医学交流课件：抗血小板药物治疗新纪元

1、65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考 抗血小板药物治疗新纪元 65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考 急性冠脉综合征(ACS) 急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化 斑块破裂、出血、血栓形成为病理基础， 并因此导致冠状动脉不同程度狭窄或闭塞， 引发心肌缺血甚至梗死的临床综合征 ACS的病理机制: 冠状动脉粥样板块破裂，血栓形成导致导致病 变血管不同程度堵塞 血管痉挛 微血管栓塞 中华心血管病杂志 2007;35:295-304. 65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人

2、士参考 激活的血小板是ACS中血栓形成的核 心 血小板经过3个步骤，促使血栓形成 粘附 激活 聚集 斑块破裂导致血小板斑块破裂导致血小板 粘附在暴露的血管内粘附在暴露的血管内 皮下组织皮下组织 粘附的血小板被激活粘附的血小板被激活 激活的血小板不断聚集，在受损部激活的血小板不断聚集，在受损部 位聚合成由激活的致血栓性血小板位聚合成由激活的致血栓性血小板 膜构成的块状物膜构成的块状物 2 1 3 Vorchheimer DA, et al. Mayo Clin Proc 2006;81:59-68. Davies MJ. Heart 2000;83:361-366. 65.002,022-201

3、4/12/31仅供医疗专业人士参考 动脉血栓性疾病主要采用抗血小板 治疗 动脉血栓动脉血栓： 动脉血栓富含血小板，纤维蛋白相对较少 抗血小板治疗抗血小板治疗用于动脉血栓性疾病的预防和治疗 静脉血栓：静脉血栓： 静脉血栓富含纤维蛋白和红细胞，血小板较少 抗凝治疗抗凝治疗主要用于静脉血栓性疾病的预防和治疗 Gross PL, et al. Clin Pharmacol 86:139-46. Mackman N, et al. Nature 2008;451:914-8. 抗血小板药物的分类 （1）抑制血小板花生四烯酸代谢的药物， 包括：环氧化酶抑制剂(阿司匹林）、磷酸 二脂酶抑制剂（双嘧达膜、西洛

4、他唑）、 TXA2合成酶抑制剂（奥扎格雷），TP （TXA2/ PGH2）受体拮抗剂等； （2）阻碍ADP介导血小板活化的药物 （P2Y1 和P2Y12受体）； （3）血小板膜GPb/a受体拮抗剂； （4）凝血酶抑制剂； （5）其他。 65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考 1961 1988 1991 1997 2011 2009 FDA批准的批准的 口服抗血小板药物口服抗血小板药物 双嘧达莫双嘧达莫 阿司匹林阿司匹林 噻氯匹定噻氯匹定 氯吡格雷氯吡格雷 普拉格雷普拉格雷 替格瑞洛替格瑞洛 Ueno M, et al. J Atheroscler Thromb 201

5、1;18:431-42. /NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm263964.htm 半个世纪以来抗血小板药物的发展 65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考 不同抗血小板药物的作用靶点 Meadows TA, Bhatt DL. Circ Res 2007;100:1261-1275. Desai NR, Bhatt DL. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3:571-583. GPIIb/IIIa抑制剂抑制剂: 阿昔单抗阿昔单抗 依替巴肽依替巴肽 替罗非班替罗非

6、班 PDE3 抑制剂抑制剂: 西洛他唑西洛他唑 双嘧达莫双嘧达莫 纤维蛋白原 TXA2 凝血酶ADP PGE1 P2Y12 受体抑制剂：受体抑制剂： 凝血酶凝血酶PAR-1 拮抗剂：拮抗剂： E5555 vorapaxar 血栓素抑制剂血栓素抑制剂: 阿司匹林阿司匹林 利多格雷利多格雷 S18886 cAMP PDE GMP GPIIb/IIIa 激活 P2Y12 AATXA2 COX 阿司匹林 + 噻氯匹定噻氯匹定 坎格雷洛坎格雷洛 elinogrel 氯吡格雷氯吡格雷 普拉格雷普拉格雷 替格瑞洛替格瑞洛 PAR:蛋白酶活化受体 PDE:磷酸二酯酶 PG:前列腺素 TXA2：血栓素A2 AA

7、：花生四烯酸COX：环氧酶 GP:糖 蛋白 cAMP:环磷酸腺苷 cGMP:环磷酸鸟苷 65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考 最具代表性研究为最具代表性研究为ISIS-2研究研究（17187例患者）例患者） ISIS-Group. Lancet 1988;2:349-60. 80年代中期，阿司匹林和溶栓治疗 在ACS治疗中的地位得以确立 死亡累计数死亡累计数 时间时间 (天天) 安慰剂：安慰剂：568/4300 (13.2%) 阿司匹林：阿司匹林：461/4295 (10.7%) 链激酶：链激酶：448/4300 (10.4%) 链激酶链激酶+阿司匹林：阿司匹林：34

8、3/4292 (8.0%) 0 100 200 300 400 500 0714212835 死亡率死亡率 下降下降 53% 65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考 抗血小板效应相对较弱 存在阿司匹林无应答或抵抗(5%-75%)， 可导致不良预后 胃肠道不良反应 阿司匹林的存在问题阿司匹林的存在问题 65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考 针对GP IIbIIIa受体抑制剂，2015ESC指南认为 常规使用未能降低缺血而增加了出血风险 （研究显示）使用GP IIb/IIIa 受 体抑制剂与主要出血并发症增 加有关，颅内出血无显著增加。 这些研究中

9、许多在早期常规使 用了P2Y12受体抑制剂。而接受 普拉格雷或替格瑞洛治疗的患 者接受或不接受GP IIb/IIIa 受体 抑制剂治疗相对疗效一致。 接受普拉格雷或替格瑞洛治疗 的患者， GP IIb/IIIa 受体抑制剂 应仅限于PCI中的急救情况或存 在血栓并发症。 Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考 新新指南指南降低了对降低了对GP IIb/IIIa受体抑制剂的推荐受体抑制剂的推荐 2011 ESC NSTE-ACS指南1

10、GP IIb/IIIa受体抑制剂治疗推荐受体抑制剂治疗推荐 推荐级别推荐级别证据水平证据水平 口服抗血小板、GP IIb/IIIa受体抑制剂 及抗凝药物的联合治疗选择，应基于缺 血和出血风险而做出选择。 IC 已接受双抗治疗的高风险PCI患者（Tn 升高，发现血栓），如果出血风险低， 推荐加用GP IIb/IIIa受体抑制剂。 IB 高风险且未使用P2Y12受体抑制剂进行 预负荷治疗的患者，在冠脉造影前应考 虑阿司匹林加用依替巴肽或替罗非班。 IIaC 如果高风险患者存在进行性缺血且出血 风险低，在冠脉造影前应考虑在双抗治 疗基础上加用依替巴肽或替罗非班。 IIbC 接受侵入治疗者，冠脉造影前

11、不推荐常 规使用GP IIb/IIIa受体抑制剂 IIIA 接受保守治疗策略且正在使用双抗治疗 者，不推荐使用GP IIb/IIIa 受体抑制剂。 IIIA 2015 ESC NSTE-ACS指南指南2 GP IIb/IIIa受体抑制剂治疗推受体抑制剂治疗推 荐荐 推荐推荐 级别级别 证据证据 水平水平 当当PCI存在需要急救的情况存在需要急救的情况 或血栓并发症时，应考虑或血栓并发症时，应考虑 使用使用GP IIb/IIIa受体抑制剂受体抑制剂 GPIIb/IIIa inhibitors during PCI should be considered for bailout situatio

12、ns or thrombotic complications. IIaC 不推荐冠脉解剖不明确的不推荐冠脉解剖不明确的 患者使用患者使用GP IIb/IIIa受体抑受体抑 制剂制剂 It is not recommended to administer GPIIb/IIIa inhibitors in patients in whom coronary anatomy is not known. IIIA 1.Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 29993054 2.Roffi M, et al. European Heart J

13、ournal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考 P2Y12受体抑制剂的发展 第一代：噻氯匹定(1991年上市) 第二代: 噻吩吡啶类 氯吡格雷(1997年上市)普拉格雷（2009年上市） 第三代: 环戊三唑 嘧啶类(CPTP) 快速、强效、一致 双重抑制、可逆结合 替格瑞洛(2011年上市) 活性巯基可与P2Y12受体胞外 半胱氨酸残基形成二硫键，导 致与P2Y12受体不可逆结合 N S Cl N S Cl N S Cl N S Cl OCH3O 3 CH O F N S O O OHO H N N N

14、N NH SNO F F OH 潘迅等. 化工时刊 2009;23：51-55. Joshi RR, et al. Platelets. 2013 Oct 10. Epub ahead of print 65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考 第一代P2Y12受体抑制剂 噻氯匹定因严重不良反应被淘汰 噻氯匹定可引起危及生命的血液不良 反应,包括中性粒细胞减少/粒细胞缺乏症、 血栓性血小板减少性紫癜(TTP)和再生障碍 性贫血。 65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考 第二代第二代P2Y12受体抑制剂的局限性受体抑制剂的局限性- 氯吡格雷氯吡格雷

15、前体药物，需代谢激活，起效慢 P2Y12受体不可逆性结合，血小板功能恢复 依赖于新生的血小板 治疗反应存在变异性，与CYP450酶的基因 多态性有关，尤其是CYP2C19， 可降低抑 制血小板效应且增加心血管不良事件 65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考 氯吡格雷-血小板抑制作用中等、起效缓慢 Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:931-938. ALBION研究：103 名NSTE-ACS患者，随机接受氯吡格雷300, 600或 900 mg治疗，比较最大血小板抑制率和起效时间 600mg vs. 300mg

16、：P0.05 * 900mg vs. 300mg：P0.05 24654321 50 40 30 20 10 0 * * * * * 300mg LD 600mg LD 900mg LD 血小板聚集抑制率血小板聚集抑制率 (%,20umol/LADP) 时间时间 (h) 65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考 第二代P2Y12受体抑制剂的局限性- 普拉格雷 1. 作用不可逆作用不可逆 2. 疗效增强伴随出血风险增加疗效增强伴随出血风险增加 65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考 ACS (STEMI 或 UA/NSTEMI)和计划实施的PCI 双

17、双 盲盲 阿司匹林N= 13,608 普拉格雷普拉格雷 负荷剂量负荷剂量60mg 10mg/d 维持维持1年年 氯吡格雷 负荷剂量负荷剂量 300mg 75mg/d 维持维持1年年 中位治疗时间中位治疗时间12个月个月 主要终点：心血管死亡、心肌梗死、卒中 次要终点：支架内血栓 心血管死亡、心肌梗死、卒中、再缺血 Wiviott SD et al, N Engl J Med 2007;357:2001 TRITONTIMI 38 研究设计 ACS患者PCI术后心血管死亡及再发心梗的时间及临床特点观察研究 65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考

18、普拉格雷TRITON-TIMI 38研究：主要 结果 时间时间 (天天) 0 5 10 15 0306090180270360450 HR 0.81 (0.73-0.90) P75岁、体重60kg或有卒中/TIA史 的患者，普拉格雷治疗无净获益 92.830,022，仅供内部培训使用 65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考 TRITON-TIMI-38： 普拉格雷降低了支架血栓风险，但增加了出血风险 TRITON-TIMI-38：中高危ACS患者 n= 13,608，随机给予普拉格雷(60mg负荷剂量，10mg/d维持)或氯吡格雷(300mg负荷剂量，75mg/d维持)

19、，随访6-15个月。主要疗效终 点：CV死亡、非致死MI或非致死卒中。主要安全终点：非CABG相关TIMI主要出血 2.03% 2.35% 2.75% 0.88% 1.13% 1.54% 0.0% 0.5% 1.0% 1.5% 2.0% 2.5% 3.0% 确定的确定的ST确定的确定的/极可能的极可能的ST确定的确定的/极可能的极可能的/可能的可能的ST 氯吡格雷普拉格雷 HR 0.42(0.31-0.59) P0.0001 HR 0.48(0.36-0.64) P0.0001 发生率（%） 普拉格雷增加了主要出血风险普拉格雷增加了主要出血风险2 2： 非CABG相关TIMI主要出血： 32%

20、 32% HR 1.32（1.03-1.68），P=0.03 威胁生命的出血： 5252% % HR 1.52（1.08-2.13），P=0.01 致死性出血： 319% 319% HR 4.19（1.58-11.11），P=0.002 1.Wiviott SD, et al. Lancet. 2008;371:1353-1363. 2.Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357:2001-2015. 3.Cutlip DE, et al. Circulation. 2007;115:2344-2351 ACS：急性冠脉综合征；CV：心血管；MI：心肌梗

21、死；CABG：冠状动脉旁路移植术；ST：支架血栓；HR：风险比 HR 0.56(0.43-0.73) P0.0001 *按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2 65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考 第三代P2Y12受体抑制剂替格瑞洛 的药理学特点 1. 双重抑制双重抑制 2. 可逆结合可逆结合 3. 作用快速、强效、一致作用快速、强效、一致 双重抑制P2Y12受体和腺苷摄取 抑制P2Y12 受体1,2 抗血小板效应 抑制腺苷摄取(ENT-1)3,4,5 加强的局部腺苷反应可能导致: 额外的血小板聚集/活化抑制作用

22、3 心肌保护6 血管舒张5,7,8 炎症调节 呼吸困难7 AC, 腺苷酸环化酶; ADP, 二磷酸腺苷; cAMP, 环磷酸腺苷; ENT,平衡型核苷转运载体. 红细胞红细胞 腺苷腺苷 cAMP 血小板血小板 ADP ENT-1 替格瑞洛替格瑞洛 AC GiGs A2AP2Y12 血小板活化血小板活化/聚集聚集 1.van Giezen JJJ, et al. J Thromb Haemost 2009;7:1556-1565. 2.Wallentin L. Eur Heart J 2009;30:1964-1977. 3.Nylander S, et al. J Thromb Haemost

23、 2013;11:1867-1876. 4.Armstrong D, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther; In press. 5.van Giezen JJJ, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2012;17:164-172. 6.Wang K, et al. Thromb Haemost. 2010;104:609-17. 7.Wittfeldt A, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:723-727. 8.Alexopoulos D, et al. Circ Cardiovasc In

24、terv 2013;19:5121-5126. 65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考 第三代P2Y12受体抑制剂替格瑞洛 的临床获益 治疗ACS患者： 目前P2Y12受体抑制剂中，唯一在阿司匹林 基础上，进一步降低心血管死亡率 疗效增强同时，不增加大出血，具有显著 的临床净获益 P0.001 终点事件发生率终点事件发生率 (%） P=NS 氯吡格雷未能进一步降低心血管死 亡率 氯吡格雷的里程碑研究CURE显示，在阿司匹林基础上联用氯吡格雷未 能显著降低NSTE-ACS患者心血管死亡 Yusuf S, et al. N Engl J Med 2001; 345(7):4

25、94-502. CURE：12,562例NSTE-ACS患者随机分组接受300mg负荷剂量、维持剂量75mg每日一次的氯吡格雷或安慰剂3到12个月，两组患者均 联用阿司匹林。主要终点事件：心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中的复合终点。 氯吡格雷氯吡格雷 安慰剂安慰剂 P=0.30 P=0.57 终点事件发生率终点事件发生率(%） P=0.09 P=0.95 氯吡格雷剂量加倍，亦未能降低心 血管死亡率 CURRENT OASIS 7研究，在拟行PCI的ACS患者，氯吡格雷双倍剂量与标 准剂量相比未能进一步降低30天心血管死亡率 CURRENT OASIS7：多中心、随机、平行组期临床试验，共纳入

26、25,086例需要早期有创干预的ACS（STEMI、UA或NSTEMI）患者，采 用2x2设计，研究拟行PCI ACS患者氯吡格雷与阿司匹林的最佳剂量。主要疗效终点：30天时由心血管死亡、MI或卒中组成的复合终 点。主要安全终点：大出血(TIMI和CURRENT定义的大出血)。 CURRENT-OASIS 7 Investigators, et al. N Engl J Med 2010;363(10):930-42. 普拉格雷未能进一步降低ACS患者心 血管死亡 TRITON TIMI38研究 Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2007;357:2001-15.

27、 TRITON TIMI38: 试验入选了来自30个国家707个研究中心的13 608例拟行PCI的中高危ACS患者，目的是比较新型ADP受体拮抗剂普拉 格雷和氯吡格雷的治疗效果。主要疗效终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中组成。主要安全终点：非CABG相关 TIMI主要出血。 P0.001 P=0.31 终点事件终点事件发生率发生率(%） P=0.93 P0.001 氯吡格雷氯吡格雷 普拉格雷普拉格雷 180mg 负荷剂量负荷剂量 替格瑞洛替格瑞洛 (n=9,333) *计划行直接 PCI 的 STEMI 患者随机分组，但他们可能并未接受 PCI1 300-mg 负荷剂量的氯吡格

28、雷被允许用于之前未接受氯吡格雷治疗的患者，额外 300-mg 需基于研究者的决定1 PLATO 研究较与既往在ACS患者中进行的研究相比，拓宽了大出血的定义， 包括了更多 患者。主要安全性终点是首次发生的任何大出血事件3 90mg bid + 阿司匹林阿司匹林 维持剂量维持剂量 300mg -600mg负荷剂负荷剂 量量 75mg qd + 阿司匹林阿司匹林 维持剂量维持剂量 氯吡格雷氯吡格雷 (n=9,291) 主要疗效终点主要疗效终点: 心血管死亡、心梗心血管死亡、心梗 （排除无症状心梗）（排除无症状心梗） 和卒中的复合终点和卒中的复合终点 主要安全性终点主要安全性终点: PLATO定义的

29、定义的总体总体 主要出血主要出血 ACS 患者患者 (UA, NSTEMI, 或或 STEMI*) N=18,624 24 24 小时小时 第第 1 1 个月个月 第第 3 3 个月个月第第 6 6 个月个月第第 9 9 个月个月第第 12 12 个月个月 随访随访 2随访随访 3随访随访 4随访随访 5随访随访 6 初始治疗措施2 药物治疗 (n=5,216 28.0%) 侵入性治疗(n=13,408 72.0%) 随机随机 所有患者在症状发作所有患者在症状发作 24 小时内住院小时内住院 在随机时患者可以接受氯吡格雷治疗在随机时患者可以接受氯吡格雷治疗 随访随访 1 UA,不稳定心绞痛；

30、NSTEMI, 非ST段抬高心梗； STEMI, ST段抬高心梗 第三代第三代P2Y12受体抑制剂受体抑制剂替格瑞洛的里程碑研究替格瑞洛的里程碑研究 -PLATO 研究研究 1. Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057. 2. Cannon C, et al. Lancet 2010;375:283-293. 3. James S, et al. Am Heart J 2009;157:599-605. 与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降 低 主要疗效终点达16% Wallentin L, et al. N Engl J Med 20

31、09;361:1045-1057. 时间时间 (月月) 024681012 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 13 累积发生率累积发生率 (K-M%) 11.7 氯吡格雷氯吡格雷 (n=9,291) 替格瑞洛替格瑞洛 (n=9,333) 9.8 HR: 0.84 (95% CI, 0.770.92) NNT=54 P0.001 主要疗效终点：主要疗效终点：CV死亡死亡/心梗心梗/卒中的复合终点卒中的复合终点 16% 两组均包含阿司匹林 与氯吡格雷相比，与氯吡格雷相比， 替格瑞洛组患者发生支架血栓的数量更少替格瑞洛组患者发生支架血栓的数量更少 替格瑞洛替格瑞洛 (n=56

32、40) 氯吡格雷氯吡格雷 (n=5649) 风险比风险比 (95% CI) P值值a 支架血栓支架血栓接受支架置入的患者接受支架置入的患者/总数总数 (%) 确定的确定的7 (0.50, 0.91)0.009 确定的或很可能的确定的或很可能的 5 (0.59, 0.95)0.02 确定的，很可能的，或可能的确定的，很可能的，或可能的7(0.62, 0.95)0.01 Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057. *根据美国学术研究联盟(ARC)2006年对支架血栓诊断标准的定义。

33、a应用单变量Cox 模型 替格瑞洛在阿司匹林基础上进一步 降低了ACS患者1年心血管死亡率 Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057. 两组均联用阿司匹林. 百分比是12个月时终点发生率的Kaplan-Meier估计值 P=0.001 P0.001 P=0.005 P=0.22 即使氯吡格雷600mg负荷剂量组， 倍林达疗效优势依然存在 替格瑞洛更好替格瑞洛更好氯吡格雷更好氯吡格雷更好 0.51.02.00.2 替格瑞洛替格瑞洛 氯吡格雷氯吡格雷患者数患者数 12个月时的发生率个月时的发生率(K-M %) HR (95% CI) H

34、R (95% CI) 氯吡格雷氯吡格雷 剂量剂量(开放标签开放标签+研究药物）研究药物） 自随机前至首次研究药物后自随机前至首次研究药物后24小时内小时内 特征特征 36347.99.1 0.87 (0.69, 1.10)600 mg 9.311.2 0.83 (0.73, 0.95)600 mg P值值 (交互交互) 0.7332 9771 PLATO侵入性亚组侵入性亚组 Cannon CP, et al. Lancet 2010;375(9711):283-93. PLATO研究: 主要安全性终点 Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045

35、-1057. 两组均包含阿司匹林 P=0.43 HR: 1.04 (95% CI, 0.951.13) PLATO-定义的定义的总体主要出血总体主要出血(%) 首次剂量后时间首次剂量后时间 (天天) 10 5 0 15 060120180240300360 替格瑞洛替格瑞洛 氯吡格雷氯吡格雷 11.2% 11.6% P=NS PLATO：安全性终点 Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057. NS NS 0 累积发生率累积发生率( (% ,% ,每年每年) ) (K-M(K-M评估评估) ) PLATO大出血大出血 1 2 3 4

36、5 6 7 8 9 10 12 11 致死性出血致死性出血 替格瑞洛替格瑞洛 (n=9,235) 氯吡格雷氯吡格雷 (n=9,186) 11.6 11.2 TIMI主要出血主要出血 NS 7.9 7.7 NS 红细胞输红细胞输注注 8.98.9 NS PLATO危及生命危及生命/ 致死性出血致死性出血 5.85.8 0.30.3 两组均包含阿司匹林 65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考 2015 ESC NSTE-ACS指南解读 65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考 新指南对抗栓药物的重要更新 替格瑞洛受到优先推荐 关于预处理：PCI患者不推

37、荐普拉格雷预治疗 双抗疗程突破1年限制 降低了GP IIb/IIIa受体抑制剂的治疗推荐 抗凝治疗推荐级别有升有降 Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 1 2 3 4 5 65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考 新指南对口服抗血小板药物的推荐 口服抗血小板治疗推荐口服抗血小板治疗推荐 推荐级别推荐级别证据水平证据水平 阿司匹林推荐用于所有无禁忌症的阿司匹林推荐用于所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，负荷剂量患者，负荷剂量150-300mg（之前未使用阿（之前未使用阿 司

38、匹林者），维持剂量司匹林者），维持剂量75-100mg/日，无论何种治疗策略长期使用。日，无论何种治疗策略长期使用。 Aspirin is recommended for all patients without contraindications at an initial oral loading dosed of 150300 mg (in aspirin-naive patients) and a maintenance dose of 75100 mg/day long-term regardless of treatment strategy. IA 在阿司匹林的基础上建议加用一种

39、在阿司匹林的基础上建议加用一种 P2Y12受体抑制剂，应用时间为受体抑制剂，应用时间为12个月，除非患者存在个月，除非患者存在 禁忌证如过度出血风险。禁忌证如过度出血风险。 A P2Y12 inhibitor is recommended, in addition to aspirin, for 12 months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeds. IA 替格瑞洛替格瑞洛 (负荷剂量负荷剂量180mg，日剂量，日剂量90mg bid)：推荐用于所有无禁忌证：推荐用于所有无禁忌证*、缺血中、缺

40、血中-高风高风 险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括 已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷） Ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg twice daily) is recommended, in the absence of contraindications*, for all patients at moderate- to-high risk of is

41、chaemic events (e.g. elevated cardiac troponins), regardless of initial treatment strategy and including those pretreated with clopidogrel (which should be discontinued when ticagrelor is started). IB 普拉格雷普拉格雷(负荷剂量负荷剂量60mg，日剂量，日剂量10mg)：推荐用于无禁忌证：推荐用于无禁忌证*、准备接受、准备接受PCI治疗者。治疗者。 Prasugrel (60 mg loading dose, 10 mg daily dose) is recommended in pat