临床血液学：溶血的检验

1、溶血的检验,病例,女，36岁，因“中期妊娠、重度贫血”入院。 既往史：无特殊。 查体： 贫血面容，心肺查体未见明显异常，无头晕、眼花，无胸闷、气促，无心悸，无恶心、呕吐，无皮肤瘀点、瘀斑，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，无阴道流血、流水，无血尿、黑便等不适。 检验检查结果： 网织红细胞比率:3.18%，未成熟网织红细胞:0.09%，平均网织RBC体积:157.4fL,溶血问题,红细胞的结构？ 红细胞破坏后人体会有什么临床表现？ 红细胞为什么会破坏？（原因） 红细胞破坏以后到哪儿了？（细胞内外溶血） 怎么才能发现红细胞破坏了？（溶血的检验,红细胞形态,红细胞膜结构,人的红细胞胞膜由蛋白质、脂质、糖类

2、及无机离子等组成，脂质占50%、蛋白质占40%、糖类占8%。磷脂双分子层构成其基本支架，其间镶嵌着多种膜蛋白,红细胞膜结构,红细胞的特点：1.膜的不对称性 2.膜的流动性,血红蛋白,血红蛋白是红细胞的主要成 份。每个血红蛋白分子由4个血 红素基团与珠蛋白构成，每个血 红素又由4个吡咯环组成，在环 中央有一个铁原子。血红蛋白 中的铁在二价状态时，可与氧呈 可逆性结合（氧合血红蛋白）， 如果铁氧化为三价状态。血红蛋 白则转变为高铁血红蛋白，就失 去了载氧能力,红细胞酶,1、糖酵解途径酶（PK） 2、磷酸戊糖旁路代谢酶（G6PD) 3、核苷酸代谢酶,红细胞破坏原因,红细胞膜结构的破坏 *血红蛋白分子

3、结构异常 *红细胞酶缺陷 *外部因素作用于红细胞,溶血性贫血概念,红细胞破坏加速，而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血 如要骨髓能够增加红细胞生成，足以代偿红细胞的生存期缩短，则不会发生贫血，这种状态称为代偿性溶血性疾病,溶血性贫血的临床表现,1）急性溶血性贫血： 头痛、呕吐、高热 腰背四肢酸痛，腹痛 酱油色小便 面色苍白与黄疸 严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿 （2）慢性： 贫血； 黄疸； 肝脾肿大,溶血性贫血的分类,1.红细胞自身异常性溶血性贫血 2.红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血,一、红细胞自身异常性HA,1.遗传性： （1）膜的缺陷：遗传性球形细胞增多症 （2）酶的缺乏：葡萄糖-

4、6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏 （3）珠蛋白生成障碍：即血红蛋白病 肽链合成量的异常：海洋性贫血 肽链质的异常：异常血红蛋白病 2.获得性： 阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria,PNH,二、红细胞周围环境异常所致HA,1.免疫性因素： （1）自身免疫性溶血性贫血（AIHA） （2）同种免疫性溶血性贫血： 新生儿溶血症；血型不合的输血反应 2.物理和机械损伤： （1）行军性血红蛋白尿症、人工心脏瓣膜 （2）物理损伤：大面积烧伤、放射损害 3.化学药物和生物因素： （1）磺胺类、苯类、砷和铅等 （2）疟疾、溶血性链球菌、支原体肺炎、蛇毒

5、和毒蕈中毒 4.感染因素,溶血性贫血的实验室检查,溶血的检验 溶血病因的检验,溶血的检验,红细胞破坏的检验 骨髓代偿性增生的检验,红细胞破坏的检验,红细胞寿命测定 异形红细胞、破碎红细胞 总胆红素（以间接胆红素为主）、尿胆原、粪胆原 血浆游离血红蛋白测定 血清结合珠蛋白测定 尿含铁血黄素试验 血浆高铁血红蛋白白蛋白检测,溶血的部位,1血管内溶血 红细胞在循环血液中溶破,血红蛋白直接释入血浆。多见于PNH，G6PD缺乏，冷抗体型自体免疫性溶血性贫血，以及药物、理化、感染等因素所致之溶血性贫血 2血管外溶血 红细胞在肝、脾、骨髓内被单核-巨噬细胞识别、吞噬及分解,主要是脾脏破坏红细胞。多见于遗传性

6、球形红细胞增多症、血红蛋白病、温抗体型自体免疫性溶血性贫血。 3原位溶血（无效性红细胞生成,血管内溶血的过程,血红蛋白,游离血红 蛋白,高铁血红蛋白,高铁血红素,血红蛋白结合体 结合珠蛋白,与白蛋白结合,血红蛋白尿 含铁血黄素尿 尿胆原排出,肾,肝脏,胆汁,肠,血液,重吸收,粪胆原,与血结素结合,高铁血红素白蛋白,血管外溶血的过程,巨噬细胞内的红细胞,胆红素,血浆,高胆红素血症,肝脏,胆汁,肠,血液,重吸收,粪胆原,异形红细胞、破碎红细胞,H-J小体、卡波氏环,红细胞寿命（erythrocyte life span determination,原理：标记放射性核素51Cr红细胞注入血循环，观察

7、标记红细胞的消失率，以其在血循环中消失1/2（半衰期T ）表示红细胞寿命 参考范围：半衰期T 为25-32天,红细胞寿命,临床意义：溶血性贫血寿命缩短 应用评价：反应红细胞的消亡状态，是诊断溶贫有力的依据,血浆游离血红蛋白(plasma free hemoglobin)测定,原理：亚铁血红素具有类过氧化物酶的作用，催化H2O2释放新生态氧，使邻苯胺发生脱氢氧化呈黄色，根据颜色深浅得出游离血红蛋白含量 参考范围：40mg/L,血浆游离血红蛋白测定,临床意义： 1.血管内溶血：升高 2.血管外溶血：多正常 应用评价： 筛查有无溶血及血管内溶血。不如Hp敏感,血清结合珠蛋白测定,原理：Hp与Hb 结

8、合形成Hp-Hb 复合物，通过电泳将Hp-Hb 复合物与未结合Hb分开，测定复合物含量 参考范围：0.5-1.5g/L 临床意义： 1.减低：溶贫、尤其是血管内溶血 2.增高：急性时相反应蛋白,尿含铁血黄素（urine hemosidein test,原理：尿中含铁血黄素是不稳定的铁蛋白 聚合体，其中的铁3+离子与亚铁氢化钾作用，在酸性环境下产生普鲁士蓝色的亚铁氢化钾沉淀 临床意义:无论有无血红蛋白尿，若本试验阳性，即提示尿中有铁排出，为慢性血管内溶血。临床上常见于PNH，本实验呈阳性，并可持续数周，但溶血初期呈阴性。 参考范围:阴性,12,尿含铁血黄素,应用评价：Rous试验简便、快速，不需

9、任何特殊仪器和设备，便于开展，对判断溶血部位特别是诊断慢性血管内溶血有重要意义。但阴性不能排除血管内溶血存在的可能。此外，由于尿铁的排泄在溶血过程结束后仍然会持续一段时间，因此该实验不能完全反映患者当前的临床状况,血浆高铁血红素白蛋白检测,原理：血液中白蛋白和特异性的血红素结合蛋白（hemopexin,Hx)均能结合血红素。但血红素与Hx的亲和力远高于与白蛋白的亲和力。溶血时，游离血红蛋白先于Hp结合，当Hp耗尽后，血浆中游离血红蛋白可被氧化为高铁血红蛋白，再分解为珠蛋白和高铁血红素，后者与血中Hx结合成复合物运送到肝脏降解。当Hx也消耗完后，高铁血红素与白蛋白结合形成高铁血红素白蛋白，后者与

10、硫化铵形成一个易识别的铵色原（ammonium hemochromogen),用光谱仪或分光光度计检测，于绿光区或558nm波长处有一最佳吸收区带,血浆高铁血红素白蛋白检测,参考范围：阴性 临床意义：血管内溶血，严重溶血可检出，是严重血管内溶血指标 评价：灵敏度不高,尿卟啉检测,原理：尿中卟啉类物质在酸性条件下，经乙醚提取，405nm波长处显示红色荧光 参考范围：阴性 临床意义:先天性红细胞生成卟啉病、迟发性皮肤型卟啉病等 应用评价 1. 简单易行，筛查卟啉病 2. 缺铁贫、铁粒幼、珠蛋白生成障碍性贫血等有一定辅助诊断意义,骨髓代偿性增生,1.骨髓幼红细胞增生 2.网织红细胞增高 3.外周血出现幼稚红细胞 4.红细胞形态异常：多染性、Howell-Jolly小体、cabot环、红细胞碎片,骨髓幼红细胞增生明显,溶血的检验,红细胞破坏的检验 1、红细胞寿命测定 2、异形红细胞、破碎红细胞 3、总胆红素（以