基层医疗保健机构对口协作协议书

1、医院与丰泽区基层医疗保健机构对口协作协议书（征求意见稿）甲方：医院乙方：丰泽区根据“泉州市人民政府办公室转发关于建立泉州市公立医院与基层医疗卫生机构建立分工协作机制的实施意见的通知”（泉政卫办2011169号）的要求，甲乙双方经充分协商制定本协议书，共同遵照执行： 一、甲方责任：1、根据乙方的要求，确保每天派驻1名中级以上技术职称医师或高年资住院医师到乙方服务；服务方式以门诊为主，会诊、义诊、健康咨询、健康教育兼并，下派医务人员要相对固定，一般每轮不低于半年，主要派出普外、骨外、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、儿科、消化内科、神经内科、康复理疗科、内分泌科、心血管科等技术专家。必要时，甲乙双方

2、共同协商。免费接受乙方派出的每年2名以上医护人员进修培训。2、成立双向转诊服务部，建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码 ，保证24小时连续服务；3、下转患者时要填写“双向转诊单下转单”，注明患者的治疗情况及下一步的治疗康复计划，加盖公章（或诊断专用章）后转回乙方；4、对乙方转来的患者实行“绿色通道，优先服务”，安排专人及时将患者送至病区或门诊，并做好登记。5、实行资源共享，乙方做不了的检验项目，患者前往甲方检验又有困难的，乙方可按甲方要求留取标本，送往甲方医院进行检验；乙方未能开展的检查、检验、门诊治疗项目，而甲方可以开展的，乙方经诊医生可以为甲方开具检查、检验、治

3、疗单，乙方同时代甲方收费，甲方可凭此收据为患者检查治疗。乙方每季度按患者缴费80%与甲方结算。6、要将本单位简况、特色、专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编印成材料发至乙方，以便转诊。根据卫生部文件有关要求，甲方下派医务人员到基层医疗卫生机构执业，必须向其主管卫生行政部门办理备案手续。二、乙方责任：1、经诊医生要熟悉协作医院的基本情况、专家特长、常规检查项目及价格；2、加挂甲方技术指导合作单位牌匾，根据甲方下派基层的安排计划，提前向当地群众公示甲方下派医务人员出诊情况，协助患者选择合适的专家和检查项目；3、为甲方下派医务人员在工作、生活等方面提供方便，同时协助做好考勤登记等相关管理工作；4、

4、遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至甲方，不得索取任何费用；5、上转患者要填写“双向转诊单上转单”，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，由经治医师签字并加盖公章； 6、危急重症患者上转时，需派专人护送并向接诊医生介绍患者病情并提供相关的检查、治疗资料。本协议一式四份，甲乙双方各执一份，市、区卫生局一份。附件：1、公立医院与基层医疗保健机构双向转诊情形 2、双向转诊流程图 3、双向转诊单（样本） 4、双方医疗机构主要负责人联系表甲方: (公章） 乙方: (公章） 甲方负责人签名： 乙方负责人签名：年 月 日 年 月 日附件1：公立医院与基层医疗保健机构双向转诊情形

5、上转情形（基层医疗保健机构）1、危急重症，当地医疗机构难以实施救治的病例（急、慢性疾病，工伤、交通事故、房屋倒塌、烧、烫伤等各种损伤，各种急性中毒，等等所致）。2、受诊疗条件限制的疑难复杂病例或久治不愈的难治病例。3、其他因技术、设备条件限制不能处置的病例（如恶性肿瘤、免疫性疾病、代谢性疾病等疾病的诊断治疗需较好的条件及技术支持者）。4、疾病诊治超出医疗机构核准诊疗登记科目的病例（如重大手术或特殊检查等）。5、行政法规规定的特殊病例如军人、特殊传染病人、精神病人或刑事案件病人。6、突发公共卫生事件和重大伤亡事件中，处置能力受限的病例。7、诊断不明确的躯体疾病和心理问题。下转情形（医院）1、一般

6、常见病、多发病病例。2、诊断明确，不需特殊治疗的病人。3、出院病人需要进行跟踪、随访、康复者。4、社区管理的重点人群：高血压、糖尿病等慢性病人； 75岁以上老人；体弱儿；营养性缺铁性贫血儿；早产儿；低出生体重儿；中重度营养不良儿。5、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀。6、老年护理病例。附件2：双向转诊流程图接诊符合双向转诊指征的患者 基层医疗保健机构首诊医生征求患方意见报告中心业务负责人填写双向转诊上转单向患者交待双向转诊注意事项患者持双向转诊单到定点支援医院就诊支援医院双向转诊专职机构安排医生接诊患者需住院患者需门诊诊治安排转诊患者住院治疗患者进行门诊诊治可以转回社区患者病情稳定符

7、合转回社区指征明确诊断，确定治疗方案，完成门诊转诊可以转回社区住院医生填写出院小结，提出治疗意见及建议上交门诊医生填写双向转诊下转单，提出治疗意见及建议上交实线表示上转过程；虚线表示下转过程。附件3：双向转诊单（样本） 双向转诊单 （存根） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_转回日期_病情转归： 痊愈 好转 死亡 转诊医生签名_ 年 月 日双向转诊单 （上转单） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊目的:病情摘要：转诊注意事项： 转诊时限： 年 月 日至 年 月 日转诊基层医疗保健机构名称：（盖章） 转诊医生签名_联系电话：患方签字： 转诊日期 年 月 日 双向转诊单 （下转单） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_住院病历号_联系电话_转回基层医疗保健机构_费别(医疗保险