房颤导管消融适应证评价马长生

1、房颤导管消融适应证评价20082008 房颤导管消融适应证房颤导管消融适应证 HRSHRS房颤导管消融专家共识房颤导管消融专家共识 症状症状性房颤性房颤, AAD, AAD无效或无法耐受无效或无法耐受 在少数情况下导管消融可以作为一线治疗在少数情况下导管消融可以作为一线治疗 经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者 20062006年年ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC房颤治疗指南房颤治疗指南 症状症状性性房颤患者，预防房颤的复发房颤患者，预防房颤的复发(IIa)(IIa) Heart Rhythm, 2007, 816 Circulation, 2006

2、, e257 2001 年 2006年* 无OHD 氟卡、普帕、索 氟卡、普帕、索 胺、非药物 胺导管消融 高血压 1.4mm 胺 LVH* 胺导管消融 导管消融 维持窦性心律的选择 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for AF. JACC. 2006;48;149-246 胺碘酮导管消融 ！ 无OHD yes 高血压 yes（有LVH者胺碘酮导管消融 ） 冠心病 yes 心衰 胺碘酮导管消融 维持窦性心律的选择 20062006年中国房颤治疗的认识与建议年中国房颤治疗的认识与建议 在有经验的中心，可作为一线治疗手段在有经验的中心，可作为一线治疗手段 发复发作的阵发性房

3、颤发复发作的阵发性房颤 年龄年龄 75 75岁岁 无明显器质性心脏病无明显器质性心脏病 左房直径左房直径 50mm 50mm 中华心律失常学杂志, 2006,167 房颤导管消融适应证 Dronedarone（决奈达隆）（决奈达隆） 结构与胺碘酮类似，不含碘结构与胺碘酮类似，不含碘 多通道阻滞多通道阻滞(Ikr、Iks、Ito、Ik.Ach、ICa-L、 INa) 拮抗拮抗、 受体受体 延长延长QT，但不发生，但不发生TdP， 无肺毒性、无甲状腺毒性，无促心律失常作无肺毒性、无甲状腺毒性，无促心律失常作 用用 推荐剂量推荐剂量800mg/d(已在三期试验中已在三期试验中) EURIDIS an

4、d ADONIS trial: Study Design The times to Recurrence of AF Combination of two trials ATHENA trial : Study Design ATHENA Trial: 初级终点 Dronedarone降低因心血管住院的 全因死亡率24% (p0.001) Trial -3 : Study Design N Engl J Med 2008;358:2678 全因死亡全因死亡 P=0.03 胺碘酮对死亡率影响胺碘酮对死亡率影响 SCDSCDHeFTHeFT研究研究 Bardy.NEJM. 2005: 225 PA

5、BA-CHFPABA-CHF研究研究 前瞻、多中心、随机临床试验前瞻、多中心、随机临床试验 症状性、药物治疗无效房颤; EF0.4, NYHA II; EF0.4, NYHA IIIII III (N=81)(N=81) PVI （N=41） AVN消融+Bi-V起搏 (N=40) 6Mo，Loop recorder 生活质量量表+心脏超声+6分钟步行测试 NEJM 2008; 1778 导管消融疗效导管消融疗效 Free from AF (%) NEJM 2008; 1778 明尼苏达心衰生活质量量表明尼苏达心衰生活质量量表 PVI AVN ablation +BiV 积分 NEJM 200

6、8; 1778 心脏超声心脏超声:LVEF:LVEF EF（%） PVI AVN ablation + BiV P=0.03 P 0.001 0 / NEJM 2008; 1778 6 6分钟步行测试分钟步行测试 步行距离（m） PVI AVN ablation + BiV P=0.003 P 半年半年 事件记录仪随访事件记录仪随访1 1年年 成功成功: :无房颤、房扑无房颤、房扑 不应用不应用AAD,AAD,成功率成功率74%74% 对照组对照组4%4% Heart 2002,535 J Am Coll Cardiol 2003,20 药物治疗维持窦律药物治疗维持窦律:“:“净效应净效应”有

7、限有限 755755名患者名患者 卒中卒中/TIA /TIA 发生率发生率1.1%1.1% 0.9%0.9%发生于术后发生于术后2 2周周 79%79%无卒中危险因素和无卒中危险因素和 68% 168% 1项危险因素的项危险因素的 窦律患者停华法林窦律患者停华法林 消融术后窦律的患者消融术后窦律的患者 无栓塞事件无栓塞事件 Circulation 2006:759 导管消融导管消融：显著降低脑卒中显著降低脑卒中 JACC 2008,843 5 5年卒中率年卒中率 恢复窦律，无华发林 3%（=无房颤无卒中 ） 未恢复窦律，用华发林 23% 导管消融恢复窦律降低卒中率 P=0.004 导管消融预防

8、房颤复发、延缓房颤进展导管消融预防房颤复发、延缓房颤进展 Pappone, Heart Rhythm 2008 Epub Prevention of progression of AF: A new indication for catheter ablation？ - Calkins 安贞医院安贞医院968968例房颤导管消融中期随访例房颤导管消融中期随访 入选时间入选时间 2004.10 2004.10 2008.05 2008.05 平均随访时间平均随访时间19.719.712.212.2月（月（3-473-47） 随访随访968968名患者名患者 累计累计11281128人人 次手术次

9、手术 电话随访电话随访 + + 门诊随访门诊随访 房颤导管消融患者年龄构成 56.711.3 (1783) 导管消融患者性别、房颤类型组成 房颤导管消融次数构成房颤导管消融次数构成 各年房颤导管消融例数（各年房颤导管消融例数（/ /月）月） 不同类型房颤导管消融成功率不同类型房颤导管消融成功率 (%) 各年房颤导管消融成功率 70.3 58.2 53.2 59.9 80.7 (%) 导管消融术中心包填塞发生率导管消融术中心包填塞发生率 共计共计 8 8 例例 （0.83%0.83%） 外科开胸修补（外科开胸修补（1 1例）、心包穿刺引流（例）、心包穿刺引流（7 7例）例） 均恢复正常均恢复正常

10、 死亡死亡 0 0 人人 全球房颤随访全球房颤随访-消融术中心包填塞发生率消融术中心包填塞发生率1.2%1.2% Circulation 2005;111:1100 导管消融围手术期卒中发生情况导管消融围手术期卒中发生情况 术中术中3 3例例 （0.31%0.31%），均恢复正常），均恢复正常 术后术后1010例（例（0-60-6月），其中月），其中9 9例卒中前房颤复发例卒中前房颤复发 卒中率卒中率1.3%(RCTs4-6%,Framingham1.3%(RCTs4-6%,Framingham正常人群正常人群1%)1%) 导管消融与肺静脉狭窄发生率导管消融与肺静脉狭窄发生率 术中肺静脉狭窄术

11、中肺静脉狭窄 2 2例（例（0.21%0.21%） 术后需处理的症状性肺静脉狭窄为术后需处理的症状性肺静脉狭窄为 0 0 例例 主要并发症主要并发症 （%） 房颤导管消融后生存分析房颤导管消融后生存分析 死亡死亡 5 5人人 死亡率死亡率 0.4%0.4% 平均随访19.712.2 （347）月 高龄患者 Stroke. 1991,983 6060岁后房颤每岁后房颤每1010岁增加岁增加1 1倍倍 9% 0.5% 年龄每增加1010岁，房颤发生率增加1 1倍 -Framingham -Framingham 心脏研究 CHCHA ADS 2 DS 2 计分的两面性计分的两面性 Gage et a

12、l. JAMA 2001;285: 286470 Hylek EM. Circ 2007;115:268996. 不抗凝不抗凝-1-1年卒中率年卒中率（）抗凝抗凝-1-1年大出血率年大出血率（） CHADS 2 计分计分 13.1% 4.7% Circulation. 2007,2689 高龄患者应用华发林第高龄患者应用华发林第1 1年严重出血率高年严重出血率高 老年房颤治疗策略的选择老年房颤治疗策略的选择 -阻断房室结起搏阻断房室结起搏 vs. vs. 导管消融导管消融 导管消融组（n=37） 阻断房室结起搏器植入（n=32） Hsieh MH / Chen SA. JCE 2005,457

13、 高龄患者导管消融（平均随访2727月） 75岁 成功率 89% 84% 86% 并发症 1.6% 1.7% 2.9% 再次 20% 27% 9% Cardiovasc Electrophysiol Jun. 2008 心衰患者 心功能与房颤的关系 NYHA心功能 房颤发病率 级 II、III级 1025% IV级 50% Am J Cardiol,2003,91:2D 房颤房颤 心衰心衰 + + 心房内压及内分泌环境改变，心房不良重构 心房功能丧失心室充盈受损 Hsu . NEJM, 2004: 2372 导管消融治疗合并心衰房颤 心功能明显改善 病例 心衰房颤（心动过速性心肌病） v 31

14、M31M、心慌、胸闷、气短（房颤）、心慌、胸闷、气短（房颤）3 3个月、个月、NPDNPD v 白酒白酒500g/d500g/d（55次次/ /周）周）6 6年年 v BPs 80BPs 8090mmHg90mmHg，抗心衰药物控制差，抗心衰药物控制差，CVCV无效无效 v LA 54LA 54616159 mm59 mm，LVED 61mm, EF 50%LVED 61mm, EF 50%，MRMR中中 l 扩张性心肌病扩张性心肌病 l 酒精性心肌病酒精性心肌病 l 心动过速心肌病心动过速心肌病 随访随访3 3月月( (已随访已随访3 3年，窦性年，窦性) ) 心律 PND NYHA LA

15、LVED EF 消融前慢性房颤 有III 56mm 61mm 40% 月后 窦性心律无 III 38mm 48mm 55% 消融月后超声 持久房颤 房颤时间长不是禁忌 63M, 房颤持续25年, LA 43.7mm，RA 45.857.8mm，LVED48mm， LVEF60% 持久房颤细小颤动波持久房颤细小颤动波 随访随访2 2年年 慢性房颤导管消融成功率高慢性房颤导管消融成功率高 与外科相比导管消融创伤小，总成功率高与外科相比导管消融创伤小，总成功率高 作者作者 消融外科消融外科 无无AAD成功率成功率 Hassaguerre*消融 95% （次消融） 马长生 消融 83.3%（次消融 ）

16、 Prasad # MAZE III 79.6% Deneke $ MAZE IV 82% 尽管尽管AVNRTAVNRT折返环路尚不完全清楚，但是我们折返环路尚不完全清楚，但是我们 能够有效治疗这种心律失常能够有效治疗这种心律失常 对于房颤也是这样，完全理解房颤的机制可能对于房颤也是这样，完全理解房颤的机制可能 最终也做不到。伴随着这种复杂心律失常的有最终也做不到。伴随着这种复杂心律失常的有 效根治，尤其持续性房颤成功率也空前之高，效根治，尤其持续性房颤成功率也空前之高， 这一旅程就要走到尽头这一旅程就要走到尽头 Hassaguerre M, Circ Arrhythmia Electroph

17、ysiol 2008;1;2 房颤导管消融的未来：有效根治房颤 谢谢！谢谢！ 6 6分钟步行测试分钟步行测试 步行距离（m） PVI AVN ablation + BiV P=0.003 P 0.001 0 / NEJM 2008; 1778 755755名患者名患者 卒中卒中/TIA /TIA 发生率发生率1.1%1.1% 0.9%0.9%发生于术后发生于术后2 2周周 79%79%无卒中危险因素和无卒中危险因素和 68% 168% 1项危险因素的项危险因素的 窦律患者停华法林窦律患者停华法林 消融术后窦律的患者消融术后窦律的患者 无栓塞事件无栓塞事件 Circulation 2006:759 导管消融导管消融：显著降低脑卒中显著降低脑卒中 导管消融术中心包填塞发生率导管消融术中心包填塞发生率 共计共计 8 8 例例 （0.83%0.83%） 外科开胸修补（外科开胸修补（1 1例）、心包穿刺引流（例）、心包穿刺引流（7 7例）例） 均恢复正常均恢复正常 死亡死亡 0 0 人人 全球房颤随访全球房颤随访-消融术中心包填塞发生率消融术中心包填塞发生率1.2%1.2% Circulation 2005;111:1100 老年房颤治疗策略的选择老年房颤治疗策略的选择 -阻断房室结起搏阻断房室结起搏 vs. vs