糖尿病人饮食调控

1、糖尿病人的饮食调控,南华大学公共卫生学院 贺栋梁 ,教学计划,假如你们班去社区进行健康咨询,接待一型糖尿病人,若由你指导其拟订非住院期间的自我健康管理计划,问 你认为该计划应包括哪些内容? 你将如何帮助其制订详尽的饮食计划,一、概述,一）定义 糖尿病(diabetes mellitus,DM)在中医上又称消渴证，由于体内胰岛素分泌量不足或者胰岛素效应差，葡萄糖不能进入细胞内，结果导致血糖升高，临床上出现“三多一少”（多食、多饮、多尿、体重减少）症状。 重症病人可出现眼、肾、脑、心脏等重要器官及神经、皮肤等并发症，发生酮症酸中毒及糖尿病性昏迷,二）流行特点 1、患病率 糖尿病的发病正呈增高趋势。

2、据中国预防医科学院1998年在中国糖尿病流行特点研究中报导，糖尿病标化患病率为3.21%，耐糖量降低的标化患病率4.76%，50岁、60岁年龄组糖尿病标化患病率高达7%、11%。有人估计到2010年中国糖尿病患病率将达到10%。新加坡1984年患病率为0.79，1992年为8.0%，为8年前的10 倍。 具体表现如下特点,城市高于农村； 农村（尤指城郊）比城市增加更快； 中老年人高于年轻人； 脑力劳动者高于体力劳动者； 超重或肥胖者高于体重正常者； 富裕 地区高于贫穷地区； 发达国家高于发展中国家,2、糖尿病的危险因素 饮食因素：高能量，高脂肪；膳食纤维、维生素、矿物质少。 生理病理因素：年龄

3、大、妊娠；感染、高血脂、高血压、肥胖等。 社会环境因素：经济发达，生活富裕；节奏加快，竞争激烈，应激增多；享受增多，体力活动减少等。 遗传因素：糖尿病是“遗传病”。“节约基因”诱发糖尿病,三）糖尿病临床分型 1.型糖尿病（胰岛素依赖型，IDDM） 体内胰岛素绝对不足，须依赖外源性胰岛素治疗。多儿童、青少年。多有家属吏，起病急、症状重。 2.型糖尿病（非胰岛素依赖型，NIDDM） 主要因为胰岛素抵抗及相对胰岛素不足。最常见（90%-95%）。多见中、老年人，起病隐匿，症状轻，不一定依赖胰岛素治疗。 3.其它类型糖尿病 孕期糖尿病、感染性糖尿病、胰腺糖尿病等,四）糖尿病人的代谢变化 由于胰岛素的不

4、足或利用障碍，糖尿病人体内糖、脂肪和蛋白质代谢发生严重紊乱，进而引起水电解质等代谢紊乱,1、糖代谢 肝脏中糖原分解增加，合成减少，糖原异生增强。其结果可引起高血糖、糖尿、高血浆渗透压、乳酸性酸中毒。 2、脂肪代谢 由于糖代谢失常，引起能量供应不足，促进脂肪大量分解，经-氧化产生大量的乙酰辅酶A-不能与碳水化合物的代谢产物充分结合氧化而转化为大量的酮体。出现酮血症和酮尿。临床 出现酮症酸中毒，糖尿病性肝昏迷,3、蛋白质代谢 为了提供更多的能量弥补糖代谢失常所引起的能量不足，肌肉和肝脏中蛋白质分解亢进，合成减少，呈负氮平衡。以致机体消瘦、疲乏、软弱、无力等。抵抗力下降，生长发育受阻。 4、矿物质和

5、维生素代谢 在糖尿病酮症酸中毒时，可发生电解质代谢紊乱。早期可出现低钠、低钾血症，当肾功能减弱时，血钾升高。由于尿路失钙较多可出现负钙平衡、血磷降低。参于糖、脂肪和蛋白质的维生素尤以B族维生素缺乏明显,五）临床表现 1、主要临床症状典型症状“三多一少”： 多尿：20余次/日，日尿量2000-3000ml,最多10000ml。 多饮：饮水次数和饮水量明显增多。 多食：食欲亢进，易感饥饿，日进量5-6次/日。 消瘦：不能充分利用葡萄糖供能出现负氮平衡消瘦、无力。 全身症状：腰痛，四肢酸痛，手足麻木、蚁感，性欲下降，视力障碍，皮肤瘙痒等,2、血与尿主要生化变化 血：无并发症者，血常规大多数正常，但血

6、糖、血脂、血酮等有改变。 血糖：空腹血糖7.8mmol/L,随机血糖11.1mmol/L， 做OGTT，口服葡萄糖后2h血糖11.1mmol/L。 血脂：高血脂症（甘油三酯、胆固醇、游离脂肪酸升高） 尿：尿糖可增至10%；尿蛋白质大量蛋白尿，每日可失3-20g；尿酮可出现酮尿,六）糖尿病的治疗糖尿病综合调控的原则 1、饮食治疗 2、运动治疗 3、教育与心理治疗 4、药物治疗 5、病情监则,二、饮食调控,饮食治疗是治疗任何类型糖尿病的最基本的措施。 1、相关营养素 2、调控目标 3、调控原则 4、实施方案,1、相关营养素 尿病饮食的计算和计划主要围绕“三大营养素”进行，同时再辅以其他营养素的协助

7、治疗,1）碳水化合物 在胰岛素问世前，糖尿病饮食中碳水化合物的含量曾被严格控制在15以下 后来发现高碳水化合物可改善糖耐量，却并不增加胰岛素的需求，反而可提高胰岛素的敏感性 目前观点：合理控制总热量的前提下，适当增加碳水化合物，使其在总热量的比例为50-65 患者空腹血糖11.1mmol/L，且24小时尿糖较多时，需限制碳水化合物,糖尿病饮食中碳水化合物最好是米、麦类。尽量避免摄入蜂蜜、糖浆等纯糖制品及含糖较高的甜点。一定要食用甜食时，可用甜叶菊苷、阿斯巴糖等甜味剂代替蔗糖 选用多糖类食物时，血糖指数是一较重要的参考依据,GI：某食物在食后2小时血糖下面积与相等含量葡萄糖在食后2小时血糖下面积

8、的比值 血糖指数偏低的品种如燕麦片、荞麦片等 食物的烹调方法也影响食物的血糖指数，粥升血糖的作用明显高于饭,2）脂肪 患糖尿病时，体内脂肪分解加速，脂质代谢紊乱。当脂肪摄入的种类和数量不当时，可引发或加重高脂血症，继而导致脂肪肝、血管病变、高血压等并发症 目前要求脂肪的每日摄入量占总能量的20-35，并且严格控制饱和脂肪酸的摄入，一般不超过总能量的10，或低于脂肪总摄入量的1/3 胆固醇的摄入量应300mg/d，合并高脂血症者应200mg/d,3）蛋白质 糖尿病患者体内糖异生增强，蛋白质分解代谢增加，故宜适当增加起摄入量 蛋白质提供的能量应占总能量的15-20，或成人1.0g/(kg.d) 妊

9、娠、哺乳、感染和营养不良等情况下，只要肝肾功能及代谢状况允许，可将摄入量增至1.2-2g/(kg.d) 动物蛋白质须占摄人量的1/3-1/2，并应补以一定量的豆类(豆制品)，有利于降低胆固醇,4）维生素 体内多数维生素是酶系统中辅酶的组成部分，糖尿病患者由于主食和水果的摄入受到限制且尿量较多，所以常有维生素的缺乏，继而引起各种并发症。与糖尿病关系最密切的是B族维生素，其次维生素C和维生素A,5）微量元素和矿物质 关系密切的微量元素和矿物质是铬(Cr)、锌(Zn)、钙(Ca)、磷(P)、镁(Me)等 三价铬是葡萄糖耐量因子的组成部分，对碳水化合物代谢有直接作用，能促进蛋白质合成，激活胰岛素,锌是

10、不但参与胰岛素的合成，而且有稳定胰岛素结构的作用，能协助葡萄糖在细胞膜间的转运，并与胰岛素活性相关 糖尿病患者分解代谢亢进，组织中锌释放增多，从尿中排泄亦增多 多数患者伴有锌吸收不良，因此需及时补充,糖尿病患者常伴有钙、磷代谢紊乱。糖尿病并发的继发性骨质疏松、特异性骨病（出现骨骼异常和风湿样表现）的和大量钙、磷的丢失关系密切，因此治疗糖尿病时应及时补充适量的维生素D和钙、磷 缺镁可产生胰岛素抵抗，降低碳水化合物耐受性，加速动脉粥样硬化、影响血脂和血压；目前认为补镁可有效防止视网膜病变,6）膳食纤维 饮食中膳食纤维含量下降可使糖尿病、冠心病、肥胖等疾病的发病率上升；膳食纤维能有效地改善糖代谢、降

11、血脂、防止便秘，对糖尿病有良好的防治作用 水溶性纤维（果胶、藻胶和胍耳胶 ）主要存在于水果、蔬菜、藻类植物中，主张使用；非水溶性纤维主要存在于豆类和谷类种子的外壳中 临床上主张每天纤维进食量为30g左右,7）其它 过量的酒精能转化成脂肪储存在体内，还可抑制肝内葡萄糖释放入血，进而导致低血糖反应，特别是在空腹状态下 每克酒精含热卡7kcal 糖尿病患者最好不要饮酒，如果血糖控制良好，可每周饮酒1-2次，每次不超过2等份酒精饮酒。1等份酒精相当于蒸馏酒40g或啤酒340ml，产热约180kcal,甜味剂分为热量型(营养型)和无热型(非营养型)两类 热量型包括醇糖类、果糖等，食用时需计入总热量。 无

12、热型包括甜叶菊苷、阿斯巴糖、糖精等,2、饮食调控的目标 接近或达到血糖正常水平 保护胰岛B-细胞增强胰岛素的敏感性 维持或达到理想体重 预防和治疗急、慢性并发症：如血糖过高或过低、高脂血症、心血管疾病、眼部疾病、神经系统疾病等。质量。 接近或达到血脂正常水平。 提高体内营养水平，增强机体抵抗力，提高生活,3、糖尿病饮食治疗的基本原则 合理控制饮食，摄取适当的热量，以达到或维持理想体重。 合理平衡各营养素的比例 三大营养素所占的比例分别为：碳水化合物50-65，脂肪20-35，蛋白质15-20，同时注意维生素和微量元素的补充,注意事项 有效利用食物交换表，避免偏食 饮食以清淡为主，避免高糖肥腻食

13、物，多选高纤维食物 定时定量进餐 对青少年、妊娠、肥胖、消瘦、伴并发症的患者应视具体情况而定 饮食治疗需长期坚持，终生治疗,4、饮食治疗的实施 细算法 食品交换法 统一菜肴法,细算法,细算法是较经典的方法。此法以患者年龄、身高、体重、劳动强度等作参考。计算步骤严谨，数值准确，但在实际运用中则显繁琐。细算法一般有四个步骤： 确定每日总热量 确定三大营养素的比例和重量 确定用餐次数和每餐食物比例 根据食物成分表和等值食物交换表制定一日食谱,1)确定总热量：确定患者每日所需的总热卡是细算法的第一步骤。计算时需考虑患者的劳动强度、肥胖程度、身高、年龄等因素。计算公式为： 总热卡数=理想体重按需热卡数(

14、kcal/kg.d) 理想体重(kg)=身高(cm)-105或 理想体重(kg)=身高(cm)-1000.9,按需热卡数: 休息状态：20-25 kcal/kg.d 轻体力劳动：25-30 kcal/kg.d 中体力劳动：30-35 kcal/kg.d 重体力劳动：35-40 kcal/kg.d,肥胖度：计算总热卡时还应考虑患者的胖瘦程度，临床常用体重指数(BMl)判断胖瘦程度。 轻度肥胖的糖尿病患者在计算总热量时应取下限值 中度以上肥胖在下限值的基础上每天需再减去500kcal左右的热卡 BMI185的患者属消瘦，计算总热卡时应取上限值,2)确定三大营养素的供给量 先确定各营养素的供给比例，

15、然后即可根据总热卡数算出实际供给量。按前述的治疗原则，碳水化合物、脂肪、蛋白质的分配比例基本为50%-65%、20%-35%、15%-20%，但需结合患者的病情、饮食习惯等予以调整。例如消瘦患者脂肪的供给比例应取上限值，肥胖患者则适当减少,3)确定用餐次数 通常情况下，多数患者给予每日三餐固定饮食，其比例通常为1/5、2/5、2/5。但如果患者长期注射胰岛素或在易于发生药物性低血糖反应等特殊情况下，宜适当调整用餐次数与胰岛素的治疗和活动配合，更好地控制血糖，避免低血糖发生。最好按六餐分配，早、中、晚餐为主食，并于早和午餐、午和晚餐之间及睡前有三次小餐,4)制定食谱：根据上述结果，查食物成分交换

16、表和等值食物交换表，制定具体的食谱 (5)举例：某患者，女，大学教师，身高165cm，体重70kg，每日爱饮牛奶一瓶，蔬菜500g，目前单纯饮食控制，无高血压、高血脂等并发症，血糖控制较好,确定总热量：理想体重=165-105=60kg，按需热量：25-30kcal/(kg.d)(轻体力劳动)，肥胖度BMI=701.652=25.7，属轻度肥胖，总热量=60 kg 25-30kcal/(kg.d)=15001800kcal，由于患者轻度肥胖，应考虑减肥，故取总热量的下限值1500kcal,确定三大营养素供给量：根据三大营养素分配表确定患者的三大营养素比例为碳水化合物54、脂肪24、蛋白质22。

17、碳水化合物量=(150054%)4=202.5g；脂肪量=(150024%)9=40g(每天40g属低脂饮食)；蛋白质量=(150022)4=82.5g(注：每克碳水化合物及蛋白质各释放4kcal热能，每克脂肪为9kcal,制定食谱：利用食物成分表和等值食物交换表进行计算和计划。现知患者全日需总热量1500kcal，碳水化合物202.5g，脂肪40g，蛋白质825g，平时每天饮牛奶一瓶，蔬菜500so则计算碳水化合物的量，患者可从牛奶、蔬菜中摄取碳水化合物27g。由于全日需碳水化合物202.5g，不足的数量由谷类补充,每份谷类可提供碳水化合物19g，因此全日谷类所需量为(202.5-27)19

18、=9.2份，交换份系数是25g，故得每天需谷类230g；计算蛋白质的量：患者已从牛奶、蔬菜、谷类中摄取蛋白质31g。由于全日需蛋白质82.5g，不足的数量由瘦肉类补充。每份瘦肉类可供给蛋白质9g，因此全日需瘦肉类量为(82.5-31)9=5.7份。交换份系数为50，得瘦肉类285g,计算脂肪的量：患者已从谷类、瘦肉类、牛奶中摄取脂肪43g因患者为低脂饮食(脂肪40g)，故需饮脱脂奶，减去牛奶的含脂量后，全日从谷类、瘦肉类中获得的脂肪量为33g，不足的数量由烹饪油补充，即(40-33)9=0.8份。每份为一汤匙。 确定餐次，制定食谱：本例患者属轻度糖尿病，生活较规律，可按三餐固定进食，其比例为1

19、/5、2/5、2/5,2食品交换法 细算法虽然严谨精确，但不易在实践中应用，因此在临床中较少使用。而食品交换法由于简便易学，实用性强，目前已是国内外普遍采用的方法。此法以食物成分为依据，将各种食物分为六大类，订出了每一类食物的一个交换单位的重量，热量及所含各种营养素的数量。此方法还制定了各类食物的等值交换表，以便根据患者的具体情况，先确定全日所需的总热量及三大营养素的量，然后指导患者运用食品交换表，选择个人喜爱的食物品种，制定出自己的一日食谱,食品交换法的计算步骤与细算法相似： 确定总热量，查出三大营养素比例 确定餐次和每餐食物分配比例 根据等值食品交换表制定食谱,1)等值谷类(包括淀粉类食品

20、)：交换表每份25g白米或面粉，提供热量90kcal，蛋白质2g，脂肪0.5g，碳水化合物19g。 (2)等值蔬菜类：每份蔬菜提供热量80kcal，蛋白质5g，碳水化合物15g。 (3)等值水果类：每份水果提供热量90kcal，蛋白质1g，碳水化合物21g。 (4)等值瘦肉类(包括蛋类、豆制品)：每份提供热量80kcal，蛋白质9g，脂肪5g。 (5)等值豆类、乳类：每份供热量80kcal，蛋白质4g，脂肪5g，碳水化合物6g。 (6)等值油脂类(包括坚果类)：每份供热量80kcal，脂肪9g,举例：患者，女，40岁，身高165cm，体重75ks，工厂工人，中等体力劳动。糖尿病史2年，目前口服

21、美吡达2.5 mg，每天三次，空腹血糖7.2 mmolL，餐后血糖11.9 mmol/L。BP：130/80mmHg，血脂正常,1)计算所需总热量 ： 患者理想体重=165-105=60 kg，肥胖度BMI：75/1.652=27.5，属轻度肥胖。患者中等体力劳动，按需热量为30-35kcal/(kg.d)。因患者属轻度肥胖，故取下限值30 kcal/(kg.d)，所需总热量为3060=1800kcal,2)确定每餐实物分配：查不同能量饮食内容交换份表，该患者全天饮食总交换单位为21份，其中谷类11份、蔬菜1份、瘦肉4份、乳类2份、植物油2份、水果1份。 本患者生活规律，三餐固定进食，比例为1/5、2/5、2/5，将上述食品份数按比例分配,3)制定具体菜谱：查询等值食品交换表,3、统一菜肴法 统一菜肴法将每位患者的菜肴部分统一配制，然后用患者所需的总热量减去菜肴中的热卡数，所得出的热量差额由主食(谷类)补充,举例：患者，男，50岁，身高175cm，体重80kg。口服达美康160mg，每天二次，二甲双胍0.5mg每天三次，血糖控制