不孕症的病因诊断及治疗选择建议PPT优秀课件

1、不孕症的病因诊断及治疗选择建议,不孕症定义International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO)【2009】,Infertility (clinical definition): a disease of the reproductive system defined by the failure to achieve a clinical pregnancy after 12 months or more o

2、f regular unprotected sexual intercourse.,无保护性性生活者12月后未获得临床妊娠的一种系统性生殖障碍疾病,不孕症心血管疾病恶性肿瘤是全球面临的三大健康问题,人群发病率：1015%,不孕症的病因,男方,精液异常 少精症 弱精症 畸形精子症 液化异常 无精症 性功能障碍 逆行射精 阳痿 早泄 染色体异常,女方,PCOS LUFS 卵巢早衰或卵巢功能减退 先天性卵巢发育不全 高催乳素血症 垂体功能衰竭 下丘脑功能异常 甲状腺、肾上腺、胰岛功能异常 阴道闭锁、隔 宫颈闭锁、粘膜手术损毁 子宫肌瘤、子宫畸形、粘连、缺如 输卵管缺如（先天、手术）、堵塞、粘连 盆腔

3、粘连 子宫内膜异位症 染色体异常,排卵障碍,结 构 异 常,不孕病因分布（2009年美国接受ART技术者）,不孕病因分布（2010年美国接受ART技术者）,常规检查内容及难易度,精液检查首选必须检查！,原发不育：1年50%原因 2年80%原因 3年以上90%原因 继发不育：原发的精液质量异常 继发的精液质量异常 继发的无精症,注意：女性可以出现继发不孕，男性当然可以发生继发不育！,精液分析WHO第5版标准,禁欲后27天进行 手淫法采集 采集后应在1小时内送到实验室 异常结果者应在首次分析后721天进行第2次采集分析 不能用普通的乳胶避孕套采集精液，性交中断法采集精液也不可取,精液分析,精子形态

4、,正常 精子,异常精子,精子计数 精子运动（活力）分析 精子形态分析,精液分析结果参考 解读：达到表中数据提示仅优于4%的人群，而低于95%的人群！,卵巢功能评定,年龄 月经状态 基础体温测定 子宫颈粘液动态评分 卵泡发育的动态（B超）监测 生殖相关激素测定（D23、黄体中期）：性激素、抗苗勒氏管激素（AMH）、抑制素B 月经来潮24小时内的子宫内膜活检,自然生育力,每周期妊娠率,观察月经周期,月经状态,正常,周期2535天 经期37天 经量中等,周期对判断卵巢功能很重要 周期短于25天或与此前相比，周期逐渐缩短 提示卵巢功能开始减退 周期长于35天 提示稀发排卵或无排卵,子宫颈粘液动态评分,

5、Insler评分 项目 0 1 2 3 粘液量 无 少 点滴状 大量 拉丝程度 无 阴道 阴道 全阴道 羊齿结晶 无 细线条 部分 典型 子宫颈口 闭 略开 瞳孔状,月经周期第1015天和第2025天评分，前高后低，提示可能排卵（黄体形成），持续升高则无排卵,经阴道B超检查,正常：510cm3 增大：10cm3 缩小： 5cm3,正常：每侧512个 多囊：至少一侧12个 减少：双侧少于5个,周期第8天开始 卵泡发育连续监测,逐渐长大（12mm/d），1525mm 左右消失，提示本次有排卵 卵泡不长大，卵泡发育障碍 卵泡长大不破，排卵障碍,月经第35天,卵巢体积测定 （长宽厚 0.5）,窦卵泡计

6、数,生殖激素测定,月经第35天,雌二醇 睾丸酮 催乳素 促卵泡素 促黄体素,均在正常参考值范围内：卵巢功能正常 雌二醇、促卵泡素水平高：卵巢功能减退 催乳素水平升高：高催乳素血症 睾丸酮升高：高雄激素血症 促黄体素/促卵泡素比例增高：可能为PCOS,月经第2024天 或停经后,孕酮,正常正常参考值：正常且有黄体形成 低于参考值：无排卵 停经后持续升高：妊娠可能性极大,AMH评估卵巢储备功能,AMH 可更早更准确反映年龄相关卵巢储备功能的下降。 AMH水平周期内与周期之间变化不明显 可在周期任何时间抽血检查 不受激素避孕药影响，便于临床使用。,子宫输卵管造影,月经干净后至排卵前进行 排除生殖道炎

7、症 最好动态监测 最好选择油性造影剂（可具有一定的治疗作用） 因输卵管痉挛及造影管安放等问题，诊断准确率不超过70% 超声下通水、通气造影的诊断准确率更低 诊断结果中不应有“通而不畅”的描述，如果有粘连，则输卵管“通而无用” 对盆腔粘连有提示诊断意义,正常子宫输卵管造影即时相,输卵管造影片的解读差异（子宫部分）,Linda Renbaum et al Fertil Steril 2002;78:6148.,输卵管造影片的解读差异（输卵管部分）,Linda Renbaum et al Fertil Steril 2002;78:6148.,HSG风险,人流综合征 5%受检查者可出现轻微头痛、面色

8、苍白、出汗、心动过缓和低血压，数分钟可消失，不消失或加重者皮下注射阿托品0.5mg。,感染 发生率约13%，有输卵管积水者可高达11%。 ACOG建议除非发现输卵管积水，不建议使用抗生素，即使选用抗生素，也应选用可杀灭衣原体的药物，如多西环素、阿奇霉素，莫西沙星单药应用可同时应对需氧、厌氧和衣原体感染。,辐射 平均每次HSG的卵巢放射剂量约为2.84.6mGy，数字减影成像系统的放射剂量仅为常规摄片的1/6。未来胚胎畸形发生率约为27/100万，致命癌症发生风险不超过145/100万。,肉芽肿形成 输卵管通畅者罕有发生，远端阻塞者发生风险稍高。,脂肪栓塞 7%的被检查者可出现造影剂进入子宫肌层

9、静脉和淋巴管，其中的20%可出现胸痛、咳嗽、呼吸困难、轻微头痛、谵妄等。,腔镜检查,宫腔镜： 评价子宫腔内情况的金标准方法,腹腔镜： 评价盆腔内情况和输卵管通畅度的金标准方法,美国生育协会远端输卵管阻塞分类（1988）,轻度：13 中度:410 重度：10,美国生育协会附件粘连分类（1988）,若输卵管伞断被完全包裹，将评分改为16,若输卵管伞断被完全包裹，将评分改为16,美国生育协会修订的子宫内膜异位症评分(rAFS),开腹或腹腔镜下输卵管卵巢最低功能状态判定,输卵管卵巢最低功能评分（Least Function）,+,子宫内膜异位症生育指数 endometriosis fertility

10、index (EFI),评估结果或诊断,男 方,精 液 异 常,输精管道异常,少精症:精子密度20106/ml(轻、中、重、极重） 无精子症 隐匿性精子症 弱精子症：前向运动精子50%或快速前向运动精子25% 畸形精子症：正常精子比例低于30%（畸形、严重、极重）,先天缺如 炎症后果性阻塞 结扎后阻塞,生精障碍,睾丸发育不全、肿瘤或/和治疗破坏、后天感染或外伤破坏、隐睾、睾丸缺如,其他,染色体异常 性功能障碍 精索静脉曲张 使用药物如西米替叮、大剂量阿司匹林等，酗酒及吸烟等 基础知识缺乏,评估结果或诊断,女 方,排 卵 障 碍,卵巢发育不全 卵巢功能减退或衰竭 多囊卵巢综合征 空卵综合征 卵泡

11、黄素化不破裂综合征,输卵管因素,阻塞 粘连 结扎后阻塞 先天或手术切除后缺如,子宫异常,无子宫 发育不良 子宫腔粘连、息肉 发育畸形：纵隔、单角、双角等 肌瘤,其他,子宫内膜异位症、阴道畸形如横隔、闭锁、先天缺如等 染色体异常,治疗选择建议,提出建议时必须考虑的因素 年龄：35岁后应建议积极选择ART技术助孕 不孕年限：3年以上应建议积极选择ART技术助孕 不孕原因：卵巢功能减退者应建议积极选择ART技术助孕 输卵管近端阻塞者应建议积极选择ART技术助孕 严重少弱畸形精子症者应建议积极选择ART技术助孕 梗阻性无精者应建议积极选择ART技术助孕 多种原因并存者应建议积极选择ART技术助孕 既往

12、治疗史：诱导排卵3周期以上和盆腔手术史者应建议积极选择ART技术助孕,排卵障碍,单纯排卵障碍促排卵治疗,克罗米芬或来曲唑：D35起，（克罗米芬-50150mg/日，来曲唑2.55mg/日）连用5天,克罗米芬抵抗,促性腺激素（hMG、rFSH、hpFSH） 必须慎重使用！ 必须在患者知情同意且已和能开展取卵的医院建立联系、签署技术援助协议后在严密监护下使用！,合并胰岛素抵抗加用胰岛素增敏剂 二甲双胍(10002000mg/d）,卵巢功能减退或衰竭,赠卵IVF-ET,不孕症治疗选择,IVF-ET,合并其他因素,克罗米芬诱导排卵的缺陷,对子宫内膜产生不利于受孕的影响,较高的卵泡发育及排出率（80%左

13、右） 受孕率较低（20%左右）,芳香化酶抑制剂,来曲唑（letrozole）：2.55mg/d，D37 合用r-FSH： 2.5mg/d，D37， rFSH：75IU/d，D711 卵泡直径达18mm及以上: r-hCG：250g或hCG500010000IU 阿拉托唑（anantrozole）：1mg/d，D37 不良反应以恶心(2%9%)、头疼(0%7%)、骨痛(4%10%)、潮热(0%9%)和体重增加（2%8%）为主要表现，其他少见的还有便秘、腹泻、瘙痒、皮疹、关节痛、胸痛、腹痛、疲倦、失眠、头晕、水肿、高血压、心律不齐、血栓形成、呼吸困难、阴道流血等,来曲唑（letrozole -ar

14、omatase inhibitor ）,克罗米芬抵抗患者的治疗结果比较,Hashim H A ,et al. Fertil Steril,2010;94:14051409,37.575IU/天,75150IU/天,150225IU/天,225300 IU/天,自然试孕促性腺激素的使用,每23天视卵泡发育情况增加37.575IU,月经周期,1,5,10,12,14,16,递增方案,可选用的药物有尿源性的hMG（乐宝得、丽申宝、福特蒙、贺美奇等，每支75IU）或基因重组的FSH（果纳芬，每支75IU或每调节单位为37.5IU的果纳芬笔式注射器；普丽康，每支50IU或100IU或每调节单位为37.5

15、IU的果纳芬笔式注射器）,手术治疗,卵巢楔形切除 腹腔镜下激光打孔 阴道B超引导下行卵泡穿刺 山东省立医院对33个病人进行88个周期的穿刺治疗：所有患者经过23次穿刺后，T、LH/FSH等恢复正常，33例（89.2%)病人每侧卵巢的基础窦卵泡数降到10个以下。 风险：粘连、POF,最好不这样做 保留一些卵子！,输卵管性不孕的治疗选择,治疗选择必须考虑的因素 根据检查方法及结果 患者年龄 不孕年限 丈夫精液分析结果 既往病史（患病史、手术史和治疗经历） 患者经济、文化水平、对治疗的配合及依从性,可供选择的治疗方法 期待观察 手术（开腹、腹腔镜） 人工授精（至少一侧输卵管正常） 体外受精-胚胎移植

16、（试管婴儿技术）,输卵管手术的结局 Cordula Schippert, et al. Fertil Steril 2010;93:135961,输卵管近端阻塞的处理,HSG或HyCoSy检查所提示 1月后重做HSG显示60%是通畅的，因此对30岁以下且不孕年限在5年以下的患者，期待观察、再次HSG或腹腔镜检查均是可行的；30岁以上或不孕年限超过5年的患者，建议直接行腹腔镜检查,腹腔镜检查提示 全麻下腹腔镜检查所提示的近端输卵管阻塞的准确率在98%左右，双侧阻塞者建议接受试管婴儿助孕 透视下或宫腔镜下选择性输卵管插管的报道术后妊娠率在50%左右，但已经有的资料提示其文献质量不高，且发生输卵管穿

17、孔的几率在311%。需大样本高质量的研究来加以确认,输卵管中段阻塞（结扎后）的处理,手术再通 显微外科的手术后累计妊娠率在4581% 腹腔镜下再通的手术后累计妊娠率约70%左右,试管婴儿 年龄较大（35岁以上）且经济上能承受者或再通失败者应接受试管婴儿助孕,输卵管远端阻塞的处理,输卵管造口术 手术时将输卵管粘膜外翻可提高术后通畅率，手术后累计妊娠率1035% 输卵管伞成形术 解除输卵管伞部或伞部周围粘连，手术后累计妊娠率约2060%,输卵管积水的处理,输卵管造口术 手术时将输卵管粘膜外翻可提高术后通畅率，手术后累计妊娠率1035%,试管婴儿前的处理 切除可能影响卵巢血液供应，导致超促排卵时卵巢

18、反应不良，现多采用造口加输卵管近端结扎,Hysterosalpingogram 3 months after Essure placement . Two devices are visible with contrast medium in the left hydrosalpinx,Hysteroscopic view 3 months after vaginal delivery : complete tissue encapsulation of the Essure device. The arrow is pointing at the tissue overgrowth at t

19、he ostium tubae.,Velja Mijatovic et al Fertil Steril 2010,93:13381442,宫腔镜下输卵管Essure堵塞,附件粘连的处理,开腹或腹腔镜下粘连松解 菲薄或非致密粘连松解术后2年累计妊娠率在40%左右,试管婴儿助孕 严重或致密粘连松解术后2年累计妊娠率在10%左右，建议接受试管婴儿助孕,下列情况建议患者直接接受试管婴儿助孕 年龄超过35岁 既往手术史 合并其他不孕原因,术后处理 使用诸如聚明胶肽等防粘剂可能有助于提高术后宫内妊娠率 腹腔手术创面的愈合或粘连发生时间约为79天，因此术后月经来潮后行输卵管通液不仅没有治疗价值，连诊断作用

20、也极有限，建议不要采用 术后23月最好进行HSG或HyCoSy，了解手术效果,手术时的特别提醒,尽可能保留卵巢皮质 在分离输卵管周围粘连和剥除卵巢囊肿时应尽量避免使用电刀或使用电凝止血，首选缝合 若开腹或腹腔镜检查发现手术无法恢复盆腔尤其是输卵管周围解剖结构时，手术应仅以尽量切除病灶为目的，勿需进行盆腔解剖结构恢复的努力,子宫内膜异位症生育策略,临床诊断的子宫内膜异位症，最好进行腹腔镜检查确诊,无粘连或已经恢复盆腔解剖结构的rAFS期和期子宫内膜异位症患者 手术后应抓住术后6个月完成生育的“黄金窗口”时期期待妊娠或人工授精,期或无法恢复盆腔解剖结构的子宫内膜异位症患者，腹腔镜检查后尽快实施IV

21、F-ET,子宫因素诊治流程图,子宫因素,先天异常,有症状宫腔形态异常宫腔内肌瘤,造影诊断性腹腔镜,是,否,息肉,经腹肌瘤剔除宫腔镜肌瘤切除,宫腔内病变,肌瘤,宫腔镜,双角子宫 双子宫,Asherman 综合症,期待治疗,宫腔镜纵膈切除,期待治疗,宫腔镜切除,宫腔镜粘连分解,纵膈,辅助生殖技术实施程序,GnRHa降调节 （短、长、超长方案）,D35Gn(rFSH、hMG、hpFSH) 超促排卵,最大卵泡直径达到1820mm 或平均卵泡直径达到1618mm,hCG注射,3436小时,取卵,体外受精（IVF/ICSI),胚胎培养35天,胚胎移植,14天后血、尿hCG测定，28天后B超检查,多胎者81

22、1周进行减胎,宫腔内人工授精（Intrauterine insemination, IUI ）,女方输卵管通畅 有成熟卵泡 排卵检测 子宫内膜厚度0.4cm左右（单层） 精液分析 精液处理,取卵 操作,成熟卵-冠-丘复合体,常规IVF,卵胞浆内单精子注射,极体,针头 精子,卵子,受精卵及早期胚胎,受精卵,2细胞胚胎,4细胞胚胎,8细胞胚胎,即将孵出的囊胚,扩张的囊胚,不孕症诊断规范化建议,夫妇一起接受专科医生诊断,无论女方不孕为原发还是继发，无论男方有无使妻子或前女友受孕的经历，精液检查必须进行！,女方首次就诊必查项目： 经阴道B超 月经前710天血甲状腺和性腺轴激素测定,丈夫精液达到： 浓度

23、20106/ml 前向运动精子达到50%以上 正常精子达到15%以上 液化时间在60分钟内,+,女方检查结果为： 妇科检查无异常发现 B超无异常发现 甲状腺功能正常 性腺轴激素正常且提示黄体功能良好,月经量正常且无宫腔手术史,HSG或腹腔镜检查,月经量减少或有宫腔手术史,宫腹腔镜检查,腹腔镜检查,痛经 慢性盆腔痛 盆腔手术史 B超发现盆腔包块,丈夫精液达到： 浓度20106/ml 前向运动精子达到50%以上 正常精子达到15%以上 液化时间在60分钟内,+,女方检查结果为： 妇科检查无异常发现 甲状腺功能正常 性腺轴激素正常且提示黄体功能良好,+或,不孕症治疗规范化建议,精液分析异常,单纯少精症 轻度、中度：IUI 重度：I