上 足以威胁生命的创伤。足以威胁生命的创伤。 伤后并发症和感染发生率高伤后并发症和感染发生率高 由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染由于严重

22、创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染 重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使 伤后感染发生率高，并发症多，尤其多脏器功能衰竭伤后感染发生率高，并发症多，尤其多脏器功能衰竭 发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的78%78%。 一个脏器衰竭死亡率为一个脏器衰竭死亡率为25%25%，两个为，两个为50%50%，三个为，三个为75%75%， 四四四个以上无一生存。四个以上无一生存。 治疗护理原则治疗护理原则 急救顺序（急救顺序（vipc)vipc) 手术顺序及方式手术顺序及方式 手术后的监测及处理

23、手术后的监测及处理 先处理后诊断、先处理后诊断、 边处理边诊断边处理边诊断 可迅速致死而又可迅速致死而又 可逆转的严重情可逆转的严重情 况先处理况先处理 根据对病人生根据对病人生 命威胁程度决命威胁程度决 定手术顺序。定手术顺序。 急救顺序（vipc) v（ventilation）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处 理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口鼻腔异物，置侧卧位，必理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口鼻腔异物，置侧卧位，必 要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸要时用呼吸机辅助呼吸；面、

24、颈外伤，早期做气管切开术；胸 部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引要时做部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引要时做 气管插管或气管切开气管插管或气管切开 急救顺序（vipc) i（infusion）输液、输血扩输液、输血扩 充血容量充血容量 多发伤休克主要由失血所致，有明显多发伤休克主要由失血所致，有明显 休克时，失血量一般在休克时，失血量一般在10002000ml以上。以上。 因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺 氧。氧。 p p（pulsationpulsation）心功能监测心功能监测 伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、

25、心包填塞、心肌伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌 梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中 心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取 心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。 c c（control bleedingcontrol bleeding）控制出血控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。出血可是明显的或隐蔽的。 控制明显出血的最有效的急救方法是压迫

26、出血点止血和抬控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬 高伤肢，或高伤肢，或 用敷料加压包扎。用敷料加压包扎。 隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快速输血、输液条件下，如出现隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快速输血、输液条件下，如出现 不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简 易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或b b型超声波检查。明确诊断后可型超声波检查。明确诊断后可 采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。 多数学者认为，越是严重多发伤，越应尽早施多数学者认为，越是严重多发伤，越应尽早施 行骨折复位及内固定