社会保险专题2

1、,关注医保,共享健康,走近社会统筹医疗保险,职工基本医疗保险制度,基本医疗保险制度介绍,基本医疗保险统筹帐户的支付,起付标准,最高支付限额,支付比例,在本市二级以下医疗机构，起付标准为400元 在本市二级医疗机构，起付标准为650元 转外地就医，起付标准为总医疗费用的3%，最少不低于1000元,上年度本市职工社会平均工资的4倍,一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付,统帐结合 个人账户/统筹基金,统筹基金与个人支付比例,案例一,住院医疗费用支付情况如下： 一、个人帐户支付起付线以下部分 650元 二、统筹基金按比例支付至最高限额 (2000 650) 89%=1201.5元 门诊医

2、疗费用全部个人自付200元 个人自付累计： 20001201.5+200=998.5元,假设某位职工因疾病在*县人民医院进行了门诊和住院治疗，门诊200元、住院花费2000元。,个人自付比例45%,案例二,某人因病住人民医院病房，住院15天，费用6800元，其中床位费450元，药品费4090元（其中乙类目录国产药品费用600元，甲、乙类目录以外的药品费用100元），一般检查费410元，特殊检查费500元，一般治疗费1270元，伙食费80元，此人自付的费用为多少？,全部个人自付的费用：甲、乙类目录以外的药品费用100元；伙食费80元。小计180元。 先个人自付部分费用：乙类用药600*10%=6

3、0元；特殊检查500*20%=100元，小计160元。 个人自付起付标准：650元。,统筹基金和个人费用分担个人应付费用：（6800-180-160-650）*9%=522.9元 此人本次住院个人要负担的费用：180+160+650+522.9=1512.9元其余费用由市医保中心负担。,1512.9/6800 的启示,基本医疗保险只能是较低水平的医疗保险。 基本医疗保险制度的基本思路：低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合。 基本医疗保险范围之外的费用一般可通过商业保险等途径解决。,难以实现的完美社保黑洞,解密黑洞职工基本医疗保险不足知多少,不足1 - 社会保险不保的医疗药品 不足2 - 个人还须

4、自付部分总结 不足3 - 社会保险不保的诊疗项目 不足4 - 社会保险不保的诊疗服务 不足5 - 无收入补助金 不足6 - 社会健康保险的未覆盖人群,不足1社会保险不保的医疗药品,在住院期间，仅可以使用基本医疗保险药品目录中所列的药品。超出范围外的，医保不予支付； 使用该目录中“乙类目录”，须自付10%的费用,门诊，住院起付标准以下个人支付部分 统筹基金支付需个人按比例自付部分 门诊，住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分,不足2个人还须自付部分总结,封顶标准,起付标准,不足3社会保险不保的诊疗项目,在住院时，当大夫问您“这个换肝手术，若能使用高科技术移植手术，会增加手术的成功率，但是是社保

5、不保项目” 您准备好可自由支配的住院手术医疗费用，住院前后追踪门诊/康复费用 ，及万一住院期间需转院治疗的救护车费用吗？,不足4社会保险不保的诊疗服务,住院时不是只有 直接治疗费 还有,看护费,急救车费,高级床位费,营养费,恢复费,医生红包费,请客费,不足5无收入补助金,在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您还有. 家人生活费用的支出 收入中断的危机 因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况 希望最后能为家人留一笔爱的关怀,回“六大隐忧”,不足6社会健康保险的未覆盖人群,身为个体业主的您，拥有一生受用的医疗保障没？ 您挚爱的小宝宝，拥有一生受用的医疗保障没？ 您挚爱的家人，拥有一生受用的医疗保障

6、没？ 社会健康保险的未覆盖人群： 包括非就业群体或职工家属，如幼儿，学生，老年退休人员，个体业主，乡镇企业职工基农民,回“六大隐忧”,社会保险与商业保险的对比,社保不给任何合同，只给交费记录 社保是否领到不知道，因为万一中途出事就没了 社保不能解决的：死得太早；半途而废（未能交全）；大病所需,一位医保工作者如是说:医疗和制药科技的发达，尽管医保部门不予报销，但是也不得不用，活命比什么都重要！,怎么办？,买与不买商业保险有天壤之别 社保黑洞必须要有商业保险来补充,商业保险,已有社会保险者-补充 无社会保险者-保障,健康时用身体赚钱，生病时用金钱换回健康。 财富不一定长久拥有，拥有健康却可以长久的拥有财富。 投资健康与投资智力同样的重要，智慧可以让我们去赚