急性胃肠炎病历模板

1、医 料推荐姓名： *性别：男年龄： 5 岁民族：汉族住址： *婚姻：未婚出生日期： 2012.04证件号码： *工作单位：暂无职业： -详细地址： *联系电话： -联 系 人： *关系：父母入院日期： 2017-4-23病历完成日期： 2017-4-23病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度：可靠过敏史（）入院记录主诉：呕吐、腹泻 2 天，加重 1 天。现病史： 患者 2 天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天 4-5 次。求进一步治疗，遂

2、来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。即往史： 既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。个人史： 生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。家族史： 父母均健在，否认家族中有遗传性及 传 传染 性疾 病 史。体格 检 查T 36.8 W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物

3、，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79 次 / 分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部

4、平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。双肾区无叩击痛。1医 料推荐辅 助 检 查1299血常规： RBC:4.06 10 /L WBC:13.5 10 /L Hb:112.8g/L PLT：175 10 /L 。2017-04-23 11:20首次病程记录患者 * ，男， 5 岁以“呕吐、腹泻 2 天，加重 1 天”为主诉入院。患者 2 天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。 渐出现阵发性脐周疼痛。 疼痛引起腹泻， 腹泻后疼痛减轻， 为黄色稀水样便，无粘液、脓血

5、，无里急后重，每天 4-5 次。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。入院查体： T 37.8 W 12 Kg；发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑2医 料推荐无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未

6、闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79 次/ 分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃。未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：急性胃肠炎。诊断依据：1. 根据主诉及现病史； 2 进食不洁食物史，呕吐腹泻2 天。3. 为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5 次。诊疗计划： 1. 完善各项相关检查；2. 消炎抗病毒治疗； 3. 能量合剂。 4. 支持对症疗法。医师：2017-04-248：00今日查房，患者

7、自诉腹痛不适较前有所减轻，呕吐消失，大便3 次，稀水样便。查体：T 36.5 。神志清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肠鸣音活跃。未触及明显包块，肝脾肋缘未触及。余无不适。按原治疗方案继续执行用药。医师：2017-04-278:30今日查房，患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻，呕吐消失，大便 3 次，粪质糊状。乏力感依然存在。查体： T:36.4 0C。 神清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肠鸣音稍活跃。双肾区无叩击痛。余无不适。医嘱按原治疗方案继续执行用药。医师：

8、2017-04-299:00今日查房，患者自诉腹胀不适轻微，乏力感好转。大便 2 次，粪质成形，无粘液、脓苔。查体：心肺功能无异常，生命体征平稳。神志清，精神转好，食欲改善，睡眠好转，肠鸣音1299正常。今日复查血常规：RBC:4.1710 /L WBC:7.8 10 /L Hb:129g/LPLT： 15610 /L 。医师：2017-05-028:30今日查房，患者自诉腹痛不适消失， 乏力感消失。 大小便无异常。 查体：心肺功能无异常，生命体征平稳，神志清，精神佳，食欲增加，睡眠好。患者于今日出院。医师：出院记录姓名： *入院日期： 2017-04-23性别：男出院日期： 2017-05-02年龄： 5 岁住院天数： 9 天入院情况：患者 * ，男 5 岁。以“呕吐、腹泻2 天，加重 1 天”为主诉入院。入院查体：全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及， 肠鸣音活跃。双肾区无叩击。 辅助检查：血常规：RBC:4.061012/LWBC:13.5109/L Hb:112.8g/L PL