神经系统基本药物合理使用(薛峥)ppt课件

1、2021/2/2,1,国家基本药物临床应用指南 -神经系统用药,华中科技大学同济医学院 附属同济医院神经内科 薛 峥,2021/2/2,2,神经系统临床常用药物分类,抗帕金森病药 抗重症肌无力药 抗癫痫药 脑血管病用药及降颅压药 镇静催眠药 其他药物,2021/2/2,3,抗帕金森病药,2021/2/2,4,金刚烷胺,药理学 金刚烷胺具有抗帕金森病作用和抗病毒作用。作用机制 促进纹状体多巴胺的合成和释放，减少神经细胞对多巴胺的再摄取，并有抗乙酰胆碱作用 本药口服吸收快而安全，24h血药浓度达峰值，每日服药者在23d内可达稳态浓度。可通过胎盘及血脑屏障 适应证 用于帕金森病、帕金森综合征、药物诱

2、发的锥体外系疾病，一氧化碳中毒后帕金森综合征及老年人合并有脑动脉硬化的帕金森综合征。也可用于防治甲型流感病毒所引起的呼吸道感染 禁忌证 对本品过敏者、妊娠期和哺乳期妇女、新生儿和1岁以下婴儿禁用,2021/2/2,5,不良反应 眩晕、失眠和神经质，恶心、呕吐、厌食、口干、便秘。偶见抑郁、焦虑、幻觉、精神错乱、共济失调、头痛，罕见惊厥。少见白细胞减少、中性粒细胞减少 注意事项 有癫痫史、精神错乱、幻觉、充血性心力衰竭、肾功能不全、外周血管性水肿或直立性低血压的患者应在严密监护下使用 治疗帕金森病时不应突然停药。 每日最后一次服药时间应在下午4时前，以避免失眠 老年人慎用 用法和用量 口服 成人：

3、帕金森病、帕金森综合征，一次100mg，12次/d，一日最大剂量为400mg。抗病毒，一次200mg，1次/d；或一次100mg，每12h1次,2021/2/2,6,苯海索 Benzhexol,药理学 本药可选择性地阻断中枢神经系统纹状体的胆碱能神经通路，而对外周神经作用较小，从而有利于恢复帕金森病患者脑内多巴胺和乙酰胆碱的平衡，改善患者的帕金森病症状 适应证 帕金森病、帕金森综合征.也可用于药物引起的锥体外系疾病 禁忌证 青光眼、尿潴留、前列腺肥大患者,2021/2/2,7,用法和用量 口服 （1）帕金森病、帕金森综合征：开始12mg/d，以后每35日增加2mg，至疗效最好而又不出现副作用为

4、止；一般一日不超过10mg，分34次服用，极量20mg/d （2）药物诱发的锥体外系疾病：第一日24mg，分23次服；以后视需要及耐受情况逐渐增加至510mg,2021/2/2,8,抗重症肌无力药,2021/2/2,9,新斯的明 Neostigmine,药理学 新斯的明可抑制胆碱酯酶活性而发挥完全拟胆碱作用，并能直接激动骨骼肌运动终板上烟碱样受体(N2受体)。主要表现为外周作用。作用特点为对腺体、眼、心血管及支气管平滑肌作用较弱，对胃肠道和骨骼肌的作用较强，能促进肠平滑肌和胃收缩 适应证 手术结束时拮抗非去极化肌肉松弛药的残留肌松作用；重症肌无力；手术后功能性肠胀气及尿潴留等。 禁忌证 过敏体

5、质者,2021/2/2,10,癫痫、心绞痛、室性心动过速、机械性肠梗阻或泌尿道梗阻及哮喘患者 心律失常、窦性心动过缓、血压下降、迷走神经张力升高的患者 注意事项 过量时可给予阿托品对抗、甲状腺功能亢进症和帕金森病等慎用 药物相互作用 患者应避免使用的药物有奎宁、奎宁丁、青霉胺、普萘洛尔、四环素及庆大霉素、链霉素等氨基糖苷类抗生素，因这类药物可使其肌无力症状加重 用法和用量 皮下注射或肌内注射，一次0.25mg1mg，13次/d。极量：一次1mg，5mg/d,2021/2/2,11,抗癫痫药,2021/2/2,12,抗癫痫药,癫痫治疗仍以药物治疗为主，药物治疗应达到三个的： 控制发作或最大限度地

6、减少发作次数 长期治疗无明显不良反应 使患者保持或恢复其原有的生理、心里和社会功能状态 药物治疗 1.药物治疗的一般原则 （1）确定是否用药（2次/半年） （2）正确选择药物（首次选对，终身获益） （3）药物的用法(药代、剂效、血药浓度) （4）严密观察不良反应（特异性、剂量相关、慢性及致畸性） （5）尽可能单药治疗,2021/2/2,13,6）合理的联合治疗 （7）增减药物、停药及换药原则： 增减药物 增药可适当的快，减药一定要慢，必须逐一增减，以利于确切评估疗效和毒副作用 AEDs控制发作后必须坚持长期服用，除非出现严重的不良反应，不宜随意减量或停药，以免诱发癫痫持续状态,2021/2/2

7、,14,换药原则 如果一种一线药物已达到最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作控制或达到最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转换为单药，换药期间应有57天的过渡期 停药原则 应遵循缓慢和逐渐减量的原则，一般说来，全面强直-阵挛性发作、强直性发作、阵挛性发作完全控制45年后，失神发作停止半年后可考虑停药，但停药前应有缓慢减量的过程，一般不少于11.5年无发作者方可停药 。有自动症者可能需要长期服药,2021/2/2,15,常用抗癫痫药 卡马西平(CBZ,药理学 本品具抗惊厥、抗癫痫、抗神经性疼痛、抗躁狂-抑郁症、改善某些精神疾病的症状、抗中枢性尿崩症等作用。卡马西平阻

8、滞电压及效应依赖性钠通道。使膜电位稳定性增加，减少神经元的高频、持续性发放。并可减少突触传递。卡马西平可诱导其自身代谢，所以用药数周至数月后应增加剂量,2021/2/2,16,适应证 癫痫，是部分性发作的首选药，对复杂部分性发作、简单部分性发作和继发性全身发作均有效。但可加重失神和肌阵挛发作 三叉神经痛和舌咽神经痛发作，对脊髓痨和多发性硬化、糖尿病性周围性神经痛、患肢痛和外伤后神经痛以及疱疹后神经痛 预防或治疗躁狂-抑郁症；对锂、抗精神病药、抗抑郁药无效的或不能耐受的躁狂-抑郁症，可单用或与锂盐和其他抗抑郁药合用 中枢性部分性尿崩症，可单用或合用氯磺丙脲、氯贝丁酯。神经内分泌性的多尿和烦渴 酒

9、精癖的戒断综合征,2021/2/2,17,不良反应 头晕、共济失调、嗜睡和疲劳 因刺激抗利尿激素分泌而引起的水潴留和低钠血症（或水中毒），发生率约10%15% Stevens-Johnson综合征或中毒性表皮坏死溶解症、皮疹、荨麻疹、搔痒；红斑狼疮样综合征,2021/2/2,18,注意事项 用药期间注意检查：全血细胞检查，尿常规，肝功能，眼科检查；卡马西平血药浓度测定 糖尿病患者可能引起尿糖增加，应注意 癫痫患者不能突然撤药 已用其他抗癫痫药的患者，本品用量应逐渐递增，治疗4周后可能需要增加剂量，避免自身诱导所致血药浓度下降 下列情况应停药：肝中毒或骨髓抑制症状出现，心血管系统不良反应或皮疹出

10、现,2021/2/2,19,药物相互作用 与乙酰氨基酚合用，肝脏中毒的危险增加 与碳酸酐酶抑制药合用，骨质疏松的危险增加 卡马西平（与三环类抗抑郁药结构相似）与单胺氧化酶（MAO）抑制药合用，可引起高热或高血压危象、严重惊厥甚至死亡，两药应用至少要间隔14天。当卡马西平用作抗惊厥药时，单胺氧化酶抑制药可以改变癫痫发作的类型。若临床情况允许可停服单胺氧化酶抑制药更长 苯巴比妥和苯妥英钠加速卡马西平的代谢，可将卡马西平的半衰期降至910h,2021/2/2,20,用法和用量 （1）成人： 抗惊厥，初始剂量每次100200mg，12次/d，逐渐增加剂量直至最佳疗效。分次服用；维持量根据调整至最低有效

11、量，注意个体化，最高量每日不超过1.2g 镇痛，开始一次0.1g，2次/d；第二日后每隔一日增加0.10.2g，直到疼痛缓解，维持量0.40.8g/d，分次服用；最高量每日不超过1.2g。 尿崩症，单用时0.30.6g/d，如与其他抗利尿药合用，0.20.4g/d，分3次服用 抗躁狂或抗精神病，开始0.20.4g/d，每周逐渐增加至最大量1.6g，分34次服用,2021/2/2,21,丙戊酸钠（VPA,药理学 丙戊酸钠为广谱抗癫痫药。能增加-氨基丁酸（GABA）的合成和减少GABA的降解，升高抑制性神经递质GABA的浓度，降低神经元的兴奋性而抑制发作。 适应证 主要用于简单或复杂失神发作、肌阵

12、挛发作，大发作的单药或合并用药治疗，有时对复杂部分性发作也有一定疗效 禁忌证 有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者、卟啉病禁用 不良反应 对肝功能有损害，引起血清碱性磷酸酶和氨基转移酶升高，服用2个月要检查肝功能。体重增加、多囊卵巢、月经不规则、致畸作用,2021/2/2,22,注意事项 （1）用药期间避免饮酒，饮酒可加重其镇静作用。 （2）停药应逐渐减量以防再次发作；取代其他抗惊厥药物时，本品应逐渐增加用量，而被取代药应逐渐减少用量 （3）用药前和用药期间应定期作全血细胞（包括血小板）计数、肝肾功能检查 （4）血液病、肝病史、肾功能损害、器质性脑病、妊娠期及哺乳期妇女慎用

13、（5）儿童用药：本品可蓄积在发育的骨骼内，应注意,2021/2/2,23,用法和用量 口服 （1）成人:常用量按体重15mg/kg/d或6001200mg/d，分23次服。开始时按510mg/kg，一周后递增，至能控制发作为止。当每日用量超过250mg时应分次服用，以减少胃肠刺激。每日最大量为按体重不超过30mg/kg、或不超过1.82.4g/d （2）儿童：按体重计与成人相同，也可按体重2030mg/kg/d，分23次服用或15mg/kg/d，按需每隔一周增加510mg/kg，至有效或不能耐受为止,2021/2/2,24,苯妥英钠（PHT,药理学 苯妥英钠主要具有抗癫痫作用和抗心律失常作用。

14、增加细胞钠离子外流，减少钠离子内流，而使神经细胞膜稳定，提高兴奋域，减少病灶高频放电的扩散。 适应证 （1）适用于治疗全身强直-阵挛性发作、复杂部分性发作（精神运动性发作、颞叶癫痫）、简单部分性发作（局限性发作）和癫痫持续状态。 （2）用于治疗三叉神经痛，隐性营养不良性大疱性表皮松解，发作性舞蹈手足徐动症，发作性控制障碍,2021/2/2,25,3）适用于洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常，对其他各种原因引起的心律失常疗效较差 禁忌证 对乙内酰尿类药有过敏史或患阿斯综合征、度房室阻滞，窦房结阻滞、窦性心动过缓等心功能损害者,2021/2/2,26,用法和用量 抗癫痫：口服 成人：开始100m

15、g/d，分2次口服；13周内增加至250300mg，分三次口服。极量一次300mg，500mg/d。如发作频繁，可按体重1215mg/kg/d，分23次服用，每6h一次，第23日开始给予一次100mg（或按体重1.52mg/kg），每日3次，直到调整至恰当剂量为止 儿童：开始按体重每日5mg/kg，分23次服用；可按需调整，以每日不超过250mg为度。每日维持量按体重48mg/kg，或按体表面积250mg/m2，分23次服用，如有条件可进行血药浓度监测,2021/2/2,27,苯巴比妥（PB,药理学 苯巴比妥可抑制中枢神经系统单突触和多突触传递，增加皮质的电刺激阈值，从而提高了癫痫发作的阈值；

16、并抑制病灶异常放电向周围正常脑组织扩散。而产生抗癫痫作用，其作用机制在于增强中枢抑制性递质-氨基丁酸的受体的活性，也有调节钠、钾及钙通道作用的参与。 适应证 （1）常作为小儿癫痫的首选药，较广谱，起效快，对GTCS疗效好，也用于单纯及复杂部分性发作。 （2）治疗惊厥，热性惊厥及其他原因引起的惊厥。 （3）镇静、催眠,2021/2/2,28,用法和用量 （1）口服给药： 镇静：成人，一次1530mg，23次/d。儿童，每次按体重2mg/kg，或按体表面积60mg/m2，23次/d 催眠：成人30100mg，晚上一次顿服 抗癫痫：口服，成人，一次30mg，3次/d；或90mg睡前顿服。极量0.25

17、g/次，0.5g/d。儿童，按体重35mg/kg/d或按体表面积125mg/m2，分3次服或睡前顿服 （2）肌内注射：癫痫持续状态或抗惊厥，肌内注射或缓慢静脉注射 成人，肌内注射0.1g，可每6h一次，24h内不超过0.5g 儿童，肌内注射，按体重一次35mg/kg,2021/2/2,29,拉莫三嗪（LTG,对部分性发作、GTCS、Lennox-Gastaut综合征、失神发作和肌阵挛发作有效。经肝脏代谢，半衰期1450h，合用丙戊酸可延长70100h。成人起始剂量25mg/d，之后缓慢加量，维持剂量100300mg/d；儿童起始剂量2mg/(kgd)，维持剂量515mg/(kgd)；与丙戊酸合

18、用剂量减半或更低，儿童起始剂量0.2mg/(kgd)，维持剂量25mg/(kgd)。经48w逐渐增加至治疗剂量,2021/2/2,30,脑血管病用药及降颅压药,2021/2/2,31,尼莫地平,药理学 本品是一种Ca2+通道阻滞药。通道阻滞Ca2+进入细胞内选择性地作用于脑血管平滑肌，解除血管痉挛，增加脑血流量，显著减少血管痉挛引起的缺血性脑损伤 适应证 用于缺血性脑血管病、偏头痛、轻度蛛网膜下脑出血所致脑血管痉挛、突发性耳聋、轻中度高血压病 禁忌证 严重肝功能损害者、哺乳期妇女,2021/2/2,32,不良反应 （1）血压下降，血压下降的程度与药物剂量有关 （2）肝炎 （3）皮肤刺痛 （4）

19、胃肠道出血 （5）血小板减少 （6）偶见一过性头晕、头痛、面潮红、呕吐、胃肠不适等 （7）个别患者可发生碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶升高，血糖升高以及血小板数的升高,2021/2/2,33,用法和用量 （1）缺血性脑血管病：30120mg/d，分3次服用，连服1个月 （2）偏头痛：一次40mg，3次/d，12w为一疗程，有效率达88%，约有一半病例可基本痊愈或显效，对血管性、紧张性和丛集性以及混合型头痛等均能减轻疼痛程度，减少发作频率和持续时间 ，并能防止先兆症状的出现 （3）蛛网膜下腔出血所引起的脑血管痉挛：一次4060mg，一日34次，34周为一疗程，如需手术的患者，手术当天停药，以后可继续服用

20、。 （4）突发性耳聋：4060mg/d，分三次服用，5d为1疗程，一般用药34疗程 （5）轻、中度高血压病：高血压病合并有上述脑血管病者，可优先选用。开始一次40mg，3次/d，最大剂量为240mg/d,2021/2/2,34,麦角胺咖啡因片,适应证 主要用于偏头痛，能减轻其症状，无预防和根治作用，只宜头痛发作时短期使用 禁忌证 活动期溃疡病、冠心病、严重高血压、甲状腺功能亢进、闭塞性血栓性脉管炎、肝肾功能损害、妊娠期和哺乳期妇女以及对本药过敏者,2021/2/2,35,甘露醇,药理学 甘露醇渗透压为血浆的3.95倍，静脉注射后可提高血浆渗透压，导致组织内（包括眼、脑、脑脊液等）水分进入血管内

21、，从而减轻组织水肿，降低眼内压、颅内压和脑脊液容量及其压力。经肾小球滤过后在肾小管内甚少被重吸收，可提高肾小管内液渗透浓度而起到渗透压性利尿作用。减少肾小管对水及Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+和其他溶质的重吸收；降低某些药物和毒物在肾小管内浓度而对肾脏毒性减小，并加速经肾排泄,2021/2/2,36,静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内。但当血甘露醇浓度很高或存在酸中毒时,甘露醇可通过血脑屏障,并引起颅内压反跳 静脉注射后15min内出现降低眼内压和颅内压作用，达峰时间为3060min，维持38h 静脉注射后1h出现利尿作用，维持68h,2021/2/2,37,适应证 （1）组织

22、脱水药：用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝 （2）降低眼内压：可有效降低眼内压，应用于其他降眼内压药无效时或眼内手术前准备 （3）渗透性利尿药：用于鉴别肾前性因素或急性肾衰竭引起的少尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死 （4）作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时 （5）对某些药物过量或毒物中毒（如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等），本药可促进上述物质的排泄，并防止肾毒性,2021/2/2,38,禁忌证 （1）已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者，或对试用甘露醇无反应者，因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担 （2）严重失水者 （3）

23、颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外 （4）急性肺水肿或严重肺淤血,2021/2/2,39,不良反应 （1）水和电解质紊乱 （2）寒战、发热 （3）排尿困难 （4）血栓性静脉炎 （5）甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死 （6）过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克 （7）头晕、视力模糊 （8）高渗引起口渴 （9）渗透性肾病，临床上出现尿量减少，甚至急性肾衰竭,2021/2/2,40,注意事项 （1）下列情况慎用 明显心肺功能损害者，因本病所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭 高钾血症或低钠血症 低血容量，应用后可因利尿而加重病情，或使原来低血容量情况被暂时性扩容所掩盖 严重

24、肾衰竭而排泄减少使本药在体内积聚，引起血容量明显增加，加重心脏负荷，诱发或加重心力衰竭 对甘露醇不能耐受者,2021/2/2,41,2）使用低浓度或含氯化钠溶液的甘露醇能降低过度脱水和电解质紊乱的发生机会 （3）用于治疗水杨酸盐或巴比妥类药物中毒时，应合用碳酸氢钠以碱化尿液 （4）随访检查：血压；肾功能；血电解质浓度，尤其是Na+和K+；尿量 （5）老年用药：老年人应用本药较易出现肾损害，且随年龄增长，发生肾损害的机会增多。适当控制用量,2021/2/2,42,用法和用量 利尿。常用量为按体重12g/kg，一般用20%溶液250ml静脉滴注，并调整剂量使尿量维持在3050ml/h 治疗脑水肿、

25、颅内高压和青光眼。按体重0.252g/kg，配制为15%25%浓度于3060min内静脉滴注 鉴别肾前性少尿和肾性少尿。按体重0.2g/kg，以20%浓度于35min内静脉滴注，如用药后23h以后每小时尿量仍低于3050ml，最多再试用一次，如仍无反应则应停药。已有心功能减退或心力衰竭者慎用或不宜使用,2021/2/2,43,镇静催眠药,2021/2/2,44,地西泮,药理学 作用机制在于加强或易化-氨基丁酸（GABA）的抑制性神经递质的作用 适应证 （1）口服 用于焦虑、镇静催眠，还可用于抗癫痫和抗惊厥；缓解炎症引起的反射性肌肉痉挛等；用于治疗惊恐症；肌紧张性头痛；治疗家族性、老年性和特发性

26、震颤；用于麻醉前给药 （2）注射给药 用于抗癫痫和抗惊厥；静脉注射为治疗癫痫持续状态的首选药，对破伤风轻度阵发性惊厥也有效；静脉注射可用于全麻的诱导和麻醉前给药,2021/2/2,45,禁忌证 妊娠期妇女、新生儿 注意事项 （1）以下情况慎用 严重的急性乙醇中毒，可加重中枢神经系统抑制作用 严重重症肌无力，病情可能被加重 急性或隐性发生闭角型青光眼可因本品的抗胆碱能效应而使病情加重 低蛋白血症时，可导致易嗜睡、难醒 多动症者可有反常反应 严重慢性阻塞性肺部病变，可加重呼吸衰竭 外科或长期卧床患者，咳嗽反射可受到抑制 有药物滥用和成瘾史者,2021/2/2,46,2）在妊娠三个月内，本药有增加胎

27、儿致畸的危险，孕妇长期服用可成瘾，使新生儿呈现撤药症状激惹、震颤、呕吐、腹泻；妊娠后期用药影响新生儿中枢神经活动。分娩前及分娩时用药可导致新生儿肌张力较弱，应禁用,2021/2/2,47,用法和用量 （1）口服给药 1）成人：抗焦虑：2.510mg/次，24次/d 镇静：2.55mg /次，3次/d；催眠：510mg睡前服；急性酒精戒断：第一日一次10mg，34次/d，以后按需要减少到一次5mg，34次/d 2）儿童：6个月以下不用；6个月以上，一次12.5mg或按体重40200g/kg或按体表面积1.176mg/，34次/d，用量根据情况酌量增减。最大剂量不超过10mg,2021/2/2,48,2）注射给药 1）成人 基础麻醉或静脉全麻，1030mg 镇静、催眠或急性酒精戒断，开始10mg，以后 按需每隔34h加510mg。24h总量以4050mg为限 癫痫持续状态和严重频发性癫痫，开始静脉注射10mg，每隔1015min可按需增加甚至达最大限用量 破伤风可能需要较大剂量。静脉注射宜缓慢，每分钟25mg,2021/2/2,49,2）儿童 抗癫痫、癫痫持续状态和严重频发性癫痫，出生30天5岁，静脉注射为宜，每25min0.20.5mg，最大限用量为5mg 5岁以上每25min1mg，最大限用量10mg。