水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理【参考仅供】

1、危重病人电解质紊乱的护理,1,医学参考A,一、体液平衡及调节：,水平衡的调节：神经-内分泌系统和肾进行 口渴：体液丧失 细胞外液渗透压增高,刺激下丘脑-垂体-抗利尿激素 口渴中枢 饮水 抗利尿激素的调节作用：促进远端肾小管和集合管上皮细胞对水的重吸收，减少水的排出，尿量减少 肾上腺皮质激素醛固酮的调节作用：水不足肾小球增加肾素的分泌醛固酮 远曲肾小管钠的再吸收和排钾尿量减少,2,医学参考A,二、水平衡紊乱,高渗性缺水 水不足 缺水 等渗性缺水 水平衡紊乱 低渗性缺水 水过多 水中毒,3,医学参考A,1、等渗性缺水,又称急性缺水，是外科病人中最常见的一种缺水。 失水=失钠，Na+及血浆渗透压仍保

2、持正常范围。,4,医学参考A,（1）病因,严重的呕吐和腹泻 持续胃肠减压、肠梗阻 大量放腹水、胸水 大面积烧伤 大量出汗 利尿剂过量 腹腔感染,5,医学参考A,（2）病理生理,等渗性缺水主要造成细胞外液（循环血量）的急剧减少 代偿机制：体液丧失肾小球、远曲小管钠感受器肾素-醛固酮兴奋后，分泌增加远曲小管水、纳再吸收增加循环血量增加,6,医学参考A,（3）临床表现,脱水征：口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性降低 尿量减少 恶心、呕吐、厌食、乏力 当体液丧失6%-7%，及细胞外液的30%-35%时，会出现心率加快、低血压、休克酸中毒,7,医学参考A,（4）辅助检查,实验室检查： Na+及血浆渗透压

3、正常，尿比重增高 Hb、Hct升高,8,医学参考A,（5）处理原则,治疗原发病，纠正缺水 补液量（ml）=（测得血Hb或Hct病前值）/正常值体重20% 1000 液体种类：0.9%NaCl（大量输入会引起高氯性酸中毒） 速度：第1个8小时补充总量的1/2，余量16小时匀速输入 尿量40ml后，适当补钾,9,医学参考A,（6）护理评估,健康史 身体状况,10,医学参考A,（7）护理诊断,体液不足 与高热、呕吐、腹泻等大量丧失体液有关 营养失调：低于机体需要 与禁食、呕吐、腹泻等摄入减少和代谢增加有关,11,医学参考A,（8）护理目标,体液量恢复 营养改善,12,医学参考A,（9）护理措施,维持

4、正常体液量 1）生理需要量：水2500ml,氯化钠4.5-9g，氯化钾2-3g，Gs150g左右; 2）补充丧失量; 3）补充继续丧失量：TS上升1，失水增加5ml；T40 ,补充600-1000ml液体，汗湿衣裤补水1000 ml液体，气切病人每日气道丧失水分700- 1000ml液体 改善营养状况：肠内或肠外营养。,13,医学参考A,（10）护理评价,病人体液是否恢复平衡，生命体征是否稳定，皮肤弹性、口唇粘膜是否恢复正常。 营养方面：食欲有无恢复，体重有无增加,14,医学参考A,2、高渗性缺水,以水的丢失为主，失水失钠， Na+ 145 mmol/L，渗透压浓度320mmol/l(正常值：

5、280320mmol/l),15,医学参考A,（1）高渗性缺水的原因,水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志昏迷、精神病患者等不能自行饮水的患者。 水排出过多：高热、大量出汗、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等,16,医学参考A,（2）病理生理,高渗性缺水主要造成细胞外液呈高渗状态,细胞内液外液转移内外都缺水 代偿机制：1）高渗口渴饮水增加水分降低细胞外液渗透压。 2）高渗刺激下丘脑-ADH分泌增加肾小球、远曲小管钠感受器肾素-醛固酮兴奋后，分泌增加远曲小管水、纳再吸收增加尿量减少，循环血量增加,17,医学参考A,（3）临床表现,轻度缺水：失水量为体重的2%4%，口渴、尿少、尿比

6、重升高。 中度缺水：失水量为体重的4%6%，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。 重度缺水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、躁狂、幻觉、谵妄及昏迷，红细胞压积升高。,18,医学参考A,（4）辅助检查,实验室检查： Na+150mmol/l 血浆渗透压320 mmol/l 尿比重、Hb、Hct轻度升高,19,医学参考A,（5）处理原则,治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充。 补失水量计算（ml）=（测得血钠值正常血钠值）体重4 液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水 补液速度：第一日补给计算量的一半+需要量，35d补足 补水同时

7、适当补钠,20,医学参考A,（6）护理评估,健康史：了解是否存在水摄入不足、水排出过多导致高渗性缺水的各种原因。 身体状况：是否有口渴明显、尿量减少、尿比重升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安等症状。,21,医学参考A,（7）护理诊断,体液不足 与大量丧失体液与摄入不足有关 皮肤完整性受损 与体液缺乏及不适当的组织灌流引起皮肤粘膜干燥、弹性降低有关 潜在并发症：体位性低血压、脑损伤进一步加重,22,医学参考A,（8）护理目标,体液量恢复 维持皮肤粘膜的完整性 避免体位性低血压、脑损伤的发生,23,医学参考A,（9）护理措施,维持正常液体量 1）密切观察并记录意识、生命体征、体重、出入量

8、、尿比重； 2）当出现T增高、BP低、HR快、皮肤弹性降低、尿量增多，常提示病情加重； 3）尿量30ml 发热、休克、肾衰竭、昏迷等并发症 4）补液过程中，注意肺水肿发生 5）补充5%Gs时要监测血糖； 6）应用利尿剂时注意补钾。,24,医学参考A,（9）护理措施,维持皮肤粘膜的完整性 保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔卫生，每日观察并记录皮肤黏膜状况。不能下床者注意防止压疮发生。 防止意外损伤 监测情绪状态，以确定意识状态；血压低者辅助缓慢坐起，避免体位性低血压；有意识障碍的应采取适当的保护措施。,25,医学参考A,（10）护理评价,病人水钠恢复正常 皮肤粘膜无损伤 安全无意外 并发症得到预防

9、或及时处理,26,医学参考A,3、低渗性缺水,失水失钠，Na+ 135 mmol/L ，血浆渗透压280mmol/L,27,医学参考A,(1)低渗性缺水病因,消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠梗阻 大面积创面的慢性渗出 从尿中排出大量水：尿崩、利尿 治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠 其他：大量出汗、反复放胸水、腹水,28,医学参考A,（2）病理生理,失钠失水，细胞外液呈低渗状态刺激下丘脑-ADH分泌减少远曲小管水、钠再吸收减少尿量增加提高细胞外液渗透压细胞间液进入循环 为避免循环血量再减少肾素-醛固酮开始兴奋使肾保钠远曲小管水、氯再吸收增加 循环血量继续减少 ADH分泌增加水、钠再吸收增加少尿

10、严重缺钠时，细胞外液内液转移细胞外液减少细胞内液水分增加脑水肿,29,医学参考A,（3）临床表现,轻度缺钠：血清钠135 mmol/L以下，自感软弱、乏力、头晕、手足麻木，但口渴不明显，尿中Na+减少 。 中度缺钠：血清钠130 mmol/L以下，除以上症状外，还有恶心、呕吐、脉细速，血压下降、脉压小、视力模糊、站立性晕倒，尿量明显减少、尿比重明显升高、尿中Na+和氯几乎没有。 重度缺钠：血清钠120 mmol/L以下，病人昏迷，四肢发凉，抽搐、腱发射减弱或消失，常伴休克。,30,医学参考A,（4）辅助检查,实验室检查：1）Na+135mmol/L；血浆渗透压280mmol/L 2)尿比重在1

11、.010以下，尿钠和氯明显减少,31,医学参考A,（5）处理原则,轻中度病人可补充5%糖盐水即可。 重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量，最后输入高渗盐水。 补钠公式：1g钠=17 mmol钠离子 补钠（mmol）=（正常值142测得值）体重0.6（女性0.5） 补钠速度：当天补1/2钠量+日需钠量+4.5g +日需液体量2000-2500ml，其余量第二日补给。,32,医学参考A,（6）护理评估,健康史：了解是否存在导致低渗性缺水的各种原因。 身体状况：是否有软弱疲乏、头晕、手足麻木、脉速、血压下降、视力模糊等症状。,33,医学参考A,（7）护理诊断,体液不足 与水钠丢失过多与摄入不足有

12、关 潜在并发症：低钠性休克 知识缺乏：缺乏低渗性缺水方面的知识,34,医学参考A,（8）护理目标,体液量恢复 无并发症发生 能理解低渗性缺水的症状和体征，明确避免方法,35,医学参考A,（9）护理措施,维持体液平衡 1）密切观察并记录意识、生命体征、每日测体重、出入量、尿比重，监测血钠值Q4H；合理应用利尿剂减轻脑水肿；并发稀释性低钠性血症，应限液；口服含钠液体。 2）补液过程中，注意肺水肿发生 避免受伤及减轻头痛 提供信息支持,36,医学参考A,（10）护理评价,病人体液是否补足，血钠是否恢复正常。 并发症是否得到预防和及时处理。 能否叙述避免低渗性缺水发生的方法。,37,医学参考A,4、水

13、中毒,摄水排水，水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多，因此又称稀释性低钠血症。 病因：1）各种原因（休克、心功能不全等）引起ADH分泌过多； 2）肾衰，排尿减少； 3）大量输入不含电解质的液体或摄入水分过多。,38,医学参考A,（1）病理生理,摄水排水细胞外液量骤增血钠降低渗透压降低细胞内液转移细胞内液增加细胞内、外液的渗透压均降低； 细胞外液量骤增抑制醛固酮分泌远曲小管水、钠再吸收减少尿中排钠增加血钠进一步减少。,39,医学参考A,（2）临床表现,急性水中毒：发病急，水过多引起脑细胞肿胀可造成颅内压迅速增高，引起头痛、躁动、嗜睡、精神紊乱、定向力失常、谵妄甚至昏迷，严重者会发生脑

14、疝及相应症状。 慢性水中毒：症状往往被原发病所掩盖，可表现软弱、乏力恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加，一般无凹陷性水肿。,40,医学参考A,（3）辅助检查,实验室检查：1）Na+135mmol/L；血浆渗透压280mmol/L 2)RBC、Hb、Hct均降低。,41,医学参考A,（4）处理原则,轻症病人可只限水分摄入即可。 严重者禁食水，并输入高渗盐水或利尿剂以促进水分排除。,42,医学参考A,三、电解质平衡,正常值：K+3.55.5mmol/l;，Na+135145mmol/l Ca2+2.12.75mmol/l，Mg2+0.71.2mmol/l 分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子

15、Cl和HCO3；细胞内液中主要的阳离子是K+（占98%），阴离子HPO42+和蛋白质;,43,医学参考A,功能：钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。钠：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N-M兴奋性影响。钙：维持N-M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。 电解质的摄入与排出：摄入：水和食物； 排出：汗、尿、粪便。,三、电解质平衡,44,医学参考A,四、电解质紊乱,钠紊乱：高钠血症：Na+145mmol/l 低钠血症：Na+5.5mmol/l 低钾血症： K+ 2.75mmol/l 低钙血症： Ca2+1.2mmol/l 低镁血症： Mg2+0.7m

16、mol/l,45,医学参考A,1、低钾血症,K+3.5mmol/L,46,医学参考A,(1)病因及发病机制,钾摄入不足：长期禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者或钾摄入不足者； 钾丢失过多： 消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流；尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进 钾向组织内转移：碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素使钾细胞内转移、合成代谢增加或代酸；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。,47,医学参考A,（2）临床表现,肌无力 为最早的临床表现。神经肌肉系统：3mmol/l四肢软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，2mmol/l腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，1mmol/l出现呼吸肌麻痹、呼吸

17、衰竭； 消化系统：肠蠕动减弱、厌食、腹胀、恶心、呕吐、肠麻痹、便秘 代谢性碱中毒：低钾性碱中毒,48,医学参考A,（2）临床表现,心功能异常：主要为传导阻滞和节律异常，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止，严重者可有心前区不适，易发生洋地黄中毒； 典型ECG改变：T波降低、QT间期延长，严重时T波倒置，U波突出、ST段下移，PR间期延长。,要掌握的,49,医学参考A,(3)诊断,病史 临床表现 查血K+3.5mmol/L,50,医学参考A,（4）治疗,处理原发病因 补钾：轻度(3mmol/lL)，口服补钾36g/d，或进食含钾丰富的食物，如水果蔬菜； 中度（3mmol/

18、L）及重度（2mmol/L）需经静脉补充，首次1000ml液体中加10%氯化钾34g，缓慢滴注，以后根据血钾测定结果调整，1gKCl相当于K+13.4 mmol，约提高血中浓度0.37mmol/L。,51,医学参考A,补钾原则：,10%氯化钾严禁直接静脉推注，因其短时间内血钾突然升高会造成心跳骤停。 注意肾功能及尿量，尿量3040ml/h以上补钾安全; 剂量不可过多，3-6g/日，补钾过程中24小时监测血钾一次，血钾达到3.5mmol/l应缓慢补钾; 补钾浓度不可过高：不超过40mmol/L,即1000ml液体中氯化钾含量不超过3g; 补钾速度不可过快：不超过2040mmol/h，60滴/分

19、补钾过程中2-4小时监测血钾一次严重低钾的病人，高浓度补钾效果不好时，注意补充镁剂。,非常重要哦！,52,医学参考A,（5）护理评估,健康史：评估引起因素 身体状况：临床症状，检查结果，心电图结果,53,医学参考A,（6）护理诊断,有受伤的危险 与四肢软弱无力、眩晕、意识恍惚有关 潜在并发症：心律不齐，心室纤颤 知识缺乏：缺乏低钾血症病因、治疗方面的知识,54,医学参考A,（7）护理目标,避免意外受伤 预防心律不齐及心室纤颤等心功能异常 能理解低钾血症预防、治疗方面的知识,55,医学参考A,（8）护理措施,预防低钾血症的发生 1）动态观察病人的临床表现，及早发现低钾； 2）指导病人进食含钾食物

20、，如新鲜水果、蔬菜、蛋、奶、肉、果汁等。 防止意外伤害：防跌倒、坠床、肌无力。 防止并发症：补钾时密切观察病人心律、血压等病情变化，保持环境安静，较大剂量补钾时，最好采用静脉泵入(3g/h)和进行心电监护。,56,医学参考A,（10）护理评价,病人是否安全无意外。 心律是否正常，有无心室纤颤发生。 是否掌握低钾血症的相关知识。,57,医学参考A,2、高钾血症,K+5.5mmol/L,58,医学参考A,(1)原因,钾摄入过多 钾排出减少：肾脏疾病 细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧,59,医学参考A,（2）临床表现,心血管系统：心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。ECG：6.0mmol/L以下，ECG无明显改变；6.07.0mmol/L，T波高耸，QT间期延长；8mmol/L,T波改变明显，P波消失，QRS波时间延长，ST段下降，S波与T波相连；9.510mmol/L，出现房室传导阻滞，QRS波更为增高；11mmol/L，室颤、心跳停搏 神经肌肉系统：神志淡漠、乏力、肌张力降低、健反射减弱、感觉异常、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，还可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。 皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压。,60,医学参考A,（3）辅助检查,实验室检查： 血 K+5.5mmol/L 典型心电图改变：T波高尖，