济宁市基本公共卫生服务重点人群(残疾康复)管理手册修订

1、基本公共卫生服务重点人群管理手册残疾人康复保健手册（试行）残疾姓名：残疾证号：监护姓名：家庭住址：建册时间：建册单位:济宁市卫生局监制使用须知残疾人“人人享有康复服务” ，既是政府提出的奋斗目标，也是残疾人的 迫切需求。在基层卫生机构使用统一规范、适合各类残疾人的康复服务 管理 手册 ，是掌握残疾人康复需求，提供有针对性服务。依据中国残疾人“人人 享有康复服务” 评价指标体系的要求， 在全国残疾人康复工作办公室编制 “残 疾人康复服务档案” （ 2006 年-2010 年）基础上。在济宁市基层卫生机构中 试行济宁市 基本公共卫生服务重点人群管理手册? 残疾人康复服保健 ，该 手册包括：康复需求

2、调查表、康复服务记录、康复服务评估三个部分，现就 使用及填写方法说明如下：一、康复需求调查表此表由基层卫生机构医务人员在社区居民委员会、 村民委员会委托下， 在 开展康复需求调查的基础上认真填写。其内容包括残疾人及其家庭的基本情 况和各类残疾人的基本康复需求。填写人员根据残疾人的实际情况在相应的 中划或填写文字。“其它需求”栏中填写本表未包括的康复需求内容。二、康复服务记录康复服务记录由提供康复服务的基层卫生机构医务人员于每次服务后如 实填写。“服务情况”主要填写提供服务的项目、方式、康复进展情况及下 一步康复服务计划等。 依据残疾人康复规范 、基层中医药适宜技术手册 等技术规范开展服务三4次

3、/年,每次服务后由接受服务对象（或监护人）签名， 并由社区居民委员会、村民委员会委托的基层卫生机构归挡。三、康复服务评估 康复服务评估于每年第四季度进行。内容包括“残疾人康复服务满意程度”、“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”三方面。 “残疾人康复服 务满意程度”由残疾人或其监护人在相应划并签名；“服务效果评估”和 “下年度康复服务建议”由评估负责人分别在相应划和文字描述；评估后 由评估负责人签名并交回社区居民委员会、村民委员会委托的基层卫生机 构。管理服务流程康复需求调查表姓名性别男女口出生日期年月日民族监护人姓名与残疾人配偶口父母口 兄弟姐妹祖关系父母口邻里口其它口电话家庭住址残疾人证

4、有口 无口婚姻状况未婚口已婚口 离异口 丧偶口职业就t业口 未就业务农口文化程度文盲小学 初中 咼中（专） 大学（专） 大学以上口主要生活来源个人所得口家庭供养口不定期社会救助口享受取低生活保障（城市）享受五保供养（农村）医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险口享受农村合作医疗口得到医疗、康复救助口有其它医疗保险口费用全部自理口生活自理程度完全自理口需他人部分帮助口完全依赖他人帮助口主要残疾视力：口 （盲口低视力口） 听力：口言语：口 （失语口 发音障碍口其他口）肢体：口 （偏瘫口截瘫口 脑瘫口截/缺肢口 儿麻后遗症口关节疾患口 畸形口 其他口）智力：口 精神：口残疾等级一级口二级口三级口四级口

5、未评定口致残原因致残原因：遗传口先天口 疾病口 药物中毒口创伤或意外损伤口有害环境口原因不明口围产期因素口 接受热辐射（桑拿、睡热炕等）口噪声口其他口致残时间：年月（精神病首次发病时间：年月）康复 需 求康复 医疗医疗诊断口残疾评定口白内障复明手术口人工耳蜗植入口肢体矫治手术口理疗口传统医疗口医疗、康复护理口精神病服药口家庭病床口住院口转诊口功能 训练视力：盲人定向行走训练口日常生活技能训练口社会适应训练口低视力视功能训练口其它口听力语言： 听觉言语能力训练口言语矫治口双语训练口 手语指导口 其它口肢体：运动功能训练口生活自理训练口社会适应训练口 其它口智力：运动能力训练口感知能力训练口认知能

6、力训练口 其它口生活自理能力训练口语言交流训练口社会适应能力训练口其它口精神：工（农）疗口 社会适应训练口作业治疗口娱（体）疗口 其它口辅助 器具视 力： 助视器口 盲杖口盲人书写用具口 盲人报时用具口听力语言：助听器口人工耳蜗口语言训练器具口 会话交流用具口智力：认知图片口认知玩具口启智用具口肢 体：生活自助器具口辅助坐、卧、翻身、站立器具口拐杖及助行器具口轮椅、手摇三轮车等代步工具口防褥疮垫口集尿器具口坐便器具口 阅读书写器具口操作电脑辅助器具口 装配假肢口装配矫形器口其它器具口精神：文体用品口其它服务：购买口 租借口 咨询口 信息口 维修服务口家居环境无障碍改造口指导制作辅助器口心理 服

7、务心理咨询口心理治疗口家庭成员心理支持口其它口知识 普及培训残疾人口培训亲友口家长学校口普及读物口知识讲座口公益活动口社会宣传口其它口转介 服务康复医疗口 功能训练口 辅助器具口 心理服务口 信息服务口 知识普及口 文化教育口 职业培训口 劳动就业口 生活保障口 家庭无障碍改造口 参与社会生活口 其它口其它 需求填写日期:年 月日填写人:康复服务记录服务日期服务情况服务人员年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日（可另加页）康复服务记录服务日期服务情况服务人员年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日（可另加页）康复服务记录服务日期

8、服务情况服务人员年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日（可另加页）康复服务评估年度档案号： 电话：残疾人康复服务满意程度：非常满意口满意 不满意残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良口一般较差下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：年度档案号：电话：残疾人康复服务满意程度:非常满意口满意口不满意残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良口一般较差口下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）:年度档案号：电话：残疾人康复服务满意程度:非常满意口满意口不满意残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良口一般口较差口下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）:年度档案号：电话：残疾人康复服务满意程度:非常满意口满意口不满意残