医院上墙输血制度

1、医院上墙输血制度1、临床科室医务人员和检验科人员应熟悉控制输血感染的方案及管理制度，严格执行有关规定。2、临床发现输血反应及输血感染的病历。经治医师填写输血反应反馈卡，报送输血科及医院感染管理科。3、检验科、感染管理科负责对反馈意见及时登记，并将调查结果告知有关科室。重大问题报医务科及主管院长。4、临床输血管理委员会对输血反应较为严重或有争议时，应组织有关人员进行调查核实作出处理决定。5、临床输血发生输血传染病时报送输血管理委员会进行登记，按照传染病报告制度向卫生行政部门书面报告。输血制度1.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确

2、无误方可输血。2.输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、年龄、住院号、病室、床号、血型等，确诊与输血报告单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并在输血报告单上签字。3.取回的血液应尽快输用，不得自行贮血，更不能存入普通冰箱。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。4.输血前用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋血液时，输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器。再接下一袋血继续输注。5.输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度。并严格观察输血有无不良反应。如出现异常情况应及时处理，停止输血

3、，立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查治疗和抢救，并查找原因做好记录。6.输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者反应卡，并返还输血科，输血科每月统计上报医务科。医护人员将输血记录单、交叉配血报告单帖在病历中存档。交叉配血制度1.受血者配血标本必须是输血前3d内采集的，无溶血、无重脂、无细菌生长。2.送标本时，临床输血申请单和受血者标本二者不分离。3.交接标本时，逐项核对临床输血申请单所记录内容与受血者标本是否一致。4.凡输注红细胞类成分必须做交叉配血试验，输注血小板一般情况下同型相输（特殊情况除外），输注血浆和冷沉淀可不做交叉配血试验，但必须同型或相容。5.配血前，按标准操作规程

4、再次复查受血者和供血者abo和rh（d）血型，abo血型作正反定型，rh（d）血型鉴定最好用两个厂家试剂，供血者为rh阴性者应进一步作du鉴定，如鉴定结果为du，该血只能作为rh阳性血输给患者。如果受血者为rh阴性可不作du鉴定，因为受血者无论rh阴性或du都输rh阴性血液。6.配血时，严格按标准操作规程操作，认真观察结果、先肉眼观察后，再用显微镜观察，主侧和次侧应无凝集或无溶血。如果受血者同时输多个血，必须将每个献血者之间血液作交叉配血试验，发现不相合时，该血液不得输入受血者体内，查找原因后，作进一步处理。7.配血时应有一人（一人值班除外）专门负责监督和复核受血者和供血者血标本是否准确，配血

5、结果是否可靠，配血试验报告单字迹是否工整，填写是否完整、准确，决不允许张冠李戴，出任何错误。8.凡遇下列情况必须按有关规定作不规则抗体检查。（1）交叉配血不合时；（2）有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。9.严格临床输血核对制度，输血前病人至少作两次血型鉴定，且前后相符。交叉配血过程必须做3次核对，即配血前、配血中、配血后核对。10.严格血样保留制度，标本及配血管保存至少7d，特殊病例分离血球、血清冰箱保存。血液入库、核对、储存制度1.全血、血液成分入库前要认真验收核对。内容。运输条件、物理外观、包装是否合格，血袋是否有破损，标签字迹是否清晰、内容是否完整。标签上标明供血机构名称及许可

6、证号、供血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、成分制备日期、效期、储存条件等。2.进入输血科（血库）的血液及成分，必须入库登记。登记内容：献血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、效期、入库时间、入库人、移交人等。3.全血、成分血按a、b、o、ab血型分类储存于血库专用冰箱或专用冰柜不同层内，标识明显。不同日期的血液依先后次序存放，整齐排列，不能倒置，以便发血时观察红细胞和血浆层界面。4.红细胞类制品260c保存，血浆和冷沉淀-20以下保存，血小板20240c振荡暂存。5.当储血冰箱的温度自动控制报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录，每天定时作4次冰箱温度记录。6.

7、各类血液及成分严格按照规定储存期限保存，过期血一律不得用于临床，严格执行报废血的报批手续，并作好相关记录。7.根据临床和库存需要，每天作好用血计划和预约血液工作，节约血液，避免浪费。8.每天下班前，做好血液交接工作，核对实际库存数量、记录数量、电脑储存数量三者是否一致，作好交接记录，每月盘存库存血液一次。9.储血冰箱内严禁存放其它物品，冰箱每周消毒一次，冰箱消毒效果监测每月一次，菌落数80cfu/10min或200cfu/m3（培养皿90mm细菌培养），无霉菌生长。10.必须随时储存足量的a、b、o、ab型血液，不能空库和缺型，随时保证临床用血需要。11.做好储血室内的物表、地表、空气消毒工作

8、，并作好记录。12.做好报废血液和医疗废物的处理工作。13.妥善保存血液出入库记录及资料，每年上交档案室保存至少十年。领血、发血管理制度1.从血站领取血液时，派经过培训的专业技术人员持取血证领取。2.从输血科（血库）领取血液，由经过培训的医护人员持取血单领取。3.输血科（血库）有专人负责发血或谁配血谁发血，禁止非专业人员发血。4.取血与发血的双方必须共同查对受血者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、血型，献血者条形码号、血型、血量、品种、配血结果、有效期、失效期及血液的外观质量等，准确无误后，双方签字发血。5.凡有下列情况之一者，一律不得发血：（1）标签破损、字迹不清；（2）血液中有明显血凝

9、块；（3）血袋有破损、漏血；（4）血浆呈乳糜状（暗灰色）或红色（溶血）；（5）血浆中有大量气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上有溶血；（7）红细胞层呈紫色；（8）过期或其它需要查证的情况。6.配血结果未出来前或配血结果有疑问时严禁发血。血液发出后，受血者和供血者血样于26冰箱保存至少7d。7.血液发出后不得退回输血科（血库），医护人员取血时，一次只能领取一位受血者的血液，决不允许一人同时领取几位受血者的血液。8.输血后的血袋应交回输血科26保存至少1d。输血不良反应回报制度1.输血科（血库）在发血时，同时发出输血不良反应回报单。2.临床科室用血后，根据输血不

10、良反应回报单内容逐项填写。每天上午9：00以前由输血科（血库）派专人到各用血科室收取，保证24h内返回输血科（血库），返回率要求达到100%。3.输血科（血库）及时将输血不良反应统计上报给医务处，并同时反馈给血站，让血站及时了解血液在临床的使用情况，以便及时发现血液质量隐患。4.输血过程中，受血者如果发生严重输血不良反应，应立即停止输血，查找原因，并立即通知输血科（血库）。5.输血科（血库）接到通知后作如下处理：（1）立即核对临床输血申请单、血袋标签、血型、交叉配血试验记录是否出错；（2）立即鉴定受血者与供血者保留血样的abo、rh血型，与新采集的受血者血样、血袋中血样结果比较是否一致；（3）

11、重新作交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相），验证配血结果是否准确；（4）抽取受血者抗凝血分离血浆，观察血浆颜色，用显微镜观察红细胞有无凝集现象，判断有无急性溶血反应发生；（5）有条件的作直接抗人球蛋白试验，排除急性溶血性输血反应；（6）用无菌瓶抽取受血者抗凝血2份，1份作细菌培养；1份先轻离心分离血浆，然后，再取血浆重离心，取血浆离心后的沉渣涂片，革兰氏染色查细菌，排除急性细菌污染反应；（7）有条件的可作白细胞抗体试验或过敏原试验，判断是否是过敏反应或非溶血性发热反应引起。6.输血不良反应的处理过程和结果应祥细记录，并随病历长期保存。血库质量管理制度1.输血科（血库）工作人员应具有良好的政治思

12、想素质和业务技术水平，爱岗敬业，工作认真仔细，责任心强，法制意识浓厚，严格执行相关政策、法规、制度及标准操作规程。2.建立全面质量管理体系，科室内设质量管理组织机构“质量管理领导小组”，有专人负责科室内的质量管理、质量检测和质量监督工作。质量监督员应负责实验前、实验中、实验后的质量监督工作。3.进入输血科（血库）的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证，试剂必须有专人统一管理，有专人负责血液及试剂质量，科主任监督执行。4.定期对各种仪器设备进行检查、校验和检定。5.每天观察电热恒温水箱温度2次，观察储血冰箱、冰柜的温度4次，并作好记录。恒温水箱内保持清洁，解冻血浆时

13、血浆漏出应及时消毒、换水，并防止交叉污染和职业暴露的发生。6.对工作人员定期进行临床输血基础理论、基本技能的专门培训，积极参加各种培训、会议、学术交流和进修学习，定期进行业务考试和考核，并存入档案保存。7.临床输血申请、血样采集、送检、血型鉴定、交叉配血、血液入库、核对、储存、发放、运输、输注、标本及血袋保留、病历书写等，必须按医疗机构用血管理办法（试行）和临床输血技术规范要求执行。8.建立健全各项输血制度、标准操作规程，详细记录各种实验数据，原始资料完好保存至少十年。9.积极开展室内质控和室间质评活动，保证临床输血质量和安全。10.实行定期审核、评价和检查制度，发现问题进行认真分析和解决，并

14、采取相应措施，防止类似事件再次发生。11.建立输血信息反馈制度。及时了解临床输血过程中出现的问题，通过科学分析，及时解决，不断改进和提高临床输血质量。12.有专人负责到血站领取血液，领血时必须认真核对。核对内容：献血者血袋条码号、采血日期、效期、血液品种、血量、血液外观质量等，准确无误后，双方签字认可。13.送交叉配血标本时，临床医护人员必须持临床输血申请单、配血试验报告单，随同血标本一起交输血科（血库）。临床输血申请单、配血试验报告单填写完整，字迹清楚，有执业医师签字和主治执业医师审核签字。血样标签粘贴牢固，标签上正规书写病人姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、临床诊断、血型（已知时填写）

15、等。14.输血科（血库）工作人员接收标本时，必须逐项认真核对，并检查标本是否符合要求，无误后，双方签字，方可接收登记。15.凡是临床输血申请单、配血试验报告单填写有任何一项不符要求或有疑问时，均不能接收血标本。请临床科室重新验证后，重新抽取血标本，必要时输血科（血库）工作人员到床旁确认血型。16.严格执行血型鉴定和交叉配血复核制度。对多次输血者，要查对前几次血型，一致后才可接收血标本或配血。对于新入院病人，一定要两次抽血确认血型。交叉配血前一定要再次复查献血者和受血者血型。17.血型鉴定和交叉配血严格按标准操作规程进行，abo作正反定型，常规检测rh血型，交叉配血要用盐水相与非盐水相两种方法配

16、血。18.凡出现输血不良反应，积极配合临床科室及时认真调查和处理。19.严格交接班制度。交接班有书面记录，在工作中有疑难问题应及时与科室其他同志协商，妥善解决，重大问题及时上报科主任。血库感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则有关规定。2、布局合理，血液储存、发放处设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公室设在半污染区。3、严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。4、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用1000mg/l含氯制剂擦拭。5、储血冰箱应专用，并定期清洁和消毒。每月对冰箱的内壁进行生物学监测。6、工作人员定期体检，接

17、触血液必须戴手套，脱手套后洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。7、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，进行焚烧或用1000mg/l含氯制剂浸泡后处理。临床用血申请程序1.申请用血应由经治医师详细填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（检验科门诊）备血，电话、口头备血无效。2.申请用血必须抽取受血者血液3ml，连同申请单送检验科备用进行交叉配合试验。如果用血量超过800ml以上，标本须酌量增加。3.受血者配血实验的血标本必须是输血前3天的，逾时需重新抽血；一次输入3个献血者血液的受血者，如仍须输血，必须重新抽血做交叉配合试验

18、。4.血液均有不长的保质期，所有用血量尽量按照病情需要申请，避免浪费。5.申请单上要写明用血时间，非急救病人用血请提前一天备血；一次用血、备血量超过2000ml时要履行报批手续，经科主任签名后报医务科核准签字后送检验科（急诊除外），并提前一周与血站联系备血。6.备用血以两天为限，逾期无效，但需延期使用者必须预先通知，以便及时补充备血。7.新鲜血、全血、特殊用血（包括rh阴性血液、冷沉淀、血小板、白细胞）必须提前一天与血库预约，以便血站及早预约、分离、洗涤、分装；新鲜血、全血备血必须经科主任签名报医务科核准签字后送检验科与血站联系；临床特殊用血必须在规定的时间内尽早输用、及时记帐，避免浪费。8.

19、临床领取用血时，务必认真查对，一经出库不能退还。9.以上未尽事宜，以临床输血技术规范为准第二篇：医院护理部制度（上墙）护理职业道德与护士行为规范一、护理职业道德1、对护理职业价值有正确认识。2、职业道德情感。以纯洁、诚挚的情怀爱护生命，处理职业关系，评价职业行为的善恶、是非。3、职业道德意志。在履行道德义务过程中，自觉克服困难，有排除障碍的毅力和能力。4、职业道德信念。有发自内心的履行“救死扶伤，实行革命人道主义”的真诚信念和道德责任感。5、有良好的职业行为和习惯。二、护士职业行为规范1、热爱本职、忠于职守、对工作极端负责，对患者极端热忱。2、满足病人生理、心理、安全、求和、爱美的需要，使之处

20、于最佳心理状态。3、尊重病人权利，平等待人，做病人利益的忠实维护者。4、审慎守密，不泄露医疗秘密和病人的隐私。5、求实进取，对技术精益求精。6、对同事以诚相待，互敬互让，通力合作。7、举止端庄，文明礼貌，遵纪守章，助人为乐。8、廉洁奉公，不接受病人馈赠，不言过其实，不弄虚作假。9、爱护公物，勤俭节约。10、以奉献为本，自尊自爱，自信自强。护士注册、执业管理制度1、严格按照护士条例和卫生部护士执业注册管理办法执行护士注册执业管理。2、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。4、未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。5、护士注

21、册管理：（1）、护士首次注册每年一次：临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生参加全国护士执业考核成绩合格者工作1年，工作表现好，年度考核合格者（2）、护士再注册每5年一次：从事护理工作的注册护理人员自觉遵守护士条例和卫生部护士执业注册管理办法有关规定。年度考核及继续教育学分合格者护理质量管理制度1、医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理小组，对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。2、制定护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价，护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科

22、室绩效挂钩。4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。5、检查护理质量标准落实情况，并有记录。（1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率90%。（2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，护理到位。（3）、危重病人护理合格率90%。（4）、急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%。（5）、有定期的护理文件书写质量评价，合格率90%。（6）、坚持“三基三严”培训及考核，人人达标，有考核记录。（7）、有重点护理环境的管理、应急预案及处理程序。（8）、完善专科护理质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。6、关键环节、重点部门、重

23、要岗位有质量标准和质量保证措施，如：手术室、供应室等。7、建立、规范护理缺陷管理制度，包括差错制度管理与报告制度、投诉管理制度等，8、建立和完善护理会诊、护理病历讨论、护理查房制度。9、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。查对制度查对制度是保证病人安全，防治差错事故发生的一项重要措施，因此护理人员在执行各项治疗、护理等工作之前，必须坚持“三查八对”，才能保证病人的安全和护理工作正常进行。1、服药、注射、处置查对制度（1）.必须严格执行三查八对一注意。三查。操作前查、操作中查、操作后查。八

24、对。床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、效期。一注意。用药过程中，应严密观察药效及副作用，并做好记录。（2）.备药前要检查药品有无沉淀、混浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清楚，不可使用。（3）.摆药后必须经第二人核对，方可执行。（4）.易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。（5）.发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。2、输血查对制度（1）.严格执行三查八对制度。三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。八对：姓名、性别、病案号、门急诊、病室、床号、血液有

25、效期及配血试验结果。（2）、护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；输血前交叉配血报告及血瓶（袋）标签内容必须经二人核对无误后，方可执行。（3）.输血期间严密观察，做好抢救准备工作。输血完毕，应保留血瓶（袋）24小时，以备必要时送检。3、医嘱查对制度（1）.转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名，转抄医嘱后经查对无误，方可执行。（2）.临时医嘱要准确记录执行时间，并签全名。（3）.对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。（4）.无论注射或口服药，非在紧急抢救情况下，不执行口头医嘱，抢救时口头医嘱须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃。（5）.当日医嘱，认真查对，主

26、班护士负责。（6）.护士长每日查对当日医嘱。（7）.夜班查对当日医嘱。（8）.每周大查对医嘱两次。（9）.查对者须做好登记，签全名。分级护理制度分级护理分为四个级别。特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（1）、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）、重症监护患者；（3）、各种复杂或者大手术后的患者；（4）、严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）、实施连续性肾脏替代治疗（crrt），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。对特级护理患者的

27、护理包括以下要点：（1）、严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）、根据医嘱，准确测量出入量；（4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）、保持患者的舒适和功能体位；（6）、实施床旁交接班。2、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）、病情趋向稳定的重症患者；（2）、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。对一级护理患者的护理包括以下要点：（1）、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

28、（2）、根据患者病情，测量生命体征；（3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）、提供护理相关的健康指导。3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（1）、病情稳定，仍需卧床的患者；（2）、生活部分自理的患者对二级护理患者的护理包括以下要点：（1）、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）、根据患者病情，测量生命体征；（3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）、提供护理相关的健康指导。生活部分自理的患者。3、具备以下情况

29、之一的患者，可以确定为三级护理：（1）、生活完全自理且病情稳定的患者；（2）、生活完全自理且处于康复期的患者。对三级护理患者的护理包括以下要点：（1）、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）、根据患者病情，测量生命体征；（3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）、提供护理相关的健康指导。抢救工作制度1、抢救工作由科主任和护士长负责组织和指挥，遇重大抢救要报告院领导和医务科、护理部，凡涉及到法律纠纷要报告有关部门。2、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”：定种类、定位放置、定量保管、定期消毒检查维修。“三无”无过期、无变质、无失效。“二及时”

30、及时检查、及时补充，“一专”专人管理。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。3、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能和使用方法。4、抢救人员应做到全力以赴、明确分工，密切配合，听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置准确无误。5、如遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护士应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。6、对危重病人就地抢救，带病情稳定后方可搬动，在抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。7、对病情变化、抢救经过、用药种类要进行

31、详细交接。执行口头医嘱时要复诵核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时补写医嘱，药品安瓶经二人核对后方可弃去。8、对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记。9、抢救工作进行同时要通知并安抚病人家属，如家属不在，应及时通知家属或联系相关部门。7、抢救结束后及时清理、补充药品、器材，进行终末消毒处理。8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。护理安全管理制度1、建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施

32、监督、检查、评价和整改。2、将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。3、严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。4、对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，防止坠床、跌伤发生。5、制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。6、组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。7、严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。8、急救器材、药品齐备完好，做好“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）“三无”（无过期、无变质、无失效）“二及时”（及时检查、及时补充）

33、“一专”（专人管理）。9、落实”四防“（防火、防盗、防跌倒、防坠床）。定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。10、对病人及家属进行安全知识宣教。护理缺陷管理制度（一）护理差错事故管理和报告制度：1、建立预防护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如防各种导管脱落、跌伤、压疮等。2、各科室建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。护士长经常检查、定期组织讨论和总结。3、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院级，24小时内上

34、报书面材料。将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。4、发生差错、事故后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。5、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。6、差错事故及不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。7、护理部定期组织分析差错事故发生的原因，提出防范措施。（二）护理投诉管理制度：1、凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等

35、引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。2、护理部接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。3、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。4、护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门，所在科室应认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。5、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。护理值班、交接班制度1、值班人员坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断。2、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题及时向上级请示报告。3、值班人

36、员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；要严密观察危重患者；负责接收新入院患者。4、值班人员必须在交班前完成本班的各项护理和记录，整理好用过的物品。如需要下一班做的工作，必须交待清楚。5、按时交接班，清点交班物品、药品、阅读交班报告、护理记录单等。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位；接班者发现患者病情、治疗、器械、毒麻精神贵重药品、物品等问题应当面提出，由交班者负责；接班后因交接不清，而引发的问题应由接班者负责。6、白班、上、下夜班、下班前均应进行床旁、口头、书面交接班。7、每日晨会集体交接班，由科主任或护士长主持，全体在班人员参加，值班护士报告患者流动情况和新入院、危重、手

37、术前后、特殊检查等患者的病情，领导讲评并布置当天工作。8、严格执行交接班检查制度，做到“一巡视、四看、五清楚、五查”。“一巡视”：交接班人员应共同巡视重危、大手术及病情有特殊变化的患者，进行床头交接班。接班者应了解病区患者在位和去向。“四看”。看医嘱本、看交班报告、看重点患者体温单、看各项护理记录是否完整。“五清楚”。对毒麻精神药品的数量当面交接清楚，并登记签名，做到钥匙随身带；对新入、手术、产后、重危患者的病情交接清楚；待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚；对大手术、危重患者、正在静脉输血、输液或特殊检查的患者必须到床旁交接清楚；急救器材、药品及有关物品交接清楚。“五查”。查看新入院患者的初

38、步处理情况；查看手术患者准备是否完善；查看危、重、瘫痪患者皮肤；查看患者排泄物处理是否妥善；查看患者各种导管是否通畅。病房消毒隔离管理制度1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。5、医护人员在诊治

39、护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。12、重点部门。如手术室、供

40、应室、产房、重症监护室（icu、ccu、nicu等）、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。护理文书书写与医疗文件管理制度1、护理文件书写严格按照卫生部病历书写基本规范（试行）、四川省护理文件书写规范（试行）等规定执行。2、护理文件书写必须由具体独立执行资格的护理人员完成。3、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈、促进书写质量持续改进。4、体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。5、病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班

41、人员均须按照要求严格执行。6、住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。7、病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。8、病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。9、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。10、病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。11、病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交与病人或家属。医嘱

42、执行制度及流程一、医嘱执行制度：1、医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。2、执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。3、医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。4、.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，

43、并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。5、.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。6、一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。7、凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。8、病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。9、护士每班应查对

44、医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对一次。发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。10、无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。11、根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。二、执行医嘱流程：1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。3、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。4、医嘱执行

45、护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。5、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由医院采购员统一集中采购，使用科室不得自行购入。2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。3、每次购置、

46、采购部门必须进行质量验收，订货合同，发货地点及货款汇寄账号应与生产企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证，生产日期，消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。4、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时期、生产厂家、供货的单位，产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。5、物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm，不得将包装破损，失效，霉变的产品发放至使用科室。6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。7、使

47、用时若发生热源反应，感染或其它异常情况，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科，药剂科和设备采购员。8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。9、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形，并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。10、医院感染管理委员会须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。医疗废物分类收集制度1、根据医疗废物的类别，将感染性废物和损伤性废物分别用有警示标识的黄色包装物或容器物盛装封闭，病理性废物必须防腐处理后用黄色包装物盛装封闭。2

48、、感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物及化学性废物不得混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。3、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。4、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物，必须首先在微生物实验室进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。5、隔离的传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物必须使用双层包装物，并及时封闭。其产生的具有传染性的排泄物，根据消毒要求进行严格消毒后才能排入污水处理系统。6、放入包装物或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。7、盛装

49、医疗废物达到包装物或容器的3/4时，必须进行紧实严密的封口。8、必须使用有警示标识的包装物或容器。如果其外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒或增加一层包装。9、禁止在非收集、非暂时储存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物或生活垃圾。10、使用后的一次性输液器、输血器（袋）、注射器应将针头剪掉，针头按损伤性废物收集，一次性输液器、输血器（袋）、注射器按感染性废物收集。护理技术职称岗位职责一、主任护师（副主任护师）岗位职责1、遵循医院护理部和所在病房的护理哲理，树立“以病人为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。2、有高度的责任心和

50、敬业精神，通晓护理专业有关知识，掌握国内外护理专业发展动态，努力成为本专业的学科带头人。3、具备较高的护理管理能力，应用现代管理理论培训各级护理管理人员。4、具备良好的书面表达能力和组织协调能力，能熟练应用护理程序的方法工作。5、负责全院护理质量控制，对医院护理工作提出建设性意见。6、承担全院护理新业务、新技术、新知识的推广，应用任务，结合本专业实际有所创新7、每月进行片区或全院护理业务查房，查房中有分析，讨论和指导。8、负责参与对护士品质及实践工作能力的培养。9、制定修改适合护理程序的护理病历，不断完善护理表格。10、参加院内、外护理会诊、护理病例讨论及重大抢救工作。11、指导护士进行科研、

51、论文撰写。每年在省级以上杂志刊出学术论文一篇以上，并完成规定的继续教育学分。12、总结护理改革经验，完善医院护理服务体系及服务项目。13、不断学习进取，寻求自身在专业上的持续发展。二、主管护师岗位职责1、遵循医院护理部和所在病房的护理哲理，树立“以病人为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。2、熟练掌握本专业相关知识，了解国内外护理专业发展动态；熟练掌握护理程序的工作方法，指导下级护士应用护理程序的方法工作。3、担任专业组长，负责分管一组病人，对病人实施身心整体护理，实施健康教育，使健康教育覆盖率达100%，并及时评价效果。4、参加科主任、主治医师的查房

52、。负责危重、大手术、特殊病人的护理工作，并制定完整的护理计划。指导督促下级护士落实护理措施，及时评价护理效果。5、指导检查护理文件书写，及时、准确、完整，体现病人的动态变化。6、组织分管一组病人的护理查房，参加院内、科内护理会诊、护理病例讨论及重大抢救工作。7、制定本专业开展的新业务、新技术护理常规和操作规程。8、参与本专业的科研，指导下级护士撰写论文。每年有一篇以上的论文在省级以上的学术会议交流或刊物上发表，完成规定的继续教育学分。9、积极学习现代护理管理理论，协助护士长进行病房管理。10、负责对进修生、实习生的临床带教工作，完成教学计划。11、不断学习进取，寻求自身在专业上的持续发展。三、

53、护师岗位职责1、遵循医院护理部和所在病房的护理哲理，树立“以病人为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。2、熟练掌握本专业的相关知识，了解国内外护理专业发展动态。熟练应用护理程序的方法，全面评估，制定护理计划，对病人实施身心全面护理。3、熟练掌握基础护理、专科护理，负责危重、大手术、特殊病人护理工作。4、为病人及家属提供健康教育，帮助病人应用所接受的知识和技能提高维持健康的自理能力。5、落实分级护理及上级护士制定的护理措施，随时巡视病房，了解病人病情、心态变化，满足病人身心需要。6、及时、准确、完整记录病人的病情变化，体现病人动态变化。7、协助护士长管理

54、，保持病房的“四化八字”。8、参与业务学习、护理查房、护理会诊、疑难病例讨论及科室开展的新业务，新技术，制定护理常规和操作规程。9、参与本专业的科研，注意收集临床资料，积极撰写论文，每年完成学术论文一篇以上，积极参加学术会交流或刊出，完成规定的继续教育学分。10、接受上级护士业务指导，负责指导下级护士和进修护士、实习生的带教工作。11、不断更新知识，每年进行自我评价一次，努力在专业上寻求自身的发展与成熟。四、护士岗位职责1、遵循医院护理部和所在病房的护理哲理，树立“以病人为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。2、刻苦学习专业知识，熟练掌握基本理论、基本

55、知识、基本技能，每月完成1篇读书笔记，每年接受专业技能考试2次，理论考试1次，不断寻求自身的专业发展，不断成熟。3、在上级护士指导下分管一定床位的病人，应用护理程序的方法，共同完成病人的基础护理、常规诊疗计划、专科护理工作。4、协助上级护士完成危重、大手术和特殊病人的护理工作。5、在上级护士指导下对病人实施健康教育，及时评价效果。6、及时、准确、完整的记录病人的情况，体现病人的动态变化。7、主动向上级护士汇报病人的情况变化和工作完成情况，遇疑难问题时向上级护士和护士长汇报，获得支持、指导。8、遵守各项护理常规和操作规程，服从上级护士和护士长的工作安排。9、落实分级护理、基础护理和生活护理，随时

56、巡视病房，了解病人病情、心态变化，满足病人身心需要。10、负责指导实习生、病房工人的工作。病房护理管理制度1、病房由护士长负责管理，病房管理达到“四化”（管理目标化、工作制度化、制作规程化、设施规范化）“十字”（整洁、舒适、安全、安静、美观）。2、各级护理人员科学分工，明确各班工作岗位职责、标准、要求、保质保量完成护理工作。3、严格执行各项规章制度、操作规程和护理常规。主动、及时巡视病房，严密观察病情变化，落实专科护理和基础护理措施，满足病人身心需要。4、临床护理工作体现人性化服务，注意保护病人知情权和隐私权。责任护士要掌握病人的“八知道”（床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食、护理及阳性检查结

57、果），落实等级护理，加强与病人的沟通，保持良好的护患关系。5、建立健全病房安全措施及应急方案，护理人员应具备处理护理意外事故和非护理因素不良事故的能力。6、定期召开公休座谈会进行安全教育、健康教育指导，征求病人及家属意见，不断改进护理工作。7、加强病人及探视、陪伴管理，不得在病房吸烟、喝酒、赌博、闹事，维持正常的医疗秩序。8、合理安排工作时间，保证病人休息，晚9点至早6点及午睡时间一般不安排检查和治疗，谢绝探视，以保持病房安静。9、做好病房内空气、物体表面、地面及医疗废物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病立即采取隔离等相关措施。第三篇：医院住院部制度（上墙）医院住院部制度（医院住院部20个上墙制度）医务人员道德规范1、救死扶伤，实行社会