子宫内膜异位症

1、2006.12.13,子宫内膜异位症 Endometriosis,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,2,1、定义,子宫内膜异位症 （Endometriosis, EM） 1、具有生长功能 2、子宫内膜组织（腺体和间质） 3、出现在子宫腔黏膜以外部位,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,3,2、发病率,3%10%的育龄妇女患有此病 1、妇科剖腹手术中，约5-15 2、不孕腹腔镜检患者，1248 3、生育年龄妇女，2545岁 与卵巢的周期性变化有关 与遗传有关，可能为多基因遗传,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,4,3、发生部位,身体内几乎无所不及，依次是：卵巢、子宫直

2、肠窝、盆腔腹膜、腹壁切口、膀胱切口、膀胱壁、子宫颈、输卵管、肠壁、外阴阴道、其他,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,5,4、主要类型,三种类型： 卵巢型 腹膜型 深部结节型 三期表现 早期-红色病变 中期-棕色病变 晚期-白色病变 形态多样 斑块、结节、滤泡、囊肿、缺损、粘连,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,6,卵巢型,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,7,腹膜型,火焰状红色病变,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,8,深部结节型,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,9,早期滤泡、红色病变,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,10,中期棕

3、色结节状病变,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,11,晚期腹膜缺损、白色病变,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,12,5、发病机制,子宫内膜种植学说 淋巴及静脉播散学说 体腔上皮化生学说 免疫学说 遗传,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,13,子宫内膜种植学说,经血逆流输卵管腹腔卵巢和盆腔腹膜 先天性阴道闭锁或宫颈狭窄 经血逆流 剖宫取胎术后腹壁切口 分娩后会阴切口,医源性播散,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,14,经血逆流种植学说,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,15,淋巴及静脉播散学说,盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织 盆腔静脉中

4、也发现有子宫内膜组织 如肺、手或大腿的皮肤和肌肉,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,16,体腔上皮化生学说,体腔上皮分化的组织，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织 。 无充分的临床或实验依据,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,17,免疫学说,大部分女性经期有经血逆流，而只有少数人发生本病，因而认为免疫紊乱时发生本病。 血Ig G、抗子宫内膜自身抗体 子宫内膜Ig G、补体C3沉积率 巨噬细胞、NK细胞及细胞毒性T淋巴细胞,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,18,6、高危因素,年龄：26-40岁 月经情况：初潮早，周期小于

5、27天，经期大于8天，伴原发性痛经（经期负担重、经期性交亦是诱发因素） 生育少、生育晚或不孕：妊娠有保护作用。 盆腔手术史：刮宫，剖宫取胎，剖宫产，肌瘤剥出术等 家族史，家族倾向性,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,19,7、病理特点,特点： 远处转移和种植生长能力 基本病理变化 异位内膜卵巢激素的变化周期性出血 周围纤维组织增生和周围组织紧密粘连形成 病变区出现紫褐色斑点或小泡 大小不等的紫蓝色实质结节或包块 卵巢巧克力囊肿(Chocolate Cyst,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,20,巨检,卵巢：巧克力囊肿(Chocolate Cyst)。 约80患者病变累及一

6、侧卵巢， 其中50同时波及双侧卵巢。 腹膜：早期有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶 输卵管：粘连甚至扭曲,伞端闭锁。 宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段 早期: 紫褐色出血点或颗粒状结节 晚期: Douglas陷凹变浅，甚至完全消失 宫颈：较少。位于表浅的粘膜面或深部间质内,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,21,正常盆腔结构,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,22,卵巢巧克力囊肿,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,23,盆腔粘连,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,24,宫骶韧带处水泡状病变 子宫直肠陷凹封闭,2006-11-10,子宫内

7、膜异位症 齐聪,25,宫颈6点处蓝色结节位,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,26,镜下,子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。 少量内膜间质细胞即可确诊。发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,27,8、临床表现,症状（SYMPTOM） 继发性痛经-典型症状 进行性加重 程度与病灶大小不一定成正比 慢性盆腔痛 性交痛 不孕-高达40 组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱 黄体期功能不足、LUFS 、自身免疫反应,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,28,月经失调 经量增多、经期延长或经前点滴出血 与卵巢无排卵、黄体功能不足

8、有关 其他特殊症状 腹泻或便秘 尿痛和尿频 肛门坠胀,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,29,体征 （SIGN） 子宫多后倾固定 痛性结节 多位于直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位 附件增厚或囊性偏实不活动包块 紫蓝色斑点、小结节或包块,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,30,9、诊断,育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史 触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块 B型超声检查：卵巢内膜异位囊肿 CA125值测定 ：一般在200u/ml以下 腹腔镜检查 是诊断子宫内膜异位症的最佳方法,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,31,Stage I (Minimal,

9、Stage II (Mild,Stage III (Moderate,Stage IV (Severe,4,9,114,29,Revised AFS Score,EM分期（R-AFS评分,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,32,Revised AFS 1985,Stage I (minimal) 1 5. Stage II (mild) 6 15. Stage III (moderate) 16 40. Stage IV (severe) 40,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,33,10、鉴别诊断,卵巢恶性肿瘤：一般情况差，发展迅速，腹痛、腹胀为持续性。常发现有腹水。B超

10、显示包块以实性或混合性居多 盆腔炎性包块：以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期。 子宫腺肌病,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,34,11、治疗,根据年龄、症状、病变部位和范围、生育要求综合考虑，提倡个体化治疗,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,35,治疗原则,期待疗法 症状轻微者，定期随访 药物治疗：内分泌治疗 目的：控制症状、解决生育。 适于：病情轻无明显卵巢异位囊肿者。 疗程：39个月。 手术治疗,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,36,药物治疗,抑制卵巢功能,对抗雌激素,异位内膜增殖停止,作用机制,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐

11、聪,37,假孕疗法：高效孕激素 抑制GnRh，使内膜萎缩及至闭经 甲羟孕酮2050mg/日，连续6个月。 假绝经疗法： 使体内E2下降，内膜萎缩致闭经。 丹那唑600mg/日，分3次口服，从月经第2天开始，连续69个月。 有肝功能损害者不宜服用,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,38,短效避孕药 适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者 三苯氧胺：抗雌激素药物 米非司酮：孕激素的抑制剂 药物性卵巢切除：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,39,GnRH-a,可逆的药物去势 消耗下丘脑垂体传导的突触前物质，产生降调节作用，

12、抑制垂体促性腺激素释放，LH FSH，抑制卵巢E2，P释放，使体内雌激素水平处于绝经状态。 更年期提前，骨质疏松，代谢失常 停药3-6个月后复发 常用药名：诺雷德、抑那通、达菲林、达必佳,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,40,手术治疗,保留生育功能手术 腹腔镜或剖腹直视下进行 保留卵巢功能手术 适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者。 根治性手术 适用于年龄在45岁以上，近绝经期的重症患者,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,41,腹腔镜手术,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,42,保守性手术（保留生育功能,适应证：年轻、有生育要求的轻中度病变患者 目的：

13、 去除病灶，恢复正常解剖，缓解盆腔疼痛 保留生育功能 术式：病灶破坏，粘连分解，囊肿剥除 术后复发率：1545； 再次手术率：1025； 有效率：8090,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,43,内膜囊肿剥除术,输卵管,卵巢,切开卵巢,剥除囊壁,手术结束,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,44,半根治性手术（保留卵巢功能,适应证：较年轻、无生育要求的中重 度患者。 术式：切除子宫，保留卵巢或切除一侧附件 有效率：80。 术后35年复发率：1340。 再次手术率：20,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,45,根治性手术,适应证：年龄较大、无生育要求的重度患者。 术式

14、：全子宫双附件切除，所有病灶切除 术后复发率：极少，仅1.1,卵巢切除后，即使体内有部分异位病灶残留 亦将逐渐萎缩退化以至消失,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,46,药物与手术联合治疗,先用药物治疗2-3个月，使内膜异位灶缩小、软化，有利于手术操作。 术后亦可药物治疗23个月，以使残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,47,中医药治疗EM,基本病机：瘀血阻滞胞宫冲任,外感内伤 脏腑失调 冲任损伤,离经之血致经乱 气血失调致不孕 脉络不通致痛经 瘀血日久成癥瘕,血瘀于内 血不归经,治疗原则：活血化瘀,2006-11-10,子宫内膜异位

15、症 齐聪,48,气滞血瘀 主证：经前或经期小腹胀或刺痛，疼痛拒按， 经行不畅，块下痛减胸闷乳胀，肛门 坠胀。 治法：理气行滞，活血化瘀。 方药：膈下逐瘀汤加减 当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 枳壳 延胡索 五灵脂 丹皮 香附 乌药 甘草,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,49,寒凝血瘀 主证：经前或经期小腹冷或绞痛，拒按，得 温痛减，月经延后，色黯有块。 治法：温经散寒，活血化瘀 方药：少腹逐瘀汤加减 小茴香 干姜 延胡索 没药 当归 川芎 肉桂 赤芍 蒲黄 五灵脂,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,50,热郁血瘀 主证：经前或经期发热，腹痛拒按，月经提 前，量多色深，质稠有

16、块，烦躁易怒。 治法：清热凉血，活血化瘀 方药：小柴胡汤合桃仁承气汤加丹皮、红藤、 败酱草。 柴胡 黄芩 半夏 人参 甘草 生姜 大枣,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,51,气虚血瘀 主证：经前或经后小腹坠痛，喜揉喜按，量或 多量多色深，质稀有块，气短神疲。 治法：温阳益气，活血化瘀 方药：举元煎合桃红四物汤加减 黄芪 人参 升麻 白术 炙甘草 桃仁 红花 当归 熟地 芍药 川芎,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,52,肾虚血瘀 主证：经前或经后腰腹疼痛，阴部空坠，经期先后不 定，量或多或少，色黯有块，阴冷不孕。 治法：补益肾气，活血化瘀 方药：归肾丸合桃红四物汤加减 熟地 山药 茱萸 茯苓 当归 枸杞 菟丝子 杜仲 桃仁 红花 当归 熟地 白芍 川芎,2006-11-10,子宫内膜异位症 齐聪,53,1）中成药：丹参注射液、桂枝茯苓