2015版老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读

1、2015版老年人质子泵抑制剂合 _理应用专家共识解读内容摘要老年人PPIs的药代动力学特点及作用机制 老年人应用PPIs的适应证 老年人应用PPIs的安全性 PPIs与其他药物的相互作用川老年人PPIs的合理选用筒要PPIs治疗方案二i匕日冃艮 PPIs问世近30年，显著地改善了酸相关性疾病的临 床结局，具有里程碑式的意义。由于其突出的疗效和良好的安全性，在临床上的应用范围不断扩大，处方量与日俱增。 PPIs过度使用（超适应证、超剂量、超疗程）的问题日益突出，潜在的不良反应也备受重视。 PPIs是老年人的常用药物之一，老年人共病多，常 多重用药，药物间相互作用机会多，药物不良反应 发生率高。老

2、年患者如何科学、合理应用PPIs也尤为重要。、老年Appis的药代动力学特点及作用机制III PPIs体内代谢迅速 血浆半衰期在2 h以 内 PPIs蛋白结合率均 在90 %以上窕吋83氧化醐抱家用50肝内代谢,&PIS经肾脏清除。 PPIs主要通过细胞 色素P450系统 CYP2C19和CYP3A4在不同种PPI s在体内的代谢情况1奥美拉哇兰索拉瞠埃索美拉畔泮托拉嗖雷贝拉哇经CYP2C1980%以上50%以上50%以上主要代谢 途径(亲 和力较低)次要代谢 途径经CYP3A4、CYP1A2次要代谢 途径次要代谢途 径次要代谢途 径 次要代谢 途径(CYP3A4) |经烟酰胺卩票 吟二核昔酸

3、 磷酸(NADP) 代谢主要代谢 途径CYP2C19是大部分PPIs在肝内代谢的主要途径，泮托拉哇和雷贝拉哇对 CYP2C19的依赖性较低。泮托拉卩坐虽主要经CYP2C19代谢，但对其亲和力较低, 且其特有的二相代谢，也降低了其对CYP2C19的依赖性。老年APPis的药代动力学特点老年人、肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的PPIs药代 动力学与青年人相似，所以无需调整剂量；但严重肝功能不全患者，其最大曲线下面积(AUC max)值为 肝功能正常者的23倍，血浆半衰期明显延长，应用PPIs 血箱血减量2020/3/36PPIs作用机制 PPIs是苯并咪瞠的衍生物” 是目前作用最强的胃酸分泌抑制

4、剂。 主要在小肠吸收 质子泵抑制剂为“前体药”,需要 在酸性环境中活化，这类制剂由血 进入壁细胞，由于它们的弱碱性而 在壁细胞的分泌小管中聚积， 活化后特异性地作用于胃底腺壁细 胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环 节附-ATP酶（即质子泵）” 与质子泵不可逆结合使其失去活性, 高效抑制胃酸分泌， 使胃内pH值24 h维持在较高水平:、老年人应用PPIs的适应证消化性溃疡；胃食管反流病；急性胃黏膜病变(包括应激 性溃疡、急性糜烂出血性 胃炎等); ZollingerEl 1 ison综合 征；非諂脉曲张性上消化道出 血；根除幽门螺杆菌(Hp)；NSAIDs或糖皮质激素(GCs) 相关胃十二指肠黏膜损

5、伤; 医源性或理化因素所致的 上消化道黏膜损伤； 慢性非萎缩性或慢性萎缩 性胃炎伴糜烂(简称慢性 糜烂性胃炎)； 功能性消化不良；1、老年人应用PPIs的安全性般不良反应：头痛、头晕腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘等发生率在1%5%严重不良反应:过敏性休克全血细胞减少症、血管炎、红斑狼疮、间质性肾炎、支气管哮喘、骨骼肌疼痛甚至横纹肌溶2020/3/3PPIS长期应用的安全性一潜在不良反应骨质疏松与骨折肺炎肠道感染缺铁性贫血维生素B12缺乏低镁血症 胃底腺息肉1.骨质疏松与骨折其是老年患者，要求医生处方PPIs时应考虑低剂量、短 疗程的治疗方式。A有研究提示：每天口服2 倍标准剂量的PPIs、

6、连续1 年以上会导致龜骨、腕骨、 椎骨骨折风险增加。 CFDA2013年5月发布通报警告：长期使用较高剂量 PPIs可使骨折风险升高，尤PPIs的长期应用，使胃内长 期处于低酸状态，对细菌的 灭活作用下降，从而使胃内 处于有菌状态。C7V当发生生理性或病理性胃食2.肺炎管反流时，或实施治疗性干 预时（如鼻饲管、气管内插 管等），含菌胃内容物会反 流至咽喉部，随之误吸入肺, 从而导致肺部感染。大型对照研究，应用PPIs会 齬脛轟蝕龍风险获 区 社 加 增会险的的性人发 Is风炎病疗年易 PP的肺流治老较 用炎是反施且， 应肺人管实，退 期性年食是群减 短得老胃也人能炎 。易高干吞生群群多调性、，

7、的功肺*长期应用PPIs,升高,3.肠道感染胃内PH的胃酸屏障功能降低,胃内细菌定植和肠道菌群cry过度生长，使患者腹泻的发生率增加。长期应用PPIs与难辨梭状芽抱杆菌(CD)感染的发生及复发有关，PPIs的应用 可能是CD感染的一个独立 危险因素*对免疫功能缺陷或慢性基础病老年患者,应权衡获益和风险,当患者有致命性的肠道感染，而没有紧急抑酸治疗的适应证时,应中断PPIs治疗。4.缺铁性贫血A食物中的铁为三价铁，需在(PH3)酸 性胃液中还原为二价铁，才能在十二 指肠和空肠中被吸收。A长期服用PPIs抑制胃酸分泌，影响铁 的吸收，导致铁缺乏，进而可引起缺 锣件贫血长期服用PPIS出现不能解释的

8、缺铁性 贫血，应考虑PPIs所致的可能性如不能停用PPIs,建议补充铁剂，纠正贫血。2020/3/35.维生素Bi?缺乏A胃酸及胃蛋白酶将维生素从饮食中 的维生素B2蛋白结合状态释放出来， 使之与壁细胞生产的内因子结合，最终 被回肠末端吸收入血，故胃内酸性环境 是维生素B2吸收的重要条件。A长期应用PPIs抑制胃酸，可能影响维 生素B12吸收，老年患者维生素B2缺乏或 储备不足较为多见。A对长期使用PPIs老年患者，全身营养 情况较差者，可检测血清维生素B】2水平, 如缺乏应及时补充。6 低镁血症A临床观察发现，在服用 PPIs3个月及以上（多数 在12个月以上）的患者可A对长期PPIs治疗的

9、患 者，特别是同时服用地 高辛或利尿剂的患者出现低镁血症，主要表 现为疲劳、手足搐搦、 请妄、惊厥、头晕及室 性心律失常等。 PPIs引总住镁血症的机 制尚不清楚。IIIA在开始PPIs治疗前测 定血镁浓度，治疗期间 定期检查。A低镁血症患者在增加镁 摄入仍不能纠正时，建 议停用PPISo7.胃底腺息肉胃底腺息肉是胃内最常见的息肉，应用PPIS1年以上，其 发生风险是不用PPI患者的4倍。胃底腺息肉均为良性，停用PPIs后可以退化、消失。PPIs与其他药物的相互作用应用PPIs后胃内pH值升高，影响某些口服药物生物 利用度，不耐酸的口服药（如阿莫西林、克拉霉素等），胃pH 值升高，其生物利用度

10、升高，MIC90（抑制90%的细 菌所需的最低药物浓度）降低；而另外一些药物（如酮康瞠、伊曲康哇、阿扎那韦 等），胃内PH升高后，在胃内的崩解延缓，其生物 利用度和血药浓度降低。 PPI阿司匹林PPI通过抑制II / IC-ATP誨的活性 阻断胃酸分泌升廐 胃内讨|值从而保护 肖黏膜。阿司匹林在高 pll环境中生物活性 和效力会下降抗血 小板功能减弱O四、ppis与其他药物的相互作用PPIs主要通过CYP2C19和CYP3A4等代谢，与通过这些药酶代谢的药物发生竞争抑制，影响彼此的疗效。由于5种PPIs对CYP2C19的依赖性不同，因此，与其他 药物发生相互作用的情况也各异。老年人常用药物与5

11、种PPIs之间 的相互作用，以奥美拉哇的发生率 较高，泮托拉哇的发生率最低。PPIs与华法林、氯毗格雷相互作用PPIs药物间相互作用华法林1. 奥美拉哇或埃索美拉哇与华法林同时使用时，华法林清除 率降低。2. 未发现泮托拉卩坐、雷贝拉卩坐与华法林（茶碱、克拉霉素及他 克莫司等）相互作用。氯毗格雷1. 二者同时应用将产生竞争抑制，影响氯毗格雷的疗效。2. 曾有研究报道，PPIs与氯毗格雷联用会增加心血管事件的发 生率。五、老年人PPIs的合理选用传统观念认为，老年人胃泌酸功能是减退的，或老年人缺乏胃酸。近20年研究证明，老年人胃内基础pH、中位pH和平均pH与中青年人无区别，各 年龄段的老年人胃

12、内酸度与青年人相似。随着年龄增长，老年人胃壁细胞内与泌酸功能直接相关的细胞器无退化表现,H+-K+-ATP酶表达有增加趋势，健康老年人存在维持良好泌酸功能的超微结构和分子生物学物质基础。少数老年人存在低胃酸症（PH3. 5）,是由于患有慢性萎缩性胃体胃炎或严重的 Hp感染所致。因此，老年人酸相关性疾病与中青年人一样，可以用PPIs治疗。五、老年人PPIs的合理选用镜等检查，早日明确诊断。1严格掌握适应证:*应做到不超适应证用药;诊断性治疗时，要警惕服 用PPIs掩盖恶性肿瘤症状、延误其诊断，应及时行胃2掌握合适的剂量和疗程：五、老年Appis的合理选用老年人宜优先选用与药物相互4选择合适剂型的

13、PPIs5正确的服药时间6重视PPIs安全性监测3选择合适种类的PPIs：五、老年Appis的合理选用乂琴FT耳T刃、二寸厂J ，但不能咀嚼；研 磨）或颗粒剂放在温开水中、酸奶中 韶酋食物中服用，也可以放在流* 口崩片（兰索拉瞠有该剂型）置于舌 上即可崩解，不需饮水就能咽下， 而且药代动力学和疗效不变，这种 剂型特别适用于身体虚弱和吞咽困 难題老年人，提高老年人服药的依由于PPIS是前体药，经代谢生成的活釐響层上新生质子泵最多,* PPI应在早餐前0.5:Lh服用*若每天服用2次，另1次应在晚餐前 0.5lh服用。六、简要PPIs治疗方案常用PPIs的标准剂量（常规剂量）分别为:奥美拉哇20m

14、g/d,兰索拉30mg / d,泮托拉40mg / d,雷贝拉10mg / d,埃索美拉哇20mg / d；艾普拉醴10mg/d,临床应用较少。2020/3/3W 工材（申药业农除公司制逍251、2、3、4、5、6、8、9、lOrfl备贝拉瞠钠肠溶片1 3消化性溃疡胃食管反流病急性胃粘膜病变ZollingerEl li son 综合征非静脉曲张性上消化道出血与抗菌药物联用根除HpNSAIDs或GCs相关的胃十二指肠黏膜损伤 医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤 慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂（简称慢性糜 烂性胃炎）、功能性消化不良lv消化性溃疡2.胃食管反流病E3C3加倍抑酸要求：胃内P

15、H3的时间超 过 18 h/d。应用标准剂量PPIs,十二指肠球 部溃疡连续使用46周，胃溃 疡连续使用68周。对于Hp阳性的消化性溃疡病， 在抗HP治疗结束后，仍应继续 应用PPIs至疗程结束 抑酸要求：胃内PH4的时间超 过 18 h / do应用标准剂量PPIs,疗程至少8 周；r nr9 rfo加倍剂量的PPI。奏壽人胃食管反流病常需维持 鼬用饌僵 或换需治疗予以维持。3急性胃黏膜病变*包括应激性溃疡、急性糜 烂出血性胃炎等。* 一般应激源，采用标准剂 量PPIs预防；急性胃黏膜病变，视病情 可采用*示淮齐Ij量或加彳咅*示 淮齐lj量，疗*呈46国;*严重应激（如严重创伤、严 重疾病

16、等）患者应激性溃疡 尹瑕预防及合并出血者的治 盒獺，需静脉应用PPI。4. ZollingerEllison综合征 审应用加倍标准剂量的PPI, 常需原剂量长期维持治疗。5.非静脉曲张性上消化道出血 律 抑酸要求：胃内pH6的时间超 过20h/d。应在内镜下先了解 病灶出血情况，如为活动性出 血，应积极采取内镜、介入或 手术治疗止血，同时强力抑酸， 促进止血或预防再出血。需要 静脉应用PPIs,奥美拉1坐或埃索 美扌立瞠或泮托拉U40mg或兰索 扌立口坐静脉推注（3 min以 上）或静脉滴注（30 min以内）后， 1次/ 12h,连续57d；出血停 止后改为1:7服，剂量和疗程裱 原发病确定

17、。严重肝功能障碍 舂需酌情减量。6.与抗菌药物联用根除HP抑酸要求：胃内PH5的时 间超过18h/do需要口服 加倍标准剂量的PPIs，即 标准剂量2次/d。根除Hp 方案参照第四次全国幽 门螺杆菌感染处理共识报 告,如根除治疗前正在 服用PPIs，建议停服PPIs2 周以上，再行根除。老年 人（尤其是高龄老年人）， 根除HP须仔细权衡其利弊。六、简要PPIs治疗方案7. NSAIDs或GCs相关的胃十二指肠黏膜损伤老年患者应用NSAIDs可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡，且NSAIDs是老年患者药 物性消化道出血的首要原因。老年患者应用NSAIDs时，若存在以下情况之一，建议应用PPIs预防消

18、化道黏膜损 伤：有消化性溃疡史者;有消化不良或胃食管反流症状者; 接受双联抗血小板治疗的患者； 服用华法林等抗凝药物的患者；8.愛世或理化因素所致的上 消化道黏膜损伤肾无活动性出血的较小创面（直 径v2 cm）,应用标瘙剂量PPIs，疗程68周；较大创面俱径2cm,如黏膜 髻离术后筍或伴活动性出血则聶禁食，静脉应用PPIs,57 d后改为口服加倍标准 剂量PPIs，匚拆程至少8周。咖勰WW胃*应用标准剂量PPIS，疗程46周； 应检测并根除HP 六、简要PPIs治疗方案10功能性消化不良A抑酸要求：胃内pH3的时间超过12h/d。 PPI常用于非进餐相关的消化不良，即上腹痛综合征，也可用于餐后不适综合 征。应用标准剂量或半量PPIs,疗程46周，此后可停药或按需服用。备贝拉雀钠肠溶，加*不同适应证，对胃内pH值有不 同的要求，据此选择对应剂量 的 PPIs；*除严重肝功