企业股份登记托管申请表

1、企业股份登记托管申请表企业指定联系人： 联 系 电 话： 填 表 日 期： 表1 企业基本情况登记表 企业全称 法定代表人 联系电话 行业类别（按说明填写）企业性质（按说明填写）营业执照号码 注册时间 注册资本（万元） 工商注册地企业住址股本结构国有法人持 股法人持股自然人持 股职 工持股会内 部职工股其 他合 计持股人数持股数（万股）企业财务状况及其分红情况年 份总资产每股净资产每股收益未分配利润分配方案备 注经营范围表2主要股东情况表序号股 东 名 称是 否发起人持 股 数 量（万 股）持股比例（%）12345678910111213141516合计备注截止时间： 年 月 日表3：企业高级

2、管理人员联系表董事长姓 名性 别任职时间身份证号码电子邮箱联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：总经理（行长）姓 名性 别任职时间身份证号码电子邮箱联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：董事会秘书姓 名性 别任职时间身份证号码联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：监事会负责人姓 名性 别任职时间身份证号码联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：董办主任姓 名性 别任职时间身份证号码联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：经办人（职务）：姓 名性 别任职时间身份证号码联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：表4企业董事会成员联系表董事 工作单位：姓 名性 别任职时间身份证号码电

3、子邮箱联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：董事 工作单位：姓 名性 别任职时间身份证号码电子邮箱联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：董事 工作单位：姓 名性 别任职时间身份证号码联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：董事 工作单位：姓 名性 别任职时间身份证号码联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：董事 工作单位：姓 名性 别任职时间身份证号码联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：董事 工作单位：姓 名性 别任职时间身份证号码联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：表5企业监事会成员联系表监事 工作单位：姓 名性 别任职时间身份证号码电子邮箱联系电话（含区号）办公室：

4、 手机： 传真：监事 工作单位：姓 名性 别任职时间身份证号码电子邮箱联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：监事 工作单位：姓 名性 别任职时间身份证号码联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：监事 工作单位：姓 名性 别任职时间身份证号码联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：监事 工作单位：姓 名性 别任职时间身份证号码联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：监事 工作单位：姓 名性 别任职时间身份证号码联系电话（含区号）办公室： 手机： 传真：企业性质境外基金 境外证券公司境外代理人境外一般机构境外银行境外保险公司综合类证券公司（上市）综合类证券公司（非上市）经纪类证券公司（上

5、市）经纪类证券公司（非上市）银行（上市）银行（非上市）信托投资公司（上市）信托投资公司（非上市）封闭式基金（上市）封闭式基金（非上市）开放式基金其它证券投资基金（上市）其它证券投资基金（非上市）基金管理公司社保基金保险公司（上市）保险公司（非上市）其它金融机构（上市）其它金融机构（非上市）国有企业（上市）国有企业（非上市）非国有企业（上市）非国有企业（非上市）中外合资，合作企业（上市）中外合资，合作企业（非上市）中外合资，合作企业（国外商独资企业）外商独资企业事业法人社团法人机关法人有限责任公司其它行业类别农，林，牧，渔业采掘业制造业电力、煤气及水的生产和供应业建筑业地质勘探业、水利管理业交通运输、仓储及邮电通信业批发和零