卒中中心绿色通道时间节点表

1、姓名：性别：年龄：电话：发病时间（最后发现正常时间）： 年 月 日 时 分来院方式：120入院 自行来我院 院内卒中急性脑卒中救治绿色通道时间节点控制表(发病6小时内的患者填写)120部分接电话时间： 年 月 日 时 分车辆出发时间： 年 月 日 时 分首次医疗接触时间： 年 月 日 时 分 120医生签名：急诊科部分首诊医疗接触时间： 年 月 日 时 分 发病症状症状突然发生一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊平衡障碍或视物旋转既往少见的严重头疼、呕吐上述症状伴意识障碍或者抽搐急诊医生检查内容意识：清

2、醒 模糊 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷BP： / mmhg P 次/分 R 次/分 急查：头部CT、血常规、肝肾功能、血糖、血凝、心电图等抽血时间： 年 月 日 时 分 手指血糖： mmol/L(时间： 时 分)呼叫卒中中心值班医生时间： 年 月 日 时 分 卒中中心值班医生到达时间： 年 月 日 时 分 急诊医生签名：影像科部分病人到达影像科时间： 年 月 日 时 分完成检查时间： 年 月 日 时 分 影像科医师签名：卒中小组部分接诊病人时间： 年 月 日 时 分 接诊病人地点：急诊科 神经内科 其他科室简单病史：既往史高血压病 房颤 糖尿病 脑梗死 脑出血 手术史 头颅外伤史 肿瘤病

3、史 其他病史：过敏史：无 有：平时服用药物：阿司匹林 氯吡格雷 华法林 其他药物NIHSS评分：初步诊断：脑梗死 TIA 脑出血 蛛网膜下腔出血 其他 卒中小组医生签名：病人去向 回急诊科 收到神经内科 收到神经外科 分诊到其他科室若病人为出血卒中或不符合溶栓、取栓适应症者，不再继续填写以下内容。符合静脉溶栓、动脉溶栓、取栓者继续填写以下内容。1. 病人抵达神经内科时间 年 月 日 时 分 2.生命体征：BP： / mmhg P 次/分 体重 kg 身高 cm 血糖 mmol/L3.病情评估：（1）意识：清醒 模糊 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 （2）阳性体征： （3）NIHSS评分 M

4、RS评分 蛙田饮水试验分级 .4. 病人或家属签署知情同意书时间 年 月 日 时 分 5.检验科收取血标本时间 年 月 日 时 分 报告时间 年 月 日 时 分 血常规 HB g/L PLT 10*9/L，凝血功能：INR若未进行溶栓需要注明原因（包括禁忌症）： 6.对确定溶栓治疗患者立即启动溶栓程序 ： （1）开始静脉溶栓时间： 年 月 日 时 分 （2）溶栓药物 rtPA UK 用量 (3) 桥接治疗（手术方式：动脉溶栓 支架取栓 抽栓 球囊成型 支架成型 机械碎栓） 手术开始时间 年 月 日 时 分 穿刺成功时间： 年 月 日 时 分 血管开通时间： 年 月 日 时 分 7.静脉溶栓过程中出现的并发症：牙龈、舌出血 鼻腔出血 皮肤黏膜出血 头疼、呕吐、或加重 意识障碍或加重 舌头、喉头水肿 呼吸心跳骤停 其他8.治疗结束时监控指标：(1) 心率 次/分 （2）血压 / mmHg （3）血氧饱和度 % （4）呼吸 次/分 (5)意识：清醒 模糊 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷9. 治疗结束时间： 年 月 日 时 分 10简单神经系统体征：11.治疗后NIHSS评分：总结:DNT时间（min）: OTT时间（min）: DPT时间（min）: D