外伤性视神经损伤与视神经管减压术

1、外伤性视神经损伤与视神经管减压术 史剑波许庚 前言 外伤性视神经损伤（ ，）是指头面部受到撞击?运鹕撕蟮贾碌氖由窬糠只蛲耆墓苌庵炙鹕耸峭访娌勘蘸闲运鹕说某榉蚀笤?a name=baidusnap2占头面部闭合性损伤的，同时伴有额筛眶复合体骨折、眶底击出性骨折，可导致视力下降、视野缺损，严重者可以导致失明。 有文献认为，外伤性视神经损伤可以是暂时性的，有自发性恢复的倾向，但在绝大多数情况下需要通过积极的药物和手术治疗才能达到视功能的部分恢复。 外伤性视神经损伤的临床评估（一）病史 病史的询问应尽可能详细，因为外伤性视神经损伤常常发生于头面部的闭合性损伤，尤其是额部、眉弓部和眉外侧部，在撞击性损伤

2、的同时或其后出现视力的部分或完全丧失。由于常常伴有闭合性颅脑外伤、心血管系统和呼吸系统的急诊危象，视力损伤的主诉常常被这些危及生命的重要体征所掩盖，从而延误诊断和治疗。 视力和视野缺损出现的早晚，对于判断外伤性视神经损伤的程度，手术适应症和估计预后非常重要。一般说来，外伤后立即或数分钟内引起的严重视力损伤（无光感），经积极保守治疗完全无恢复倾向者，考虑为视神经主干部分断离或完全断离，由于视神经具有中枢神经系统的许多特点，再生困难，目前各种药物和手术治疗导致视力恢复的可能性极小。伤后若干分钟或若干小时后发生的继发性视力障碍，并逐渐恶化者，可能为视神经管内出血，视神经周围血肿，视神经管变形或骨折片

3、压迫视神经，视神经震荡和牵拉损伤，视神经血液循环障碍等，这些因素常常导致视神经水肿，进而引起视神经嵌顿和受压，这种病理状态常常有较好的治疗前景和手术适应症。伤后无视力障碍或只有轻度视力障碍，在外伤后数周或数月内逐渐恶化者，考虑为视神经管及其周围骨折后附近的结缔组织增生、出血或血肿机化、蛛网膜下腔粘连等因素造成的继发性压迫，这种情况在临床上较为罕见。（二）视力和视野 视力和视野是评判视功能的最简单和客观的指标，在评判视功能时，除了要估计视力下降程度和下降速度外，如果有残余视力，还要注意是否有视野缺损， 一包括向心性视野缩小、偏盲、象限盲和不规则视野缺损，这些征象对于判断病损的部位有较尤韵鉴男嵫义

4、；（三）瞳孔对光反射 瞳孔对光反射异常的临床表现，与反射传导通路上受损的部位和程度密切相关。一侧性对光反射异常（黑朦强直性瞳孔），对于伴有意识障碍的外伤性视神经损伤而言，几乎是唯的体征，因而在诊断一极为重要。 瞳孔的主要临床特征为：、一侧视神经严重损伤时，呈潜隐性瞳孔散大（遮盖健侧瞳孔后出现患侧瞳孔的散大）；、当光线照射患侧瞳孔时，由于视觉通路在视神经处受阻，直接对光反射消失；、因对侧眼视力正常，故光线照射健眼时，出现患眼的瞳孔反射，即间接对光反射阳性。 在外伤后昏迷病人，在体检时如果出现瞳孔，即应该高度怀疑外伤性视神经损伤。（四）眼和眼底检查 对于外伤性视神经损伤的诊断，一定要进行详细的眼球

5、内、眼底和眼附属器的检查。眶缘的触诊能初步判定是否存在眶骨骨折，眶内压力增高和眼球突出常常提示球后出血和血肿，眼球突出、眼球活动障碍、上睑下垂则通常是眶尖综合征的表现。要排除眼前房、玻璃体内、眼底尤其是黄斑处的的出血，晶体脱位和外伤性晶体混浊，视网膜剥离，眼底血液供应障碍，视乳头水肿等因素引起的视力损害，排除上述损害后可以确定引起视力损害的部位在球后视神经。受伤眼的眼底像在外伤后早期可以无明显改变，晚期出现视神经的萎缩。 在检查患眼视力和视野的同时，要检查健眼，如果对侧眼的视力和视野正常，可排除外伤性视神经损伤的部位在视交叉之后，通过这些检查，可以初步认定病变局限在球后和视交叉之间，也就是视神

6、经段的损伤。（五）影像学检查 由于外伤后的软组织肿胀和骨组织重叠的赝像，一般头颅片较难发现视神经管及其周围的骨折，断层片的发现率也较低，阴性结果不能作为否定临床诊断的依据。由于，尤其是高分辨率的螺旋对软组织和骨组织的高度分辨率和能清楚显示视神经管和视神经，在外伤性视神经损伤病人的诊断、损伤范围、评估手术难度等方面非常有效。轴位和冠状位的结合使用，尤其是采用高分辨率的，在视神经管水平应用薄层扫描技术（一般左右一层），能较好的显示骨折的部位和骨折碎片、前床突的变形、眶内和眶尖部位的血肿、视神经的肿胀和眶内异物的存留等病理改变，如果发现视神经管邻近鼻窦（后组筛窦、蝶窦）混浊，也要高度考虑是否有视神经

7、管的问题。 正常鼻窦的解剖变异极大，术前可为视神经管减压术提供重要的解剖学资料，比如筛蝶窦发育情况，筛蝶窦的形态及其变异，视神经管与后筛和蝶窦之 问的毗邻关系，选择合适的手术进路和评估手术难度等。如果要充分显示视神经病变和眶内血肿，的价值更大。 另外，一些学者认为，许多外伤性视神经损伤发生在没有视神经管骨折的病人，因此，对于在影像学上没有视神经管骨折的病人，不能因此作为否认诊断的依据。（六）电生理学检查 视觉电生理检查还未常规用于外伤性视神经损伤的诊断，但已证实在评估和追踪视路功能异常方面有重要的作用。其中反应视网膜电活动的视网膜电图（ ，）和反应视刺激导致的视网膜神经节细胞至视皮层产生的视诱

8、发电位（ ，）为较客观的检查手段。视觉电生理检查对病人无损伤，不受病人的主观条件影响，能较为客观地反应病人的视力损伤和恢复情况。是通过视网膜接受光刺激时从角膜或相应部位记录到的视网膜总和电位，能较好地显示视网膜的功能，提供视网膜神经节细胞是否有退行性病变。是视网膜在受到闪光或图形刺激后，经过视路传递，在枕叶视皮层诱发出的电活动，波形缺如、潜伏期延长均提示不同程度的视神经和视路的损伤。 外伤性视神经损伤的基础研究临床病理学 外伤性视神经损伤的病理学状态有多种，按其损伤类型，分成（）：直接损伤：多为开放性损伤，外力和异物造成视神经的撕裂和离断，这种情况在临床比较少见。（）间接损伤：多为外力撞击颅骨

9、，并通过颅骨传递到视神经管，引起视神经管变形或骨折，这种情况就是我们通常讲的外伤性视神经管损伤（）；视神经管段鞘膜与视神经管内膜紧紧融合在一起，视神经在骨管内几乎没有活动余地，视神经管的变形很容易导致视神经的损伤；视神经在进入颅内时容易与硬脑膜皱褶形成的镰状嵴或前床突产生撞击，造成损伤。 在一些尸检中发现造成外伤性视神经损伤的病理学变化有：视神经鞘膜内出血、视神经缺血性坏死、视神经内血肿、视神经水肿、视神经微循环障碍等。实验病理学 视神经管减压术的应用解剖学（一）视神经的解剖学（包括眼和视神经的血循） 视神经是指从视盘至视交叉的一段，由视网膜神经节细胞的轴突组成，含有大约万根神经纤维，全长约一

10、，分成四段，球内段；眶内段；管内段；颅内段。 一 球内段 自视盘至巩膜后孔，长约，起源于视盘，直径为，由视网膜神经节细胞的无髓鞘神经纤维，星形胶质细胞和穿过视盘中央的视网膜中央动脉和静脉共同组成。 眶内段 又称之为球后段，自球后至视神经管眶口的距离约，而此段视神经长约，因此眶内段视神经呈形弯曲，这一解剖特征保证眼球的活动自如和眼球突出时避免视神经的损伤。同时，由于视神经被眶内脂肪包绕，除非是宜接损伤，额筛复合体骨折导致的外伤性视神经损伤较少损伤此段视神经。 管内段 从视神经眶口至视神经管颅口，长，此段视神经的硬脑膜与骨膜融合在一起，并与蛛网膜、软脑膜紧密相连，视神经被紧紧包绕，没有活动余地，任

11、何引起视神经管变形和骨折的冲击力均能有效地传递到视神经管内段，这一解剖学特征被认为是造成视神经管内段损伤的重要原因。全息照相术检查显示在面中部和眉外侧外伤引起的损伤中，外力较集中于视神经管的内侧擘，引起管内壁的骨折和变形。 颅内段从视神经管颅口至视交叉，长，两侧视神经向内向后延伸形成视交叉，硬脑膜在视神经即将进入视神经管眶口的上方和外侧形成位置固定的镰状脑膜皱褶，较锐利，在外伤情况下容易与视神经撞击，导致神经的损伤，但是其它部位的颅内段视神经由于受到颅骨和脑组织的保护，除非有严重的颅中窝底中央骨折，一般不易受伤。 视神经除了球内段外，全长被层鞘膜所包绕，它们分别与层脑膜（即硬脑膜、蛛网膜和软脑

12、膜）相连续。视神经的血液供应主要来自于后睫状动脉分支、软脑膜毛细血管和视网膜中央动脉的分支组成的毛细血管网。 眼动脉起源于颈内动脉，分出后很快进入视神经管内，与视神经伴行，主要走行在视神经外下方，但其变异极大，也可走行在视神经的下方和内下方，进入眶内后离开视神经，转到视神经的上方，分成二个主要分支，即睫状动脉和视网膜中央动脉，其中后睫状动脉供应脉络膜，前睫状动脉供应眼外肌，视网膜中央动脉以疏松结缔组织连于视神经鞘表面，在眼球后处斜穿入视神经中央前行。眼动脉还发出分支供应筛前动脉、筛后动脉。 （二）视神经管的解剖学 视神经管位于蝶骨小翼之根部，由内上向前下外倾斜，有上、下、内、外四壁构成，赢径约

13、。其中内壁最长，骨鼙最薄，平均厚度为，等测量视神经管内壁的厚度标本在至之间；卢范等报道有的骨壁厚度仅，上述作者均认为在视神经管四壁中，视神经管内侧壁最薄，全息照相术显示面中部外伤外力主要集中于视神经管内侧肇，加上视神经管内侧壁与后筛窦和蝶窦毗邻，有较大的手术空间等特点，这就为临床进行视神经管减压术选择内侧壁为突破口的解剖学依据，也就解释了临床上视神经管骨 折常常发生于视神经管内侧壁的原因。视神经管下壁最短，但骨质很厚。 视神经管颅口呈水平椭圆形，少数有双孔变异，视神经管眶口呈纵向椭圆形，又称之为视环（ ， ），为眼外肌附着处，是视神经管较狭窄部分，眶口内侧端的骨质较视神经管其它部分内侧壁的骨质

14、明显致密和增厚，平均厚度。这些解剖的临床意义在于：要达到视神经管完全而充分达到视神经减压，必须包括视神经管远端的狭窄段；进行视环部减压，可能需要特殊的器械，如金刚微型钻，才能去除这一致密的骨质。视神经管顶壁平均厚度，与额叶相分隔，偶然气化较好的额窦能发育到此。视神经管外侧壁称之为 ，是视神经管最致密的骨质，跨越蝶骨小翼和蝶骨体，后方形成前床突，前床突变形较易引起视神经的损伤， 的外侧构成眶上裂的内侧壁。视神经管显微解剖测量见表。 表：视神经管显微解剖测量（）（三）眼眶和眶尖的应用解剖学 眼眶为额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨和颧骨等块骨组成，呈四边锥形，眶尖向内向后，通过视神经管与颅内相通

15、。眼眶有上、下、内、外四壁，其中内侧壁由泪骨、筛骨纸样板、上颌骨额突和蝶骨的一部分组成，前下方为泪囊窝，前上方为滑车。筛前、筛后神经血管束均位于点（眶内缘点、额骨、泪骨和上颌骨额突交接处）与视神经管眶口内侧中点联线之上，主要位?诙钌阜熘小樱模幔悖颍铮畹愕缴盖吧窬苁笤怠负笊窬苁笤怠艨谀诓啾谥械愕木嗬敕直鹞保叮矗恚怼玻罚罚恚砗停常担担恚恚渲猩负罂卓捎卸嗫妆湟欤诒峭饪羯傅际由窬芗跹故踔校罢艺庑曛竞凸兰凭嗬耄兄谑质醯某晒?眶上裂：位于视神经孔外侧，眶上壁和外肇问、蝶骨大翼和蝶骨小翼间的裂隙，长约，眶上裂内有、颅神经：颅神经第。一支的泪腺神经；额神经和鼻睫神经；眼上静脉；脑膜重动脉眶支；交感神经纤维等通

16、过。 眶下裂：在眶外侧壁与眶下壁之间，起自视神经孔下方，向前外方延伸，眶 下裂与眶缘的距离约为左右，内有颅神经第二支上颌支的眶下神经、眶下动脉、眼下静脉分支等通过。（四）鼻窦发育、毗邻和解剖变异与视神经管 、视神经管与后筛窦和蝶窦的关系： 视神经管内侧壁与后筛窦和蝶窦外侧壁毗邻关系较为复杂，但般不外乎下列几种情况： 视神经管内壁与后筛、蝶窦之间的毗邻关系 因此，在视神经管减压术中寻找视神经管内侧壁时，一味在蝶窦内侧壁寻找，有时会导致手术失败和意外损伤。 、视神经管在后筛和蝶窦的形态： 参照李源等将视神经管隆起形态分为管型：视神经管以上突出于窦腔内；半管型：视神经管一突出于窦腔内（图）；压迹型：

17、视神经管仅向窦腔内略有突出；平坦型：视神经管在窦腔内看不出压迹。文献报道约半数标本视神经管呈压迹型，的标本为管型，其中有一例呈骨管的形式悬空走行在后筛窦内（图 ）一二例标本视神经管内壁骨质缺损，这种解剖的变异容易造成手术中视神经的误伤，尤其在手术中能见度较差和在有活动性出血手术时，更要十分小心。 视神经管隆突是视神经管在蝶窦和后筛窦外侧肇上形成的压迹，是视神经管减压术中，尤其是经鼻内窥镜视神经管减压术的最重要标志。视神经管隆突的存在与否与后筛窦和蝶窦的发育状况关系密切，一般来说，后筛窦和蝶窦气化愈好，隆突就越明显。我们观察视神经管隆突的出现率大约在，其中管形较少，占，主要为半管形和压迹形，在无

18、压迹形的标本，定位视神经管较为困难，其骨壁一般也较厚，手术难度较大，通常需要借助于手术电钻。 视神经隆突的出现率及形态 一 、后筛窦和蝶窦间的位置关系： 根据后筛窦与蝶窦之间的位置关系，参照李健等的后筛窦分度标准，将其分成三度： 为后筛窦与蝶窦前壁之间的夹角不超过蝶窦前壁垂直线。 为后筛窦越过蝶窦上方以内，成为部分蝶上筛房。 为后筛窦越过蝶窦前壁垂线以上，成为大部分或完全蝶筛筛房（图 ）。发现后筛窦发育呈工。者侧，工工。者侧， 者呈侧，并且发现后筛窦发育度数越高，与视神经管的关系越密切。 （五）蝶窦外侧壁的应用解剖学 在蝶窦外侧壁上，外上方为视神经管隆突，其外下方为颈内动脉隆突，颈内动脉管和视

19、神经管压迹呈正“八”字形，鞍前段与视神经管近段（入颅处）关系最密切，几成平行，二者之间隔以薄骨板，鞍后段与视神经管远段分开较大。隆起的比率和程度与后筛窦和蝶窦的气化程度关系很密切，气化越好，两个隆起的比率越高，隆起的程度越明显。发现颈内动脉管明显隆突为，轻微隆突为，我们发现颈内动脉管在蝶窦外侧壁的压迹出现率为，其中以鞍前段出现率稍高和明显。 视神经管减压术最大和最危险的并发症是损伤颈内动脉，因此，在手术中去除视神经管内侧部时，应尽可能用显微电钻磨薄骨壁，再用薄骨铲由视神经管隆突的下方向内上方轻轻地用力翘起并去除之，不可向外下方用力，以免骨铲滑脱意外损伤颈内动脉。 外伤性视神经损伤的治疗概论 对

20、眼底和眼球正常的外伤性视神经损伤的治疗争论颇大，据报道有些患者在外伤后出现视力障碍，即使在最初的检查中没有光感，不经治疗，也有逐渐恢复的可能，认为可能是由于暂时的神经传导失去代偿能力，视神经暂时缺血和水肿。但多数学者报道外伤性视神经损伤患者的视力不能自行恢复，提倡应进行积极的综合治疗，主要为大剂量类固醇皮质激素和施行视神经管减压术。 一些学者认为激素治疗，尤其是大剂量类固醇皮质激素对外伤性视神经损伤有比较好的治疗效果，在患者入院后立即给予地塞米松，有些报道甚至可以达到每天而不产生副作用。治疗时间大约在周左右，随后逐渐减量。要注意激素应用的禁忌症：胃溃疡、糖尿病 类固醇皮质激素治疗外伤性视神经损

21、伤的基本原理是激素可以减低视神经损伤性水肿，降低了视神经挫伤性坏死的严重程度，激素同时降低了伴随损伤的微循环血管痉挛程度，在外伤后立即应用激素者，约有患者可获得较好的疗效。 一 视神经管减压术是目前治疗外伤性视神经损伤的主要方法，其基本原理是通过去除视神经管的一部分，清除视神经管骨折和骨片对视神经和营养血管的压迫，解除视神经外伤后血肿的压迫，增加视神经的血液供应，缓解视神经的肿胀和视神经管相对缩窄这一对矛盾，防止视功能的进行性恶化，尽可能恢复或部分恢复视力。 提出视神经管减压术的三要素：打开视神经管全程：去除视神经管壁的周径；全程纵形切开包括肌腱环在内的视神经鞘膜。手术适应症视神经管减压术的指

22、征是：迟发性视力损伤且在大剂量激素治疗小时仍无效；最初用类固醇激素有视力恢复，但在治疗过程中视力又下降者；。外伤后有残余视力并呈进行性下降者；发现视神经管骨折和发现视神经鞘膜内或视神经周围血肿。 六十年代以前对于外伤性视神经损伤的治疗，多采用药物保守治疗，治疗效果较差，六十年代后，先后有神经外科、眼科和耳鼻咽喉科医师采用不同进路进行视神经管减压术，取得了较好的疗效，较早期的是（）氏采用颅内进路，通过打开前颅窝，将大脑额叶向后牵引，通过去除视神经管上壁骨质达到减压，在合并有前颅窝硬膜外、硬膜下血肿或其它相应损伤需要开颅手术时有其优点。在无颅内损伤的病人，由于其相对大的手术创伤、额叶牵拉、较大的手

23、术疤痕、受伤的脑组织和脑水肿妨碍视野、可能影响嗅觉等缺点，现逐渐被颅外 法取代。 等从解剖学角度比较了不同进路，证实颅外法同样可获得足够的视神经减压。目前经报道的手术进路有鼻外眶筛蝶窦进路、经上颌窦后筛蝶窦进路、经眶外侧进路和经鼻内窥镜筛蝶窦进路等，上述进路各有其优缺点，目前最常用的进路以鼻外眶筛蝶窦为多。显微眶筛蝶窦进路视神经管减压术 全麻插管，伤眼内眦内侧皮下利多卡因加肾上腺素作局部浸润麻醉，于内眦与鼻根部之间弧形切口，切开皮肤和皮下组织，上起自滑车，下止于泪囊窝，切断内眦韧带，丝线定位内眦韧带之两断端，分离泪囊，小心保护之。 沿骨膜下分离，暴露出鼻骨、泪囊窝、上颌骨额突、泪骨及滑车，骨凿

24、去除伤侧鼻骨，部分泪骨、上颌骨额突和额骨上颌突，形成一宽敞的视野。 沿纸样板分离眶内侧骨膜，用脑压板将眶内容牵向外侧，找到点，额筛缝，沿此缝向后寻找筛前、筛后血管神经束，并沿着此连线方向（筛后神经血管束约往后）找到视神经管眶口内侧，筛前、筛后血管神经束一般予以 保留，如果妨碍视野或影响手术操作时可行电灼切断。 从前向后去除几乎全部纸样板，中后组筛窦及蝶窦前壁，保留中鼻甲，注意不要损伤颅底。定位筛后神经血管束是寻找视神经管眶口的关键所在，视神经眶口的骨质较为致密。暴露视神经管内侧壁和证实颈内动脉隆突，去除视神经管内侧壁全长约周径。术中应注意不要过分牵拉眶内容物，并随时放松，以免影内容物的血液供应和造成视神经和动眼神经牵拉压迫损伤。