最全最佳中医病历书写模板(20210409005759)

1、姓名：XXXX性别：女年龄：72岁民族乞佬族婚 姻：已婚籍贯： 贵州XX入院记录职业:农住址：XX县XX镇琵琶沟村病史叙述者：患者本人及家属可靠程度：可靠入院时间：2011-12-28 12 : 10记录时间:2011-12-28 14:03发病节气：小寒主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦， 无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmH,诊断为 高血压病，给予开具降压药口服具体药物 患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患 者头昏症状再次出现，并有所加重。患

2、者求治于石阡县人民医院行头颅 CT平扫诊断为：“脑梗 塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗 塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头 昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均 为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗 故特求治于我院，于门诊测量血 压为：“170/ lOOmmHg以“高血压病3级极高危组”收入我科。入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力 尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，

3、否认手术外伤史，无药 物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无 烟酒不良嗜好, 无其他特殊不良嗜好。婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。月经史：13岁-3-59. 49岁（无明显阴道流血）。家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑体格检查发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。 全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无 畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大

4、等圆3mm寸光反射灵敏，耳廓无畸 形外耳道无分泌物溢岀，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无 分泌物流岀，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痫。口唇无发纽，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿 残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓寸称无畸 形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性 啰音。心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0. 5cm处，心界叩 诊向左下扩大，心率64次/分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦， 上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphy

5、 sing (-)肝、肾区无叩击痫，移动性浊音 (-)，肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压 痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。专科检查左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。辅助检查心电图示：“ 1.窦性心律，HR: 64次/分2.心电轴+15 ” ,随机血糖:6. 8mmol/Lo入院初步诊断：中医诊断:1.眩晕-痰浊上蒙。西医诊断:1.高血压病3级(极高危组)。2.脑梗塞后遗症期。医师签名：首次病程记录2011-12-28 13: 2

6、4xxx ,女性，72岁，彳乞佬族,已婚，农，家住：xx县xx镇琵琶沟村6组，因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”于2011年12月28日12: 10入院一. 病例特点:1患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑梗塞3年，于安顺市人民医院及 石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。2. 以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续性头昏，以中下午时明显。偶尔感头顶部胀痛。近来受凉后出现恶心、呕吐2次，为少许胃液。无喷射性呕吐。无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。3. 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢 肌力

7、尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。4. 查体：T: 36. 2 C P : 64次/分R : 21次/分Bp： 170/90mmH,步入病房，呈慢 性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性 啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦， 双下肢无水肿。5. 专科检查：左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻 窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。6. 辅查：心电图示：“ 1窦性心律，HR： 64次/分2.心电轴+1 5 ” ,随机血糖: 6. 8mmol/Lo二.

8、 入院初步诊断及依据:中医辩证：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精 微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。现症见头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽, 头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。舌淡红，苔白腻，脉 滑。根据以上诸症，本病当属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏 关系密切。中医诊断：眩晕-痰浊上蒙型。西医诊断及依据：1 高血压病3级（极高危组）：患者老年绝经女性，72岁，既往6年前发现血压增高, 最高血压为180 mmHg间断服用卡托普利片等降压药。以“反复头昏、头胀”为主要症状，

9、入院时 查体：Bp： 170/ 90mmH,故可以诊断。2脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。患脑梗塞3年，既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。查体：左侧鼻 唇沟变浅。可 进一步行头颅CT平扫予以明确。三. 鉴别诊断：中医鉴别诊断：本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半 身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。本病痰浊阻遏，郁久化火，痰火上扰清窍，进 一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风。故应警惕。西医鉴别诊断：1. 继发性高血压：此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾病，故可以排除。四. 诊疗计划:1.

10、内科护理常规U级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗。2予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E 丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等 对症支持治疗3. 中医辩证为痰浊上蒙，治以燥湿祛痰、健脾和胃为法，具体药物组成如下：半夏!5g白术15g石菖蒲 天麻陈皮15g砂仁10g茯苓15g黄苓10g柴胡15g 15g竹茹10g党参20g麦 大枣10冬20g水煎服，每日一剂4. 进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房医生签名：出院记录姓名：xxx性别：女 年龄：72岁 婚姻：已婚 职业：农 民族：彳乞佬族 住址：xx县xx 镇琵琶沟村

11、6组。入院时间:2011-12-28 12 : 10 岀院时间:2012-01-12 09 : 00住院天数:13天入院时情况：患者因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”入院。入院时查体： P： 64次/分R： 21次/分Bp： 1 70 / 90mmH, g步入病房，呈慢性 病容，意识清晰，自主 体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩 大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。入院诊断：中医：眩晕-痰浊上蒙。西医：1.高血压病3级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。诊疗经过：入院后行：心电图示：“ 1窦性

12、心律，HR 64次/分2心电轴+15。”，随机血 糖：6. 8mmol/Lo头颅CT平扫示：“ 1双侧大脑深部白质多发缺血灶2脑 萎缩”。肝、肾功血 糖、血脂、血常规、二便常规均未见异常。入院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E 丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。出院时情况：患者目前头昏、头胀，双下肢乏力症状较前明显好转，无咳嗽、咳痰。查 体：Bp： 130/ 80mmHg请示叶发东主治医师后，故办理岀院手续。出院医嘱：1.注意休息，避免“受凉”，进食低盐低脂高热量食物。2出院带卡托普利片25mgx 1瓶，75 mg /日，肠溶阿司匹林片25mgX

13、1瓶，100mg/Ho 最后诊断：中医：眩晕-痰浊上蒙。西医：1.高血压病3级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。手术名称：治疗结果：临床治愈。医师签名：24小时内岀入院死亡记录姓名：XXX职业：农性别：女住址：XX县XX镇琵琶沟村年龄：72岁民族：彳乞佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12 :10籍贯:贵州，XX死亡时间：2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感 疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg 诊断为高血压病

14、，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次岀现，并有所加重。患 者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断 为：脑梗塞。 以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较 前有所加重，呈持续性头昏, 伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕 吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自 如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑

15、。入院诊断:中医诊断：1 眩晕-痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。2. 脑梗塞后遗症期。诊疗经过：入院后查T: 36. 2 C P : 64次/分R : 21次/分Bp： 170/90mmH,步入病房， 呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、 湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平 坦，双下肢无水肿。查心电图示：“1窦性心律，HR 64次/分2心电轴+15 ”，随机血糖：6. 8mmol/L0入院后 予硝酸甘油扩 张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软

16、化血管，胞二磷 胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。死亡原因：XXXXXXXXXXXXXXX 死亡诊断:中医诊断：1.眩晕-痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。2. 脑梗塞后遗症期医师签名:24小时内出入院记录姓名：XXX职业：农性别：女住址：XX县XX镇琵琶沟村年龄：72岁民族：彳乞佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12 : 10籍贯：贵州，石阡出院时间:2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因岀现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显， 感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以

17、来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mniH, g诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药 物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院 前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑 梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查 均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所 加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痫。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。入 院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显 时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可, 行走自如。纳眠一般，二便调。中

18、医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡 红，苔白腻，脉弦滑。入院诊断：中医诊断：1 眩晕-痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。诊治经过：入院后查T: 36. 2 C P : 64次/分R : 21次/分Bp： 170/90mmH,步入病 房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻 及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。查心电图示：“1窦性心律，HR 64次/分2心电轴+15 ” ,随机血糖：6. 8mmol/Lo入院后 予硝酸甘油扩

19、张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷 胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。出 院情况: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.岀院诊断:中医诊断：1.眩晕-痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

20、2.脑梗塞后遗症期。岀院医嘱：1 XXXXXXXXXXXX医师签名:2010-03-09 , 10:00转出记录xxxx,女，60岁。因间歇性上腹部痫10年，加重伴消瘦3个月于2010-02-28入住我院消 化科。入院情况：体温、脉搏、呼吸、血压均正常。发育正常，营养不良，慢性病容，神志清晰。 皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳 痛，肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。入院症见：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX o中医四

21、诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉 弦滑。实验室检查：Hb 90 g/L, RBC3. 2 X 1012/L , WBC5. 7 X 109/L ,N 0. 6, L 0. 39, E 0.01,大便潜血(+)。入院诊断：中医诊断：便血-血热。西医诊断：消化道岀血(1) 胃癌？(2) 胃溃疡？诊疗经过：入院后给予奥美拉呼，氨基酸等药物治疗，病情无好转。大便潜血持续阳性。3天 前作胃镜检查发现胃窦部有一 1.2 X 0. 5cm的溃疡，边缘不规则，基底部呈结节状隆起，有血性 渗出，经病理检查证实为腺癌，其他部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的表现。经B超、X线胸片等检查， 目前

22、未发现身体其他部位有癌肿转移性表现，今日上午请胃肠外科李XX医师会诊，同意转外科手 术治疗。目前情况：患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，营养不良。皮 肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。上腹中部有局限性压痫。大便潜血（+）。目前诊断：中医诊断：便血-血热西医诊断：上消化道出血胃癌（腺癌，溃疡型）转科目的及注意事项：手术治疗胃癌。应注意患者营养状况较差，年龄较大，注意心脏功 能。可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。医生签名：2010-03-09 , 14:00转入记录xxx,女，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月，于2010-02-28收住消化

23、科。 经胃镜和病理检查证实为胃癌，患者同意手术于2010-03-09 ,10:20由消化科转入我科。入院情况：患者间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月入院。体检发现上腹中部局限性 压痛。入院症见： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX o 中医四诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。实验室检查：Hb 90g/L, RBC3. 2 x 1012/L, WBC5. 7x 1 09/L ,大便潜血（+）。入院诊断：中医诊断：便血-血热。西医诊断：消化道岀血（1）胃癌？（2）胃溃疡？诊疗经过：经内科保守治疗病情无好转，3天前经胃镜证实为胃癌（腺癌、溃 疡型）。目前情况：患者自检查胃镜后，出现咽痛，恶心较前明显。体检：心脏偶尔闻及早搏，上腹 部未触及包块，其他同转科前所述。限性压痫，无反跳痫，月下、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。实 验室检查：Hb 90g/L, RBC 3. 2x 1012/L , WBC5.