缺血缺氧脑病护理查房

1、.,1,缺血缺氧性脑病护理查房,.,2,布置,时 间： 2012年4月 地 点： ICU病房 主 持 人： 葛护士长 查 房 者； 刘碧君 参加人员： ICU全体护理人员 查房对象： 4床 陈家玲 诊 断：缺血缺氧性脑病,.,3,主要内容,病情介绍 疾病相关知识 护理诊断及护理措施 护理目标,.,4,病史,陈家玲，女，48因“反复腰背部疼痛1年，加重1个月伴右下肢麻木”入院。患者于1年前始无明显诱因出现腰背部疼痛不适，休息后无明显缓解，但能忍受，近1月来腰腿痛活动受限加重伴右下肢麻木，CT及MRI示：腰4右侧椎弓破坏，遂入我院，门诊拟“腰椎4椎体占位”于20110504收入骨科。,.,5,病史

2、,2011-05-12患者神志清楚，痛苦面容。双侧瞳孔 等大等圆 ，对光反射灵敏。心律齐。生命体征稳定。医嘱于今日在全麻术下手术治疗,术中出血量大，出现失血性休克，血压下降，心率减慢最慢29次/分。病情危重，在心肺复苏，输血，输液等抢救下转入我科。入科后接呼吸机辅助呼吸，心电监护监测各项生命体征，血压低79/51mmHg.患者处于癫痫持续状态，测血乳酸15.74mmol/L正常值0.56-2.2mmol/L,中心静脉压-7.0cmH2O。医嘱予积极纠正酸中毒，抗感染，补液，脑保护，控制癫痫发作等治疗。,.,6,病史,2011-05-13T-39度,心率108次/分,血压127/60,SPO2

3、100给与冰帽,冰毯使用物理降温后渐渐好转,联用去甲肾上腺素及多巴胺提升血压可至正常水平.患者现处于中重度昏迷中频发抽搐,请神经内科会整.诊断为缺血缺氧性脑病 2011-05-16请高压氧主任会诊患者具有高压氧治疗指征,但需要等病人脱机病情稳定后才可进行该治疗.,.,7,病史,2011-07-03经补充电解质,促苏醒,营养支持等治疗,生命体征平稳.患者试脱机后一般病情无特殊变化,各项生命体征平稳,于今日停呼吸机应用,气管切开,周围敷料是干燥,无渗血渗液的. 07-05请高压氧主任会诊,病人可行高压氧治疗.,.,8,病史,2012-04-08患者现在一般情况良好,气管切开氧气3L/min吸入,现

4、神志呈醒状昏迷,双侧瞳孔直径约2.5mm,对光反射迟钝,生命体征平稳,患者四肢肌张力增高腱反射迟钝,逐渐减少经静脉补液量,过渡到已经胃管为主.,病史,.,9,缺血缺氧性脑病,因急性脑缺血缺氧造成脑部损害及由此引起的一系列神经精神症状的一种临床综合症.,.,10,缺氧时脑组织改变,缺氧时循环停止，脑血流自动调节机能丧失脑血流减少，当血流中断10s,大脑因缺氧而昏迷，2-4min后大脑葡萄糖和糖原储备耗尽，4-5minATP耗竭全脑缺血，5min以上将出现不可逆转的脑损伤。,.,11,发病机理,1.脑血流量调节功能降低 当血流量减少时脑血管舒张，而当血流量增加时脑血管则收缩 以这种功能保持进入脑组

5、织的流量相对稳定、缺氧缺血时血压波动大，血流量的变化多，形成脑的低灌注，可引缺氧血性脑病。 2.脑组织代谢的异常 人体各脏器组织的代谢以脑需要的氧和葡萄糖量最高。缺氧缺血时能量供应不足，影响脑组织的代谢 .,.,12,病理改变,缺氧缺血后脑部先出现水肿、软化、出血和坏死，以后形成空洞、脑室内、珠网膜下、硬膜下都可能出血、病程长者脑部可能萎缩。 1.大脑病变 在脑皮质，除水肿外尚有出血和坏死。形成小囊空腔后称多囊脑（spelencephaly），如形成大空洞称为空洞脑（porencephalen）。 2.颅内出血 如硬膜下出血和蛛网膜下腔出血 3.脑干病变 病变在脑干神经核或白质部痊。脑干也可因

6、脑皮层的病变而出现继发必萎缩。,.,13,图示脑萎缩及空洞脑,.,14,临床表现,病情可分为三度： 轻度 表现为过度兴奋，易激惹，肢体可出现颤动，肌张力正常或增高，一般无惊厥，呼吸规则，瞳孔无改变。一天内症状好转，预后佳。 中度 嗜睡，反应迟钝，肌张力降低，呼吸可能不规则，瞳孔可能缩小，症状在三天内已很明显，约一周内消失，存活者可能留有后遗症。 重症 神志不清，肌张力松软，呼吸不规则，瞳孔不对称，对光反应消失，病死率高，存活者症状可持续数周，留有后遗症。 常见的后遗症有脑性瘫痪、脑积水、智能低下、癫痫等，如脑室周围白质软化可能遗有运动障碍。,.,15,诊断依据,一影像学检查(1)B超检查：对脑

7、水肿、脑实质病变和脑室增大显示清楚。 (2)头颅（CT）检查：作头颅水平位横断面多层次摄片。对硬膜下少量出血和蛛网膜下出血的显示较B超检查清楚，因此CT和B超互补检查可更提高诊断率。 二 脑电图和脑电功率谱检查 脑电图可出现异常棘波，脑电功率图可发现功率降低或错位。,.,16,治疗措施,1.供氧 根据病情选用各种供氧方法，保持血氧PaO2在6.65.9.31kPa（5070mmHg）以上，PaCO2在5.32kPa(40mmHg)以下，但敢防止PaCO2过低，以免脑血流过少。 首选高压氧治疗. 2.维持正常血压，避免血压过大波动，以保持脑血流灌注的稳定。 3.纠正代谢紊乱 4 控制脑水肿 控制

8、液体进入量在6080ml/kg/d。脱水剂可用甘露醇，每次0.50.75/kg，每46小时一次，但脱水剂不可过量。脱水剂虽可减轻脑水肿，但不能减轻脑损伤。,.,17,护理诊断,意识障碍 废用性肌萎缩 清理呼吸道低效 皮肤完整性受损 营养不良 潜在并发症-肺部感染/尿路感染/,.,18,P:2011-05-12意识障碍与疾病导致脑组织缺血有关,I: 密切监测生命体征，及时记录，发现意识障碍程度加深及时告知医生。 及时正确应用脱水剂及降颅压药 控制液体摄入量及静脉输入速度，准确记录出入量 绝对卧床休息，头偏一侧，抬高床头30，加床栏，应用约束带，防止坠床 O:2012-/4-/8患者意识现呈醒状昏

9、迷.,.,19,P:2011-07-05废用性肌萎缩与疾病导致全瘫有关,I: 评估患者躯体活动情况 协助患者翻身Q2h，病情稳定后，每日行肢体功能锻炼，活动四肢各关节，定时给与按摩防止废用性萎缩及静脉血栓形成。 O:2012-04-08患者病程中四肢肌张力较高。,.,20,P:2011-05-12清理呼吸道低效与意识障碍不能自主咳痰有关,I： 密切注意呼吸及血氧情况并听诊肺部痰鸣音 拍背吸痰Q2H,雾化吸入Q8H,保持呼吸道通畅 抬高床头30度，利于呼吸，气管切开单鼻导管吸氧3L/min。 O:2012-04-08患者病程中无窒息缺氧症状发生,.,21,P:2011-07-05有皮肤完整性受损

10、的危险与长期卧床，全瘫感觉障碍有关,I: 保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤 气垫床应用，翻身拍背按摩受压部位Q2H，温水擦浴BID,赛肤润喷雾PON 加强营养，提高机体免疫力 静脉输液注意防止药液外渗 O:2012-04-20患者病程中皮肤情况良好,.,22,P:2012-03-17营养不良与胃肠功能减退有关,I: 置胃管，鼻饲流,每次鼻饲后用温开水冲洗胃管，冲洗时用手旋捏胃管，以免食物残留在管壁上;鼻饲后30 min内不可翻身，严密观察 静脉营养输注补充脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电解质、维生素等. O:2012-04-24患者存在电解质紊乱,以钠盐较低明显.,.,23,P:2011-05-26潜在并发症感染,I: 按需吸痰，刺激咳嗽，及时听诊肺部情况，抬高床头，遵医嘱合理应用抗生素，防止肺部感染 口护BID,会阴擦洗BID,及时更换尿袋，防止口腔感染，尿道口感染 注意保暖，防止受凉 监测体温变化，测体温Q4H O:2011-07-03患者感染得到较好控制，生命体征稳定，WBC计数正常.,.,24,护理目标,