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文档简介

1、AEFI个案调查表附件2 AEFI个案调查表一、基本情况1.编码2.姓名3.性别1男2女4.出生日期年月日/5.监护人6.现住址7.报告日期年月日/8.报告类型1主动监测2被动监测9.调查日期年月日/二、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1 疫苗2 疫苗31.疫苗名称2.规格（剂/支或粒）3.生产企业4.批号5.有效日期年月日年月日年月日6.接种日期年月日年月日年月日7.接种剂次8.接种剂量（ml或粒）9.接种途径1肌内2皮下3皮内4口服5其它1肌内2皮下3皮内4口服5其它1肌内2皮下3皮内4口服5其它10.接种部位1左臂2右臂3左臀4右臀5其它1左臂2右臂3左臀4右臀5其它1左臂2右

2、臂3左臀4右臀5其它11.接种地点1医院/卫生院2村卫生室3学校4家中5其它1医院/卫生院2村卫生室3学校4家中5其它1医院/卫生院2村卫生室3学校4家中5其它三、反应发生情况1.反应发生日期年月日/2.发现/就诊日期年月日/3.临床症状发热（腋温）1轻(37.1-37.5) 2中(37.6-39.0) 3重(39.0) 4无局部红肿(直径mm) 1轻(15) 2中(15-30) 3重(30) 4无局部硬结(直径mm) 1轻(15) 2中(15-30) 3重(30) 4无其它症状全身不适倦怠乏力头痛头晕寒战食欲不振恶心呕吐腹痛腹泻皮疹局部疼痛其它4.初步临床诊断5.是否住院1是2否如住院，住院日期年月日/出院日期年月日/6.病人转归1痊愈2好转3 后遗症4死亡如死亡，死亡日期年月日/是否进行尸体解剖1是2否尸体解剖结论四、结论1.诊断或鉴定组织 1 调查诊断专家组2鉴定机构2.诊断或鉴定级别1县级2市级3省级3.反应分类1一般反应2异常反应3疫苗质量事故4实施差错事故5偶合症6心因性反应7不明原因反应4.最终临床诊断5.是否群体性AEFI 1是2否群体性AEFI编码填写说明：AEFI个案调查表由县级疾病预防控制机构录入上报国家信息管

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