老年冠心病患者心脏康复治疗的基本概念

1、hm734 exercise testing and prescription: cardiorespiratory,1,老年冠心病患者心脏康复治疗的基本概念the basic concepts of cardiac rehabilitation in older coronary patients,贵州省人民医院 贵州省心血管病医院 心内科 杨天和,hm734 exercise testing and prescription: cardiorespiratory,2,老年冠心病,anderson, j. l. et al. j am coll cardiol 2007;50:e1-e157

2、,稳定性心绞痛,hm734 exercise testing and prescription: cardiorespiratory,3,冠心病事件后，应给予心脏病患者特别关爱，旨在恢复其生活质量、保持或改善脏器功能储备。 为患者提供咨询，使之坚持药物治疗计划和采取健康的生活方式，以防止心脏事件再次发生。,=心脏康复（cr）,esc、 aha和 acc等有关指南已将cr列为类适应症。,hm734 exercise testing and prescription: cardiorespiratory,4,老年冠心病患者cr的必要性,与死亡有关的冠心病患者，其中86.0年龄在65岁以上。老年患者

3、发生心肌梗死及其血运重建治疗，其并发症的风险通常比年轻患者要高，致使住院时间延长及继之而来的更长时间的身体去适应状态（physical deconditioning）。 老年患者心血管事件初次发作前，其健康状况通常比年轻患者差，因而冠心病临床表现一旦出现其身体去适应状态就显得更加严重。 因此，老年患者若接受正式的心脏康复（cardiac rehabilitation，cr）和运动训练计划，将尤为受益,j. am. coll. cardiol. doi:10.1016/j.jacc.2007.04.033 published online sep 20, 2007;,hm734 exercise

4、 testing and prescription: cardiorespiratory,5,cr的目标 cr的人员结构 cr的核心要素 cr的时段分配 cr的实施途径 cr的问题与挑战,针对老年冠心病的cr纲要,hm734 exercise testing and prescription: cardiorespiratory,6,针对老年冠心病的cr目标,通过提供灵活、安全、有效而持之以恒的cr服务，旨在对患者： 解除忧郁和焦虑 改善健康状况（health status） 提高生存质量。,www.capitalhealth.ca,hm734 exercise testing and pre

5、scription: cardiorespiratory,7,cr涉及的人员who should be involved?,can j cardiol 2006, 22(11): 905-11,hm734 exercise testing and prescription: cardiorespiratory,8,老年冠心病cr的核心要素,患者评估 体力活动咨询 运动训练 饮食/营养咨询 体重管理 血脂管理 血压管理 戒烟 心理管理,european journal of cardiovascular prevention 17:1-17,copyright by european socie

6、y of cardiology,hm734 exercise testing and prescription: cardiorespiratory,9,老年患者评估,临床病史：心血管病（如冠心病、心力衰竭、房颤、外周动脉疾病和肾功能衰竭等）和危险因素，以及伴随疾病（如中风、神经功能障碍、慢性阻塞性肺病、视觉/听觉障碍、关节炎、骨质疏松症、尿失禁、认知功能障碍和老年痴呆症等）。 患者教育：在进行常规教育时必须考虑到一个事实，即老年患者通常存在视觉、听觉和认知上障碍。 预期成果：形成一个具有高水平的个人护理和援助治疗方案。,european journal of cardiovascular p

7、revention 17:1-17,10,患者评估,11,运动能力和缺血性阈值： iia (c) acs急性事件后4周内进行踏车运动亚极量负荷试验 或acs 后47周内平板运动最大负荷试验 （如有可能的话，尚需心肺运动试验）、,j am coll cardiol 2009;54:2533),hm734 exercise testing and prescription: cardiorespiratory,11,体力活动咨询,运动负荷试验指南： i (b) 若运动强度达5met（能量代谢当量）以上尚不出现症状，可以恢复日常体力活动； 否则，体力活动只能恢复到最大运动能力的50% ，并循序渐进增

8、加运动量。 体力活动： 缓慢而循序渐进的中等强度的有氧运动，如散步、爬楼梯，以及通过增加日常活动（如园艺或家庭劳作）以不断补充运动量。 i (b） 每周2天从事抗阻运动可能有益。 ii b (c) 但应强调，老年患者参与体力活动应是受人监督下集体活动，以促进社会融合和社会支持，并确保安全。,european journal of cardiovascular prevention 17:1-17,hm734 exercise testing and prescription: cardiorespiratory,12,运动训练,应在医务人员监督下且需有医师开出的有氧运动处方方能进行： i (b

9、) 根据其存在的合并症、运动能力的基线水平以及现存的活动限制，对每位老年患者应量身定制地开出运动处方，包括耐力、力量、柔韧性、协调平衡能力和身体感觉。 一般 每周至少3次有氧运动，每次3060min，运动强度为50%极量负荷 (mets) 或心率达到开始出现症状为宜。 从非常低的水平开始，逐渐过度到合适的目标水平。对于身体虚弱的病人骑固定自行车比步行锻炼更合适，可以提供更大程度的稳定性，并减少受伤的危险。 抗阻训练运动强度应小于1次最大重复负荷的3060%。运动方式应适于老年患者的肌肉骨骼情况。 避免进行需要快速的体位变化的运动，以防体位性低血压风险。进行时间较短的单节运动比长时间运动训练获益

10、更大。,european journal of cardiovascular prevention 17:1-17,hm734 exercise testing and prescription: cardiorespiratory,13,有氧和抗阻运动训练禁忌症,hm734 exercise testing and prescription: cardiorespiratory,14,饮食/营养咨询（diet/nutritional counselling）,热量摄入应与能量消耗平衡 i (c) （通过体力活动等）避免体重增加 i (c) 选择健康的食品： i (c) 食物多样化；低盐食品；

11、 地中海饮食：水果、蔬菜、全谷类和面包、 鱼（特别是肥鱼）、瘦肉、低脂乳制品； 饱和脂肪的取代食品：蔬菜中的单饱和和多不饱和脂肪（橄榄油和菜籽油中的油酸）和海类食品，以减少脂肪总量达总能量的30%以下，其中饱和脂肪含量1/3以下； 避免：超重，尤其是饮料和添加糖食品和咸类食物。,european journal of cardiovascular prevention 17:1-17,hm734 exercise testing and prescription: cardiorespiratory,15,血脂管理（lipid management）,低胆固醇和低饱和脂肪的地中海饮食 i (b

12、) 食物富含- 3脂肪酸 所有患者均服用他汀类药物，强化调脂。 总胆固醇 175mg/dl ，高危患者 155mg/dl； ldl-c100 mg/dl，高危患者 70 mg/dl； 甘油三酯 150mg/dl,european journal of cardiovascular prevention 17:1-17,16,体重管理(weight control management),减肥： i (b) 与年轻患者相比，老年患者，特别是具有发生心脏恶病质较高风险的心力衰竭患者，发生严重肥胖的可能性不大。故体重指数（bmi）的目标值2829 kg/m2较为适宜。 若bmi30 kg/m2，或腰

13、围男性102 cm，女性88 cm，尤其是伴随多种危险因素（如高血压、高脂血症、吸烟、胰岛素抵抗或糖尿病等）时，应该减肥。 制定个性化战略，使体重减少510%并改变相关的危险因素。,european journal of cardiovascular prevention 17:1-17,hm734 exercise testing and prescription: cardiorespiratory,17,血压管理（blood pressure monitoring）,如果静息sbp 140mmhg或的dbp压是90 mmhg，则开始药物治疗。i (b) 预期结果： 老年患者血压目标值一般

14、应130/89mmhg， 合并糖尿病、心力衰竭、冠心病或肾功能衰竭患者120/80 mmhg。 必需仔细管理老年患者的高血压，包括药物治疗和非药物干预（减轻体重、锻炼和低盐饮食等）。,european journal of cardiovascular prevention 17:1-17,hm734 exercise testing and prescription: cardiorespiratory,18,戒烟（smoking cessation）,目标： 彻底戒烟。 暴露环境中无烟草烟雾 5as: ask, advise, assess, assist, arrange 患者每次诊室就

15、诊应被询问烟草使用状况。b 吸烟者每次就诊均应被劝告戒烟。 a 愿意戒烟者每次就诊应予评估。 c 应给予咨询服务和制定计划以帮助患者戒烟，可包括药物戒烟和/或安排戒烟计划。 a 每次诊室就诊所有患者应该被告知无论是在工作、家庭和公共场所避免接触环境中的烟草烟雾。 b 提供尼古丁替代疗法：安非他酮（bupropion）或瓦伦尼克林（varenicline），或两者联用。 b,european journal of cardiovascular prevention 17:1-17,hm734 exercise testing and prescription: cardiorespiratory

16、,19,评价：即心理压力筛查，通过访谈和/或其他标准化的测量工具而量化所表现出的有临床意义征兆： 抑郁、焦虑、愤怒或敌意 社会孤立、婚姻/家庭困扰 性功能障碍/调整 酒精和/或其他精神药物滥用 。,心理管理（psychosocial management）,european journal of cardiovascular prevention 17:1-17,hm734 exercise testing and prescription: cardiorespiratory,20,干预：对个人和/或小群体提供教育和辅导，使之接受和适应心脏疾病状态，进行压力管理，改变健康有关的生活方式（重返

17、职业、汽车驾驶与性生活）。i (b) 只要有可能，就要吸引配偶、其他家庭成员、亲朋好友和/或其他相关人员积极参与。教导和支持自助策略和获得有效的社会支持能力。若有工作相关压力，则提供职业咨询。i (b) 预期的结果 没有临床意义的心理问题 拥有了压力管理的技能,european journal of cardiovascular prevention 17:1-17,心理管理（psychosocial management）,hm734 exercise testing and prescription: cardiorespiratory,21,cr时段分配（structure of cr）

18、,第1阶段:住院期间（初步接触） 第2阶段 :出院后早期（开始于acs后13周，持续36月，但常持续至1年） 第3阶段 : acs后3-4 周 第4阶段 :长期而持续,jacc vol. 50, no. 14, 2007:140033,hm734 exercise testing and prescription: cardiorespiratory,22,第1阶段（住院期间）,对mi/acs后住院患者提供预防和康复服务的计划 了解情况 信息与教育 风险因素的评估 个人健康计划 心理评估/支持 转诊 药物治疗,j am coll cardiol 2007;50:140033.,hm734 ex

19、ercise testing and prescription: cardiorespiratory,23,对mi/acs后门诊患者提供的早期预防和康复服务计划 家庭访视（home visits） 电话支持（telephone support） 心脏康复门诊（ clinics）,j am coll cardiol 2007;50:140033.,第2阶段（开始于acs后13周）,hm734 exercise testing and prescription: cardiorespiratory,24,健康50:140033.,hm734 exercise testing and prescri

20、ption: cardiorespiratory,25,第4阶段(长期而坚持不懈),坚持锻炼和体力活动 坚持且养成良好的生活方式,j am coll cardiol 2007;50:140033.,hm734 exercise testing and prescription: cardiorespiratory,26,恐吓：威胁生命的事件（心肌梗死，重大手术） 慢性疾病：预期寿命缩短、症状 身份发生了改变：无效的定时炸弹 担心家人和伴侣的嫌弃而孤独 威胁到就业和财务状况 药物的副作用（嗜睡，阳痿） 受到他人的区别对待 神经功能障碍 生活方式的变化：吸烟、饮食、活动,j am coll cardiol 2007;50:140033.,对患者及其家庭的挑战,hm734 exercise testing and prescription: cardiorespiratory,27,单独和群体均可完成 地点: 家庭 社区 诊所 菜单：混合了所有4个