冠心病患者的早期血压达标学习课件

1、L.CN.GM.02.2014.1591 主要内容主要内容 1 1 2 2 冠心病患者血压管理的重要性冠心病患者血压管理的重要性 冠心病患者的早期血压达标冠心病患者的早期血压达标 3 3 冠心病患者降压的优选药物冠心病患者降压的优选药物 L.CN.GM.02.2014.1591 主要内容主要内容 1 1 2 2 冠心病患者血压管理的重要性冠心病患者血压管理的重要性 冠心病患者早期血压达标，获益更大冠心病患者早期血压达标，获益更大 3 3 二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB是冠心病患者的优选药物是冠心病患者的优选药物 L.CN.GM.02.2014.1591 世界卫生组织公布的世界卫生组织公布的2

2、0122012世界卫生统计报告世界卫生统计报告心血管病、癌症、慢性心血管病、癌症、慢性 呼吸疾病、糖尿病等非传染性疾病已成为呼吸疾病、糖尿病等非传染性疾病已成为2121世纪人类最大的健康威胁高血世纪人类最大的健康威胁高血 压是最常见的心血管慢性病压是最常见的心血管慢性病 数据显示，我国心血管疾病的发病和死亡率一直呈持续上升阶段，全国心数据显示，我国心血管疾病的发病和死亡率一直呈持续上升阶段，全国心 血管病患者大约有血管病患者大约有2.32.3亿人，每年死于心血管病的约亿人，每年死于心血管病的约300300万人，几乎每死万人，几乎每死 亡亡3 3个人中就有个人中就有1 1人是心血管病，人是心血管

3、病， 2013年7月，世界卫生组织更新引起死亡的10大原因，并与2000年的情况相比 较。结果显示，10年来，前六大死亡原因没有变化，缺血性心脏病仍然是全球 死亡的首要原因。 死亡原因死亡原因-2000年年死亡人数死亡人数 （百万）（百万） 死亡率死亡率 （%） 死亡原因死亡原因-2011年年死亡人数死亡人数 （百万）（百万） 死亡率死亡率 （%） 所有原因52.5100所有原因54.6100 1 缺血性心脏病5.911.21缺血性心脏病712.9 2 卒中5.610.62卒中6.211.4 3 下呼吸道感染3.56.73下呼吸道感染3.25.9 4 慢性阻塞性肺疾病35.84慢性阻塞性肺疾病

4、35.4 5 腹泻2.54.75腹泻1.93.5 6 HIV/AIDS1.636HIV/AIDS1.62.9 Adapt from /mediacentre/factsheets/fs310/en/ 缺血性心脏病是全球死亡的首要原因缺血性心脏病是全球死亡的首要原因 L.CN.GM.02.2014.1591 据统计，我国约据统计，我国约70%70%冠心病患者合并高血压。冠心病患者合并高血压。 冠心病患者由于冠状动脉粥样硬化狭窄，其冠心病患者由于冠状动脉粥样硬化狭窄，其 扩张代偿能力减弱，血流量随血压波动的自扩张代偿能力减弱，血流量随血压波动的自 身调节代偿能力明

5、显下降，长期的血压升高身调节代偿能力明显下降，长期的血压升高 使冠状动脉处于使冠状动脉处于“高压灌注高压灌注”状态。血压大状态。血压大 幅波动会明显影响心肌供血。幅波动会明显影响心肌供血。 治疗冠心病合并高血压患者，应特别谨慎治疗冠心病合并高血压患者，应特别谨慎。 45% 的缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关的缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关 WHO reports: global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks 2009WHO全球健康风险：特定危险因素导致的全

6、球死 亡和疾病负担报告： 高血压相关死亡 其他因素相关死亡 近半数缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关近半数缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关 L.CN.GM.02.2014.1591 256 128 64 32 16 8 4 2 1 0 120140160180 收缩压 缺血性心脏病死亡率 (绝对危险度和95%CI) 缺血性心脏病死亡率 (绝对危险度和95%CI) 危险年龄 （岁） 8089 7079 6069 5059 收缩压水平 (mmHg) 4049 256 128 64 32 16 8 4 2 1 0 708090100110 舒张压 危险年龄（岁） 8089 7079 6069 50

7、59 舒张压水平 (mmHg) 4049 Lewington S, et al. Lancet 2002;360:190313. 荟萃研究：高血压显著增加缺血性心脏病死亡风荟萃研究：高血压显著增加缺血性心脏病死亡风 险险 对61个前瞻性观察性研究，上百万成年人的荟萃分析表明，血压显著增加各个年龄段心血 管死亡风险 L.CN.GM.02.2014.1591 血压下降可产生明显心血管获益血压下降可产生明显心血管获益 Verdecchia et al. J Hypertens. 2010;28:1356-1365. (30 项试验项试验; n = 221,024) SBP下降 5mmHg DBP下降

8、 2mmHg 心肌梗死、卒中和 心血管病死亡风险 下降13% 心肌梗死、卒中和 心血管病死亡风险 下降12% L.CN.GM.02.2014.1591 指南推荐血压管理是冠心病防治的重要部分指南推荐血压管理是冠心病防治的重要部分 2010中国高血压防 治指南1 2012ESC心血管病 预防指南5 高血压指南 1.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616. 2.Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 3.中华心血管病杂志, 2007, 35(3):195-207. 2013ESC/ESH高血 压指南2 2007中国慢性稳定 性心绞痛诊断与

9、治疗 指南3 2013ESC稳定性冠心 病指南4 冠心病指南 . 高血压是心血管事件的主要危险因素之一；高血压是心血管事件的主要危险因素之一；血压管理是血压管理是 冠心病防治的重要部分冠心病防治的重要部分 心血管事件预防指南 2011中国心血管病预 防指南6 4.European Heart Journal (2013) 34, 29493003 5.European Heart Journal (2012) 33, 16351701 6.中华心血管病杂志.2010;39(1):3-23. L.CN.GM.02.2014.1591 国际最新指南再次强调降压的重要性国际最新指南再次强调降压的重要

10、性 降压药物带来的获益主要是血降压药物带来的获益主要是血 压降低本身，降压外的特殊获压降低本身，降压外的特殊获 益只占很少的比重益只占很少的比重 2013ESH高血压指南高血压指南2 JNC8高血压指南高血压指南1 高血压治疗的主要目的是高血压治疗的主要目的是 达到并维持血压目标值达到并维持血压目标值 1.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427 2.Journal of Hypertension 2013, 31:12811357. L.CN.GM.02.2014.1591 降压目标一般应该140/90mmHg，合并糖尿病患者， 将血压

11、控制于140/85 mm Hg 高血压合并冠心病的患者： SBP140mmHg， DBP90mmHg 1.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427 3. Journal of Hypertension 2013, 31:12811357. 60岁患者目标值：SBP150mmHg，DBP90mmHg； 60岁患者目标值： SBP140mmHg，DBP90mmHg 2013年ESH 高血压指南3 2013ESC稳定性 冠心病指南4 将血压控制于140/90 mm Hg，合并糖尿病或慢性 肾病，将血压控制于130/80 mm Hg 2007中国

12、慢性稳 定性心绞痛诊断 与治疗指南2 稳定性冠心病的高血压患者的血压控制目标：稳定性冠心病的高血压患者的血压控制目标： 一般为一般为 2.中华心血管病杂志. 2011; 39(7):579-616 4.European Heart Journal (2013) 34, 29493003 JNC8指南1 140/90mmHg L.CN.GM.02.2014.1591 主要内容主要内容 1 1 2 2 冠心病患者的血压管理的重要性冠心病患者的血压管理的重要性 冠心病患者的早期血压达标冠心病患者的早期血压达标 3 3 二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB是冠心病患者的优选药物是冠心病患者的优选药物 L.

13、CN.GM.02.2014.1591 2、为什么提倡早期达标？、为什么提倡早期达标？ 更好地理解早期达标，首先需要回答两个问题：更好地理解早期达标，首先需要回答两个问题： 1、什么是早期达标？、什么是早期达标？ 冠心病患者血压早期达标，是指降压治疗开冠心病患者血压早期达标，是指降压治疗开 始后，在可以耐受的合理的时间内（始后，在可以耐受的合理的时间内（2-4周）周） 使患者血压尽快达标。使患者血压尽快达标。 L.CN.GM.02.2014.1591 早期达标为患者带来更多获益早期达标为患者带来更多获益: : 早期达标可减少心血管事件早期达标可减少心血管事件 早期达标有利于保护血管功能早期达标有

14、利于保护血管功能 为什么提倡早期达标？为什么提倡早期达标？ 早期达标带来更好依从性早期达标带来更好依从性 L.CN.GM.02.2014.1591 REACH研究：动脉粥样硬化患者的终点研究：动脉粥样硬化患者的终点 事件随时间推移而增加事件随时间推移而增加 REACH注册数据库：注册数据库： 纳入64977名动脉粥样 硬化疾病（冠心病，脑 血管疾病和外周动脉疾 病）或无症状但存在危 险因素（高血压，糖尿 病等）的动脉粥样硬化 患者 研究众多危险因素对动 脉粥样硬化患者心血管 结局的影响 1年之内终点事件（CV死亡，非致死性MI，非致死性卒中， CV死亡/MI/卒中）随时间推移变化增加（墨西哥组

15、结果） Clin. Cardiol. 33, 7, 445451 (2010) L.CN.GM.02.2014.1591 REACH研究：动脉狭窄程度越严重，研究：动脉狭窄程度越严重， 心血管事件发生率越高心血管事件发生率越高 动脉粥样硬化血管个数与1年心血管事件发生率的关系（N=837) 无血管病变但存在危险因素的动 脉粥样硬化患者，心血管事件发 生率显著低于动脉粥样硬化性疾 病患者（P=0.01） 动脉粥样硬化疾病的患者，血管 病变位点的个数越多，心血管事 件发生率越高（P=0.0006） Clin. Cardiol. 33, 7, 445451 (2010) L.CN.GM.02.201

16、4.1591 正常高值血压 （仅欧洲指南推荐） 1级高血压2级高血压3级高血压 冠心病患冠心病患 者者 欧洲心脏病学会 2013年ESH/ESC高 血压防治指南 中国高血压防治指南委员会 中国高血压防治指 南2010 欧洲指南，中国指南一致推荐：欧洲指南，中国指南一致推荐： 高血压是重要心血管危险因素，高血压是重要心血管危险因素， 冠心病合并高血压患者属于心血管风险很高危人冠心病合并高血压患者属于心血管风险很高危人 群群 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616. L.CN.GM.02.2014.

17、1591 2007ESC/ESH高血压指南推荐高血压指南推荐 高危患者降压治疗应当快速达标高危患者降压治疗应当快速达标 指南推荐：根据指南推荐：根据VALUE和和 ASCOT研究结果，研究结果，高危患者应当高危患者应当 以较少的时间达标以较少的时间达标。 L.CN.GM.02.2014.1591 荟萃分析：荟萃分析：50%50%的降压疗效来自于治疗第的降压疗效来自于治疗第1 1周，周， 大部分降压幅度来自于治疗前大部分降压幅度来自于治疗前1 1月月 这项荟萃分析纳入18项研究共4168名高血压患者。研究结果表明：在降压治疗 开始第1周，疗效即可达到最大降压疗效的50%；大部分的降压幅度来自于治

18、疗 前4周 血压下降mmHg 血压下降mmHg Heart 2011;97:1771e1775. 治疗前治疗前8 8周的平均周的平均SBP,DBPSBP,DBP下降情况下降情况 1个月内有效降压显著减少各项心血管事件个月内有效降压显著减少各项心血管事件 致死致死/非致死性心脏事件非致死性心脏事件 致死致死/非致死性脑卒中非致死性脑卒中 全因死亡全因死亡 心肌梗死心肌梗死 心衰住院心衰住院 1.01.21.4 早期降压有效患者早期降压有效患者* (n = 9336) 非早期降压有效患者非早期降压有效患者 (n = 5663) Odds Ratio 95% CI *早期降压有效：

19、治疗1个月时血压下降20mmHg/10mmHg或以上 *P 0.05; P 0.01. * * 0.88 (0.790.97) 0.83 (0.710.98) 0.90 (0.810.99) 0.89 (0.761.04) 0.87 (0.751.01) Odds Ratio Weber MA et al. Lancet. 2004;363:2022-31. 一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者入组。随机分为CCB组和ARB组。 L.CN.GM.02.2014.1591 美国美国JNC8JNC8高血压指南高血压指南 JNC8指南：降压治疗的主要目的是指南：降压治疗的主

20、要目的是降压达标并维持血压达标降压达标并维持血压达标 1个月内个月内不达标应调整治疗方案不达标应调整治疗方案 降压治疗的主要目的是降压达标并维持降压达标并维持 血压达标血压达标。 若治疗一个月内一个月内血压不能达标，应增加 起始药物的剂量或加用第二种降压药 （噻嗪类利尿剂，CCBCCB，ACEI，ARB） 在美国JNC7高血压指南发布10年后，JNC8指南委员会终于于 2013年12月18日发布2014美国高血压指南（JNC8指南）。 JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427 L.CN.GM.02.2014.1591 AHA/ACC/CD

21、C专家建议书：专家建议书： 推荐在推荐在2-4周评估血压是否达标，不达标调整治疗方周评估血压是否达标，不达标调整治疗方 案案 SBP160mmHg或DBP 100mmHg（2级高血压患者）： 推荐联合使用两种降压药 生活方式干预并 采用噻嗪类利尿剂联合 ACEI/ARB/CCB 或考虑ACEI联合CCB 推荐在推荐在2-4周后评估周后评估 是否达标是否达标 若不达标调整治疗方案若不达标调整治疗方案 Hypertension. 2013;00:000000. L.CN.GM.02.2014.1591 早期达标为患者带来更多获益早期达标为患者带来更多获益: : 早期达标可降低心血管事件早期达标可降

22、低心血管事件 早期达标有利于保护血管功能早期达标有利于保护血管功能 为什么提倡早期达标？为什么提倡早期达标？ 早期达标带来更好依从性早期达标带来更好依从性 L.CN.GM.02.2014.1591 交感活性增高 RAAS激活 高血压高血压 糖尿病 临床症状临床症状 器官功能进行性下降器官功能进行性下降 动脉硬化动脉硬化 心梗等临床事件 内皮功能受损内皮功能受损 炎症炎症 数年或数十年数年或数十年 吸烟 高脂血症 早期血管损害是冠心病的病理基础早期血管损害是冠心病的病理基础 L.CN.GM.02.2014.1591 高血压显著损害血管内皮功能，增强血管炎症反应高血压显著损害血管内皮功能，增强血管

23、炎症反应 Biomed Environ Sci, 2013; 26(10): 792-800 入组2589名中国内蒙古人，研究高血压等心血管危险因素对血管内皮功能和炎症反应的影响 存在存在CVDCVD危险因素患者的血管炎症和内皮功能障碍相关生物标记物水平：危险因素患者的血管炎症和内皮功能障碍相关生物标记物水平： 高血压患者显著高于非高血压患者高血压患者显著高于非高血压患者 非高血压患者 高血压患者 注：hsCRP：高敏C反应蛋白；sE-selectin：E选择素；Angiotensin II：血管紧张素II；sICAM-1:可溶性细胞粘附分子1 L.CN.GM.02.2014.1591 高血压

24、和血管病变相互作用，形成恶性循环高血压和血管病变相互作用，形成恶性循环 Pharmacology 338(5):368372. 50% 50%的患者或多或少存在疾病、治 疗相关的焦虑、抑郁等不良情绪 L.CN.GM.02.2014.1591 患者对治疗的失望会显著影响血压控制患者对治疗的失望会显著影响血压控制 Blood Press. 2003;12(1) 49-55 对26个中心的医生1周接诊的2216名高血压患者进行调查，研究降压治疗中与血 压控制率低的相关的患者因素。 L.CN.GM.02.2014.1591 治疗前治疗前6个月因降压疗效不佳而频繁更换治疗方个月因降压疗效不佳而频繁更换治

25、疗方 案案 显著增加停药风险显著增加停药风险 治疗开始6个月内 没有更换处方 治疗开始6个月 内更换处方1次 治疗开始6个月 内更换处方2次 及以上 治疗前6个月中更换一次处方，相比于没有更换处方的患者，后6个月-3年的停药风险增加7%； 更换两次或多次处方，后6个月以至于以后三年的停药率增加25% 开始治疗6个月后至3年的停药风险 CMAJ 1999;160:41-6 入组22000名新诊断 的门诊高血压患者 研究降压疗效和药物 种类对患者坚持治疗 的影响 7% 25% L.CN.GM.02.2014.1591 短期内不达标可能增加停药风险短期内不达标可能增加停药风险 AJH 2001; 1

26、4:286292 数周内达标能促使患者积极治疗数周内达标能促使患者积极治疗 如果服药后疗效不佳，患者可能会怀 疑药物是不是真的有效，并自行停药。 数周内达标比数月内达标，患者依从依从 性更高性更高。当在治疗初期，血压有明显 下降，最好是达标时，表明治疗的效 果和服药的重要性得到肯定，这会对 患者产生积极的心理影响。 L.CN.GM.02.2014.1591 早期有效的降压治疗可以提 高患者信心，提高患者治疗 的积极性和依从性，减少停 药率，从而提高降压疗效， 减少心脑血管事件。 L.CN.GM.02.2014.1591 早期达标早期达标 冠心病患者血压管理新策略：冠心病患者血压管理新策略： 制

27、定达标好，达标早达标好，达标早 的方案,使患者更多获益 提高病人治疗信心和依从性提高病人治疗信心和依从性 尽早改善血管病变尽早改善血管病变 显著减少心脑血管事件显著减少心脑血管事件 提升治疗信心，减少停药率，并减少达标所需花费提升治疗信心，减少停药率，并减少达标所需花费 尽早阻断高血压与血管间相互作用的恶性循环尽早阻断高血压与血管间相互作用的恶性循环 L.CN.GM.02.2014.1591 主要内容主要内容 1 1 2 2 冠心病患者的血压管理的重要性冠心病患者的血压管理的重要性 冠心病患者早期血压达标，获益更大冠心病患者早期血压达标，获益更大 3 3 冠心病患者降压的优选药物冠心病患者降压

28、的优选药物 L.CN.GM.02.2014.1591 JNC8JNC8推荐：高血压起始治疗的药物选择推荐：高血压起始治疗的药物选择 对对非黑人非黑人高血压患者（包括糖尿病患者）高血压患者（包括糖尿病患者） 起始降压药物可选用：起始降压药物可选用： 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂、CCBCCB、ACEIACEI或或ARBARB； （中度推荐（中度推荐-B-B级）级） JNC8JNC8对对阻滞剂不再作为一线药物推荐，阻滞剂不再作为一线药物推荐， 这与中国和欧洲指南明显不同这与中国和欧洲指南明显不同 JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online De

29、cember 18, 2013. JNC8JNC8工作小组未推荐工作小组未推荐阻滞剂阻滞剂作为起始降压药物治疗，因为有一项研究作为起始降压药物治疗，因为有一项研究(LIFE)(LIFE) 显示显示阻滞剂阻滞剂比比ARBARB引起更多主要复合终点事件（包括心血管死亡、心梗、卒引起更多主要复合终点事件（包括心血管死亡、心梗、卒 中），其中最主要的是增加了卒中的发生。中），其中最主要的是增加了卒中的发生。 尤其适用于伴快速心律尤其适用于伴快速心律 失常、冠心病、慢性心失常、冠心病、慢性心 力衰竭、交感神经活性力衰竭、交感神经活性 增高以及高动力状态的增高以及高动力状态的 高血压患者。高血压患者。 预

30、防冠心病终点与其他预防冠心病终点与其他 主要降压类药物同样有主要降压类药物同样有 效；效； 对近期心肌梗死对近期心肌梗死 和心力衰竭患者预防心和心力衰竭患者预防心 血管事件高度有效。血管事件高度有效。 中国高血压防治指南(2010)以及ESH/ESC高血压指南(2013)： 阻滞剂仍是一线降压药的选择 ACEI/ARBACEI/ARB不再优先推荐于糖尿病高血压患者不再优先推荐于糖尿病高血压患者 JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013. 人群/年龄种族伴随疾病起始用药推荐级别 一般人群 非黑人糖尿病

31、 噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI 或ARB B 黑人 糖尿病噻嗪类利尿剂或CCBB 无糖尿病噻嗪类利尿剂或CCBC 18岁CKD 起始使用ACEI或ARB，单药 或与其他药物联合 B “与普通人群类似，这一建议适用于那些合并有糖尿病的患者，因为包含了糖 尿病患者的临床研究结果显示糖尿病人群与普通人群在主要的心血管和脑血 管预后方面没有差异” 3 3种药物治疗策略并行，更有利于个体化治种药物治疗策略并行，更有利于个体化治 疗疗 JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013. 策略策略定义定义描述描述 A

32、起始起始1种药物种药物， 滴定至最大剂量， 然后加用第2种药物 若起始治疗血压无法达标，增加至最大剂量使血压达标 若使用单药最大剂量无法使血压达标，则加用第2种药物(噻嗪类利尿剂， CCBCCB，ACEI或ARB)，并且将第2种药物滴定至最大剂量使血压达标 若采用2种药物联合治疗血压不达标，则加用第3种药物(噻嗪类利尿剂， CCBCCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至 最大剂量使血压达标 B 起始起始1种药物，种药物， 滴定至最大剂量前 加用第2种药物 起始1种药物，然后在第1种药物增加至最大剂量前联合第2种药物，然后将 两种药物均滴定至最大剂量使血压

33、达标；若血压仍不达标，则加用第3种药 物(噻嗪类利尿剂，CCBCCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将 第3种药物滴定至最大剂量使血压达标 C 起始起始2种药物，种药物， 自由联合或 单片复方制剂均可 同时起始2种药物，自由联合或单片复方制剂均可。一些小组成员建议当收 缩压160和/或舒张压100mmHg时起始2种药物联合治疗 若采用2种药物联合治疗血压不达标，则加用第3种药物(噻嗪类利尿剂， CCBCCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至 最大剂量使血压达标 未对2-3级高血压强调联合起始，3种治疗策略并行，更加有利于个体化治疗

34、 3 3种药物治疗策略地位平等的原因种药物治疗策略地位平等的原因 JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013. 1.1.根据根据RCTRCT，三种策略被用于高血压治疗，并未，三种策略被用于高血压治疗，并未 进行相互间的比较进行相互间的比较 2.2.某个策略是否会改善心血管终点、脑血管终某个策略是否会改善心血管终点、脑血管终 点、肾脏终点、死亡率仍不清楚点、肾脏终点、死亡率仍不清楚 3.3.不太可能从精心设计的不太可能从精心设计的RCTRCT中来比较这些策略中来比较这些策略 对健康的效果对健康的效果 每

35、种策略都是可以接受的药物治疗策略，可每种策略都是可以接受的药物治疗策略，可 以根据个体情况、临床医生和患者的喜好以以根据个体情况、临床医生和患者的喜好以 及药物耐受性进行选择及药物耐受性进行选择 高血压指南推荐高血压指南推荐 二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB是冠心病患者的优选降压药是冠心病患者的优选降压药 推荐颈动脉粥样硬化，冠状动颈动脉粥样硬化，冠状动 脉粥样硬化脉粥样硬化是二氢吡啶类CCB的 适应症 中国高血压防治指南中国高血压防治指南20102010 2013ESH/ESC2013ESH/ESC欧洲高血压指南欧洲高血压指南 推荐CCB是无症状粥样硬化，无症状粥样硬化， 心绞痛心绞痛的优选

36、药物 受体阻滞剂 利尿剂 CCB ARB ACE抑制剂 其他药物 CCBCCB是联合治疗的基础药物是联合治疗的基础药物 证据不足不推荐优先推荐 1.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616. 2.Journal of Hypertension 2013, 31:12811357. L.CN.GM.02.2014.1591 J Hum Hypertens. 2002 Mar;16 Suppl 1:S156-60 硝苯地平控释片治疗硝苯地平控释片治疗1 1、2 2级高血压患者，级高血压患者，4 4周周平均血压达标平均血压达标 1、2级高血压患者（N=46），硝苯地平控释片30mg 起

37、始，4周未控制者加量至60mg 早早期达标期达标 血压值（mmHg） 一项硝苯地平控释片治疗1、2级高血压患者的研究证实，硝苯地平控释片治疗4周即可达标：平均收缩压从 150mmHg降至135mmHg；平均舒张压从99mmHg降至88mmHg。 135 88 99 150 L.CN.GM.02.2014.1591 TALENTTALENT：硝苯地平控释片联合替米沙坦，：硝苯地平控释片联合替米沙坦，2 2周周达达 标标 Journal of Hypertension 2011, 29:600609 TALENT研究旨在研究低剂量硝苯地平控释片联合ARB对高血压患者早期降压作用。 入组327例SB

38、P135mmHg，有合并症的高血压患者。分为3组： 初始联合治疗：硝苯地平控释片初始联合治疗：硝苯地平控释片20mg + 替米沙坦替米沙坦80mg （n=164） 初始硝苯地平控释片20mg治疗（n=89）；初始替米沙坦80mg治疗（n=74） （ mmHg） L.CN.GM.02.2014.1591 硝苯地平控释片20mg联合ARB组2周，SBP下降占总SBP下降的78%，DBP 下降占总DBP下降的85%。 TALENT研究：硝苯地平控释片联合治疗前两周血压下降占总血研究：硝苯地平控释片联合治疗前两周血压下降占总血 压下降的压下降的80% 78% 85% 诊室血压在各个时间点的下降（硝苯地

39、平控释片+缬沙坦组，硝苯地平控释片组和缬沙坦组） Journal of Hypertension 2011, 29:600609 L.CN.GM.02.2014.1591 硝苯地平控释片对不同基线血压患者均高效降压硝苯地平控释片对不同基线血压患者均高效降压 对于轻中度患者不会导致过度降压对于轻中度患者不会导致过度降压 SBP的变化（mmHg） 130-139 140-149 150-159 160-169 170-179 180 DBP的变化（mmHg） 85-89 90-94 95-99 100-104 105-109 110 Clin Drug Investig 2011;31(9):63

40、1-42. * 对于基线血压较正常的患者，降压幅度较小 L.CN.GM.02.2014.1591 ACTION研究证实：研究证实： 5年的长期随访中，硝苯地平控释片降压疗效持久年的长期随访中，硝苯地平控释片降压疗效持久 85 80 75 70 舒张压 (mmHg)收缩压(mmHg) 155 150 145 140 135 130 125 120 随访 (年) 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 硝苯地平控释片组 对照组 高血压组 高血压组 正常血压组 正常血压组 J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8. L.CN.GM.02.20

41、14.1591 冠心病指南推荐：冠心病指南推荐： CCBCCB是稳定性心绞痛患者的一线治疗药物是稳定性心绞痛患者的一线治疗药物 2013ESC2013ESC稳定性心绞痛指南稳定性心绞痛指南 缓解心绞痛或缺血症状缓解心绞痛或缺血症状：推荐 受体拮抗剂和/或CCBCCB是控制 心率和症状的一线治疗药物一线治疗药物 （IAIA） 对于血管痉挛性心绞痛血管痉挛性心绞痛的患者， 考虑使用考虑使用CCBCCB和硝酸酯类药物，和硝酸酯类药物， 避免使用受体拮抗剂 European Heart Journal (2013) 34, 29493003 L.CN.GM.02.2014.1591 二氢吡啶类二氢吡啶

42、类CCB能够延缓冠脉粥样硬化能够延缓冠脉粥样硬化 降低冠状动脉 平滑肌的张力 防止血管痉挛 增加狭窄血 管的血流量 提高供氧量 降低外周阻力 （后负荷） 减少氧需求 CCB 延缓冠脉延缓冠脉 粥样硬化粥样硬化 进展进展 硝苯地平是第一个用于稳定型心绞痛和变异型心绞痛治疗的二氢吡啶类CCB L.CN.GM.02.2014.1591 Circulation 2003;107:422-428. 10.01 18.83 8 10 12 14 16 18 20 安慰剂组硝苯地平控释片 ENCORE : 硝苯地平控释片显著增加冠脉直径，改善内皮功能硝苯地平控释片显著增加冠脉直径，改善内皮功能 P0.04

43、343例冠心病患者随机分组接受安慰剂和硝苯地平控 释片（30-60mg/d）治疗6个月 冠脉血管直径的变化（和基线相比%） 注：冠状动脉直径变化能够预测内皮功能损伤 ENCORE II试验 20 10 P=0.0088 0 European Heart J.2009;30:15907. 安慰剂组硝苯地平控释片 ENCORE I试验 平均冠脉直径变化率（%） 入组454例冠心病患者，随机接受安慰剂或硝 苯地平控释片（30-60mg/d）治疗，随访18- 24个月 L.CN.GM.02.2014.1591 INSIGHT研究：硝苯地平控释片有效延缓研究：硝苯地平控释片有效延缓IMT 增厚增厚 IM

44、T:动脉内中膜 P值：对所有基线数据和舒张压变化进行校正后：*0.001 Circulation,2001; 103. 2949-2954. IMT年进展率（mm/年） -0.0020 0 0.0020 0.0040 0.0060 0.0080 * 硝苯地平控释片 利尿剂利尿剂 0.0077 0.0018 -0.0007 0.0020 进展 延缓 P =0.003 试验终点 基线 N=242 L.CN.GM.02.2014.1591 N-CAP研究研究:硝苯地平控释片显著减少心绞痛发作次数硝苯地平控释片显著减少心绞痛发作次数 和心肌缺血事件和心肌缺血事件 硝苯地平控释片组心绞痛每周发作 次数显

45、著低于安慰剂 硝苯地平控释片心肌缺血事件发 生次数显著低于安慰剂 N207 J Am Coll Cardiol, 1992, 19(7):1380-9. P0.0001P0.0001 L.CN.GM.02.2014.1591 ACTION高血压亚组高血压亚组: 硝苯地平控释片显著减少冠心病患者的心脑血管事件硝苯地平控释片显著减少冠心病患者的心脑血管事件 J Hypertens. 2005, 23:641-8. 新发心衰 致残性卒中 任何卒中/TIA 顽固性心绞痛 冠脉造影 * * * * *P0.05 入选7665名冠心病患者，其中52%是高血压患者（151/85mmHg）, 与对照组相比,硝

46、苯地平控释片显著降低了多个独立终点 终点事件的变化率（%） L.CN.GM.02.2014.1591 ACTIONACTION研究研究: :硝苯地平控释片被证实减少硝苯地平控释片被证实减少 冠心病患者新发心衰冠心病患者新发心衰29%-40%29%-40% 冠心病伴ISH （n=2343） 冠心病伴高血压 n=（3977） 所有冠心病患者 n=（3825） 事件发生减少(%) -40 -30 -10 0 P0.01 40 Journal of Human Hypertension.2010;1-8 Lancet 2004;364:84957. J Hypertens. 2005, 23:641-

47、8. -20 38 P0.05 29 P=0.015 L.CN.GM.02.2014.1591 总总 结结 冠心病患者降压治疗带来的获益冠心病患者降压治疗带来的获益主要来源于血压降低本主要来源于血压降低本 身；身； 提倡早期降压，以减少心血管事件的发生，保护血管功提倡早期降压，以减少心血管事件的发生，保护血管功 能，提高患者治疗信心；能，提高患者治疗信心； 冠心病患者降压的优选药物（冠心病患者降压的优选药物（噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、CCB、 ACEI、ARB） 硝苯地平控释片可早期高效降压，减少心硝苯地平控释片可早期高效降压，减少心 绞痛发作绞痛发作 L.CN.GM.02.2014.159

48、1 L.CN.GM.02.2014.1591 2、为什么提倡早期达标？、为什么提倡早期达标？ 更好地理解早期达标，首先需要回答两个问题：更好地理解早期达标，首先需要回答两个问题： 1、什么是早期达标？、什么是早期达标？ 冠心病患者血压早期达标，是指降压治疗开冠心病患者血压早期达标，是指降压治疗开 始后，在可以耐受的合理的时间内（始后，在可以耐受的合理的时间内（2-4周）周） 使患者血压尽快达标。使患者血压尽快达标。 L.CN.GM.02.2014.1591 REACH研究：动脉粥样硬化患者的终点研究：动脉粥样硬化患者的终点 事件随时间推移而增加事件随时间推移而增加 REACH注册数据库：注册数据库： 纳入64977名动脉粥样 硬化疾病（冠心病，脑 血管疾病和外周动脉疾 病）或无症状