等级医院评审培训

1、全员动员，积极参与等级医院评审工作,2012. 5. 10,内 容,一、医院评审历程 二、医院评审的意义 三、医院评审暂行办法 四、医院评审的准备、存在的问题与对策 五、我院等级医院评审的实施方案 六、二级甲等医院评审标准解读与任务分解,医院评审历程：从最低标准和医院评审手册,1913年：马丁医生与美国外科学会医院评审最低标准； 1918年：开始的美国医院评审； 1951年：美国医院联合评审委员会(Joint Commission Accreditation Of Hospital, JCAH)； 1988年：美国医疗机构联合评审委员会,即JCAHO(Joint Commission Accr

2、editation Of Health Organization)； JCAH：医院评审手册(Accreditation manual of Hospital,AMH,医院评审历程：国际评审组织与评审标准,国际标准化组织（ISO） 英国：国王基金组织（KFOA） 英国：西南医院评审组织（HAP） 澳大利亚：保健组织标准化委员会（ACHCS） 美国：医疗机构联合评审委员会（JACHO,医院评审历程：中国医院评审,医院评审雏形期：1989前 医院评审实践期：1989-1998 医院评审休整期：1998-2005 医院评审复苏期：2005-2011 医院评审发展期：2011,医院评审历程：中国医院评

3、审-雏形期,1987年11月7日全国“文明医院”建设研讨会在浙江宁波召开 科学化、标准化、常规化、规范化 陈敏章：“我国的文明医院评比，实质上是我国医院评审工作的起源，构成了我国医院评审工作的雏形。,医院评审历程：中国医院评审-实践期,1989年8月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了医院评审基本标准。 积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面 关于实施医院分级管理的通知 综合医院分级管理标准试行草案 医疗机构基本标准 医疗机构评审标准 医疗机构评审办法和评审标准实施细则 医疗机构评审委员会章程 关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知,医院评审历程：中国医院评审-休整期,1998

4、年8月卫生部发布了关于医院评审工作的通知，决定暂停第二周期医院评审工作 医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨大的推动作用，我国的医院建设得到进一步巩固和快速发展，医院管理进一步规范化，标准化，同时为实行医疗卫生全行业管理奠定了坚实的基础。 实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正。 在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、社区卫生服务的发展相衔接、相协调，评审如何更有利于卫生资源的优化配置和利用要认真进行研究、探索,医院评审历程：中国医院评审-复苏期,2005.3医院管理评价指南（试行） 2005-2009医院管理年活动 2008-2009医疗安全百日专项检查

5、 2008.5医院管理评价指南（2008版） 2009.医疗质量万里行活动 各省市先后试行医院评审评价 部分医院试行通过JCI认证,医院评审历程：中国医院评审-发展期,2011-4-18 卫生部关于印发三级综合医院评审标准（2011年版）的通知 2011-12-13 卫生部关于印发三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）的通知 2012-01-13 卫生部关于印发二级综合医院评审标准（2012年版）通知 2012-03-12卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知,等级医院评审的意义,改革医院评审内容 建立评审作业机制 强化持续质量改进 强化医院安全管理 保障安全 提升质量 改善服务 提高效

6、率,等级医院评审的意义,宏观层面：国家医改的需要； 医疗管理逐渐规范；县级医院能力建设； 传染病控制；专科医师培训等。 微观层面：规范医院管理水平； 提高医院技术水平；增加医院的影响力； 增加医院收入；提高职工福利和社会地位；是领导的政绩之一,全员参与，统一并强化认识,等级评审对医院来说是头等大事。关系到医院的声誉和生死存亡。 医院等级评审是对医院综合实力的全面衡量，借此机会进行全面的自我提升。 宣传：电子屏、院周会、早会等,卫生部关于印发医院评审暂行办法的通知 2011-9-21,为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构

7、、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据医疗机构管理条例，制定本办法,医院评审暂行办法,医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构,医院评审暂行办法,各级各类医院均应

8、当遵照本办法参加评审。 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案,医院评审暂行办法,医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。医院评审周期为4年。 通过医院评审，促进构建

9、目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理,医院评审暂行办法,医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料： （一）医院评审申请书； （二）医院自评报告； （三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况； （四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； （五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作,医院评审暂行办法,卫生行政部门对医院提交的

10、评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见： （一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。 （二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在10个工作日内予以受理。 卫生行政部门在受理评审申请后，应当在20个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请,医院评审暂行办法,医院周期性评

11、审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。 书面评价的内容和项目包括： 1、评审申请材料； 2、不定期重点评价结果及整改情况报告； 3、接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技 术评估等的评价结果； 4、接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况； 5、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目,医院评审暂行办法,医疗信息统计评价的内容和项目包括 1、各年度出院患者病案首页等诊疗信息； 2、医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； 3、利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； 4、省级卫生行政部门规定的其他内

12、容和项目,医院评审暂行办法,现场评价的主要内容包括： 1、医院基本标准符合情况； 2、医院评审标准符合情况； 3、医院围绕以病人为中心开展各项工作情况 4、与公立医院改革相关工作开展情况； 5、省级卫生行政部门规定的其他内容,医院评审暂行办法,社会评价的主要内容和项目包括： 1、地方政府开展的医疗机构行风评议结果； 2、卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果； 3、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目,医院评审暂行办法,各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。 等级证书的有效期与评审周期相同。等

13、级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。 再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理,卫生部关于印发二级综合医院评审标准（2012年版）的通知,2012-01-13 卫医管发20122号 为积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作

14、经验的基础上，我部组织制定了二级综合医院评审标准（2012年版）。 标准（2012年版）是各地开展二级医院评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对标准（2012年版）进行适当调整，报我部备案后施行,二级综合性医院评审标准2012版,突出医药卫生体制改革与公立医院改革精神 依据国家医药卫生相关法律法规规章与规范 强调医药卫生的区域规划管理与全行业管理 重点：质量管理与患者安全； 重点：尊重与保护患者权益； 重点：医疗服务与社会评价； 重点：事实决策与信息管理； 体现：过程改进与持续改进,

15、二级综合性医院评审标准2012版,坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理,等级医院评审的准备,医院重视：成立医院内部管理机构。院长挂帅，成立评价办，协调工作，拟定计划，监督实施。起桥梁和参谋作用。领导分工明确，领导小组下设专家组。 统一思想，广泛宣传： 全院思想统一，开动员会议，人人知晓。院内宣传，让职工主动参与；院外宣传，群众参与和监督。

16、 解读指标与任务：按照要求，对各项指标认真理解、分级、落实到领 导、部处、具体执行人员,等级医院评审的准备,健全组织、明确职责 成立评审组织：1、评价办公室 2、各专科工作小组 3、各科室工作小组 具体职责： 评价办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。 各专科工作小组成员：负责各科室的基础资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。 各科室工作小组：负责各科室的基础资料的建立、收集、整理、分类、编排目录、保管,发挥质量管理委员会作用,科室质量管理小组,院级,科级,等级医院评审的准备,拟定各专业工作组和各科室工作小组实施计划：计划

17、包括人员组成、具体分管工作、任务完成时间、复查时间，分阶段、反复检查。 执行有力：按实施方案要求安排时间检查，对存在的问题汇总，反馈，有具体落实措施，有阶段性总结。 督察到位：对执行不力的工作进行专项督导。 奖惩到位：主要以激励和奖励为主。有处罚措施。 全体参与：人人参与，全程参与,等级医院评审的准备,按照卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）任务分解 对照卫生部三级综合医院评审细则(2011年版）具体要求逐项达标 一般要求达标C级，带重点指标要求达到B级，力争达到A级，一定要认真准备 -优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项

18、目,三级综合性医院评审标准2011版判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求,二级综合性医院评审标准2012版,医院评审体现软实力20个核心内容,承担质控中心或质控任务 承担专科培训基地任务 承担相关工作试点任务：一项以上试点任务 国家临床重点专科：获得1个项目以上 医疗质量万里行活动效果明显：总评分在前25名 优质护理服务示范工程：单项评价前10名 实施临床路径 抗菌素临床应用管理规范 医院近三年无安全责任事故：有一起为即为零分 无重大医疗过失行为医疗责任事故：有一起此项零分,医院评审体现软实力20个核心内容,11.平安医院达

19、标 12.完成重大医疗保障任务 13.医院感染管理严格 14.卫生支农效果显著 15.落实医学检查互认工作 16.科学合理用血 17.推进预约挂号工作：增加50%医师出诊量、实现3个月预约 18.重要信息报送准时准确 19.受到省、市表彰：2009、2010、2011年三个年度1次以上 20.病案首页符合率：大于95,等级医院评审的准备,资料准备:非常重要，要全院相对统一。逐条核实，最好按评审要求建立资料柜，资料夹，分别装盒。 资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说明的具体资料,评审资料目录的编制,主要包括二部分： 各科室的基础资料目录（各职能科室、临床医技科室） 评价办公室的医院评审资料

20、目录 二个基本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、医院评审目录要求分类细化，条目清晰,对各科室上交的评审材料提出三项严格要求,1、真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详实完整，门类齐全 3、为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关,四条具体关键性要求,对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬，要求一式两份(院、科各存一份）。 提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处 提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明,临床科室主要包括十大项关键性资料,科室人员构成花名册 工作计划 工作总结 人才培养计划 各种制度 6、岗位职责 7、技术水平 8、

21、实施情况 9、制度落实的记录 10、科室有关的护理和院内感染等,一律要求提供原件的五项内容,科研成果 业务数据报表 病历 院务会议纪录 总值班记录等,上报材料基本管理方法,对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整 进行资料分类登记造册 将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。 4、 对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列 5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记 6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放 总之，使检查人员

22、查看资料一目了然，非常清晰,等级医院评审的准备,长期工作与阶段性工作结合：有些工作是贯穿于医疗过程，如核心制度落实、医疗质量、科室质量控制、医院感染控制，要常抓不懈。 重点工作可以分阶段进行：如输血管理、抗菌药物应用管理、资料准备等,等级医院评审的准备比如: 核心制度落实,抽查以前病历，检查核心制度落实情况。 检查科室登记本，了解核心制度落实情况。 通过提问了解核心制度落实情况。 通过病人了解核心制度落实情况。 通过检查排班本了解核心制度落实情况。 医护人员对核心制度掌握不全的，要系统学习，实时考试。病历质量书写不规范、格式不统一的，培训其严格按照卫生部病历书写规范执行,等级医院评审的准备,三

23、基知识：考试试卷和现场提问。要求人人掌握，主要掌握重点，如医院感染控制、常见的医学知识，不要偏离“基础”。 各种应急演练工作记录、图片资料：内容翔实、有具体时间、工作人员、结果等。 现场提问,等级医院评审的准备,手术分级：医师熟悉、讨论记录本中发言、手术记录中要体现、对未严格执行的处罚情况。 分级护理：医师熟悉掌握，医嘱中能体现分级护理的内容。 重点专科建设：时间长、人力资源不足，早准备、早启动。尤其是重点专科 的技术指标，要逐项落实，将病历首页复印放入技术目录资料袋中。首页一定真实,等级医院评审的准备,自查自评：在专项检查的基础上，组织医院专家自查自评，根据自查情况，写出完整的自查报告，有针对性对存在的问题进行整改。 邀请兄弟单位检查：克服自查人熟的弊端，能客观的反应工作情况,等级医院评审存在的问题及对策,对时间安排估计不足，低估