康复评定学：第十三章 言语功能评定

1、第十三章 言语功能评定,第一节 言语语言概论,一、言语和语言的概念,言语（speech）通常是指口语的能力，也就是说话的能力，是一种通过口腔、咽喉结构和呼吸器官产生声音实现交流的运动活动和实际过程,言语的产生包括呼吸、发声、共振、构音及韵律。言语的形成，主要是由肺部喷出气体，经气管进入声道，形成声音。声道包括：喉、声带、咽、舌、软腭、硬腭、牙和唇,语言（language）是人类最重要的交际工具和认知功能之一，是包含了口语、书面语、手势语和体态语等交流符号的集合系统，是一个自然发展起来的语音、词法、句法、语义及语用的规则体系。语言活动有四种形式,即口语表达、口语理解、阅读理解和书写表达,二、言语

2、产生的机制,一）神经系统将概念以语言的形式编码，并负责控制与语言产生有关的肌肉协调工作。 （二）呼吸器官呼出足够的气流以启动发声。 （三）气流通过声门（声带间的通道）时，其压力的大小决定声音的强弱。声带的长短和颤动影响音调的高低。 （四）口鼻咽使声音精细化。 （五）耳部中听觉系统会将个体发出的语音转换成神经传导讯号，因此言语者可以监控自己所说出来的话,三、语言的特征,语言的基本特征 任意性（arbitrariness） 语义性（semanticity） 离散性（discreteness） 双重性（duality of patterning） 生成性 （productivity） 置换性 （di

3、splacement,脑 语 言 中 枢,经典的语言中枢： 运动性语言中枢（Broca区；前言语区）：额 下回中部（44区、45区） 听觉性语言中枢（Wernicke区,后言语区）： 颞上回后部（22区） 书写中枢：额中回后部 阅读中枢：顶叶角回,脑 语 言 中 枢,其它语言中枢 连接Broca区与Wernicke区的弓状束 枕颞叶交界区 颞顶叶交界区 顶枕叶区 中央后回下部 左颞区中部,第二节 言语语言障碍的评定,一、言语语言障碍筛选方法,1Halstead-Wepman失语症筛选测验 2标记测验 3语言发展迟缓筛选评量表,二、失 语 症,定义：失语症是指神经系统的高级部位-大脑半球发生了器

4、质性损伤，引起语言交际过程中，语言的感知辨认、理解接收、组织运用及表达等功能的某一或某几方面失调的现象，其实质是语言和思维二者双向转译机制的崩溃和中断,失语症临床表现,一）失语症的主要语言症状 1口语表达障碍 2听语理解障碍 3阅读障碍 4书写障碍,1口语表达障碍,1）发音障碍：发音障碍（articulatory disorders）又称皮质性构音障碍或言语失用，表现为咬字不清、说话含糊或发单音有困难。模仿语言发音不如自发语言,2）说话费力：说话费力（laborious speech）与发音障碍有关，表现为说话不流畅、缓慢，并伴有全身用力、叹气及附加表情和手势,3）错语：错语（paraphas

5、ia）包括语音错语、词意错语和新语。语音性错语是音素之间的置换，如将钥匙（yaoshi）说成礁石（jiaoshi）。语义错语是词与词之间的置换，如将“狗”说成“猫”。新语则是用无意义的词或新创造的词代替说不出的词，如将“铅笔”说成“乌里”。在表达时，大量错语混有新词，称为杂乱语（jargon,4）语法错误：语法错误有两种：失语法：表达时用名词和动词罗列，缺乏语法结构，类似电报文体，故称电报式言语；语言错乱：句子中有实意词和虚词，但用词错误、结构及关系紊乱,5）找词困难：找词困难（word finding problem）是指欲说出恰当词时有困难或不能，多见于名词、形容词和动词。表现为谈话出现停

6、顿，或重复结尾词、介词及其他功能词。如果找不到恰当的词，而以描述说明等方式进行表达，则称为迂回现象,6）刻板语言：刻板语言（verbal stereotype）是只能说几个固定的词或短语，如“滴滴答答、“发展”、“妈妈”，有时会发出无意义的声音,7）模仿语言：模仿语言（echolalia）是一种不自主地复述他人的话。如问“你叫什么名字”，回答也是“你叫什么名字”。有模仿语言的患者常有语言完成现象（completion phenomenon），即患者对于系列词、熟悉的诗歌虽然不能自动发起叙述，但若他人说出前面部分，他即可接着完成其余部分。如主试者说“1、2、3”，他可以接着说“4、5、6,8）持

7、续症：持续症（perseveration）是在正确反应后，当刺激已改变时仍以原来的反应来回答。如命名：“花”，当将花换成笔后问患者“这是什么”，他仍答“花,9）复述困难：复述（repetition）困难是指不能准确复述主试者说的词或句,10）流畅度：流畅度（fluency）以每分钟说出多少词表示。每分钟说出的词在100个以上称为流畅型口语，在50个以下称非流畅型口语,2听语理解障碍 听觉理解障碍是指患者理解能力降低或丧失，是失语患者常见的症状。表现为患者听不懂，但依然可以流利地说话；患者能正确朗读或书写，却不能理解文字甚至是手势的意义。如果患者症状轻微，可能只对某些单词或短语不能理解；能回答问

8、题，但不一定完全准确。如果患者有严重的理解障碍，则可能答非所问,1）语音辨认障碍：患者能象常人一样听到声音，但对听到的声音不能辨认。典型者称为纯词聋。 （2）语义理解障碍：患者能正确辨认语音，部分或全部不能理解词义，由于病情轻重不同可以表现为：对常用物品名称或简单的问候语不能理解；对常用的名词能理解，对不常用的名词或动词不能理解；对长句、内容和结构复杂的句子不能完全理解,3阅读障碍 阅读能力受损，称为失读症，表现为不能正确朗读和理解文字，或者能够朗读但不能理解朗读的内容,4书写障碍 书写（writing）比其他语言功能更复杂，它不仅涉及语言本身，还有视觉、听觉、运动觉等的参与。因此，在分析书写

9、障碍时，首先要判断是否属失语性质。失语症的书写障碍常有以下几种表现,1）书写不能：完全性书写障碍，可以简单划12划，构不成字，也不能抄写。 （2）构字障碍：所写出的字笔画错误。 （3）像形书写：不能写字，可以图表示。 （4）镜像书写：笔画正确，而方向相反，见于右侧偏瘫而用左手写字患者。 （5）惰性书写：写出一个字词后再让写其他词时，仍不停地重复写前面的字词。 （6）书写过多：书写中混杂一些无关字词或造字。 （7）语法错误：书写句子时出现语法错误,失语症的检查方法,国内常用检查法 北京医科大学汉语失语检查方法 北京医院汉语失语症检查法 中国康复研究中心汉语标准失语症检查 临床汉语言语测评方法,失

10、 语 症 的 分 类,Benson分类 Broca失语 Wernicke失语 传导性失语 经皮质混合性失语 经皮质运动性失语 经皮质感觉性失语 完全性失语,Schnell分类 单纯性失语 伴有视觉过程障碍的失语症 伴有构音不流畅的失语症 散发性病灶性失语症 伴有感觉运动障碍的失语症 伴有间歇性听觉失认的失语症 不可逆性失语症,国内常用的失语症分类方法,外侧裂周失语综合征 运动性失语 Broca Aphasia, BA 感觉性失语 Wernicke Aphasia , WA 传导性失语 Conduction Aphasia, CA,分水岭区失语综合征即经皮质性失语 经皮质运动性失语 经皮质感觉性

11、失语 混合性经皮质失语 完全性失语 命名性失语 皮质下失语,各型失语症的主要特征,一、Broca失语 前部失语 运动性失语 传出性失语 表达性失语 皮层性运动性失语,Broca失语的主要特征,流畅性 非流畅 口语理解 相对好，对语法结构句，维 持词序困难 复述 发音启动困难，错误主要为辅音错误 命名 障碍，可接受语音提示 阅读 ：朗读 常有障碍，比谈话好 理解 相对好 书写 有字形破坏，语法错误,各型失语症的主要特征,二、Wernicke失语 后部失语 接收性失语 感觉性失语 听性失语 句法性失语,Wernicke失语的临床特征,流畅性 流畅 口语理解 障碍重 复述 不能复述 命名 障碍，难接

12、受提示 阅读：朗读 障碍重 理解 不正常 书写 形态保持，书写错误,各型失语症的主要特征,三、传导性失语（Conduction aphasia） 传入- 运动性失语 中央型失语,传导性失语的主要特征,流畅性 流畅,找词困难，语音错语为主 口语理解 相对好，含语法结构词句困难 复述 发音不准，辅、元音均可错误 命名 障碍，可接受选词提示 阅读： 朗读 不正常 理解 不正常 书写 不正常,经皮质运动性失语症的特征,流畅性 非流畅或中间型 命名 部分障碍 口语理解 多正常 复述 正常 阅读 ：朗读 有缺陷 理解 有缺陷 书写 严重缺陷,四、经皮质运动性失语,经皮质感觉性失语症主要特征,自发口语 流畅

13、性、错语、模仿语言 命名 有缺陷 口语理解 严重障碍 复述 相对好 阅读：朗读 有缺陷 理解 有缺陷 书写 有缺陷,五、经皮质感觉性失语,各型失语症的主要特征,六、经皮质混合性失语症(mixed transcortical aphasia) 言语孤立 混合性非流利性失语 感觉运动性失语,经皮质混合性失语症的特征,流畅性 非流畅，伴模仿语言 口语理解 严重障碍 复述 相对好 命名 严重缺陷 阅读: 朗读 缺陷 理解 缺陷 书写 缺陷,完全性失语的主要特征,流畅性 非流畅，伴模仿语言 口语理解 严重缺陷、刻板言语 复述 严重缺陷、刻板言语 命名 严重缺陷、刻板言语 阅读、朗读 严重缺陷、刻板言语

14、理解 严重缺陷、刻板言语 书写 严重缺陷、刻板言语,命名性失语的特征,流畅性 流畅、有空话 口语理解 正常或轻度缺陷 复述 正常 命名 有缺陷 阅读：朗读 好或有缺陷 理解 好或有缺陷 书写 好或有缺陷,基底节性失语的特征,流畅性 非流利性多见 口语理解 有缺陷，特别是复合句 复述 相对好 命名 可有障碍 阅读：朗读 好或有缺陷 理解 好或有缺陷 书写 明显障碍,丘脑性失语的特征,表达 声音小，可有语音错语 口语理解 有障碍 复述 相对好 命名 有缺陷 阅读：朗读 相对好 理解 有障碍 书写 大多有障碍,三、失 写 症 (agraphia,分类 1.失语性失写 非流畅性失写 流畅性失写 其他失

15、语性失写 伴失读的失写,Gerstmann综合症性失写 单纯性失写症 精神错乱性失写 深层失写 分离性失写,失 写 症,2.非失语性失写 运动性失写症 瘫痪性失写 运动减少性失写 运动过多性失写 重复性失写 视空间性失写 癔症性失写 3.过写症,失 写 症 的 特 点,一、前部失语性失写的特点 Broca失语 经皮质运动性失语 二、后部失语性失写的特点 Wernicke失语 经皮质感觉性失语 传导性失语 命名性失语,失 写 症 的 特 点,三、皮质下失写症 基底节性失语 丘脑性失语症 四、单纯性失写 五、伴失读症的失写症 六、右侧大脑半球病变引起的失写症,四、失 读 症（alexia,分类 额

16、叶失读 顶叶失读 枕叶失读 皮质下失语性失读 其他类型的失读：空间性失读 假性失读 深层失读,纯 词 聋,主要特征是选择性听言语理解受损,而其它语言功能和阅读能力保留。听力检查时没有外周的听力障碍,能识别非词语声音,仅对语言声音听失认,不能理解也不能复述口头言语,却能正确地阅读及理解文字语言,自发谈话正常,纯 词 聋,纯词聋患者的一个突出特点是对词语声和非词语声的辨识分离，可明确辨识非词语声，患者可以判断声音的方向。在环境许可书面交流时，不仅要求对话者用书写表达，患者自己也愈来愈多地避免口语表达而用书写表达,纯 词 哑,纯词哑又称构音性失用或言语讷吃主要限于发音障碍，是由于对发音起作用的运动系

17、统中的特殊网络因病变而中断。此类患者口语表达能力严重障碍,而文字表达及理解等其它言语功能均正常,五、构音障碍的功能评定,构音障碍（dysarthria）通常是指由于神经系统损害导致与言语有关肌肉的麻痹或运动不协调而引起的言语障碍。患者通常听觉理解正常并能正确选择词汇和按语法排列，而表现为发音和言语不清，重者甚至不能闭合嘴唇、完全不能讲话或丧失发声能力,构音障碍评定,构音障碍的评价国内外至今尚未统一。主要检查方法有： 1.描记法：由语言治疗师根据眼看、耳听判断分析来报告语言障碍的描记方法。此法简单易行，但主观性较大。 2.可理解度分析法：对特定的标准化词语、语句、对话的可理解度进行测验，并对其清

18、晰度进行分级。 3.构音器官功能性评价主要代表是Frenchay构音障碍评价法。通过对构音器官功能检查评价构音障碍的严重程度,4.音标法：用音标标明构音障碍患者语音，评价构音障碍的有无、程度和构音错误的分类。 5.应用仪器检查法：包括光纤维腭咽喉内镜检查法、电视荧光放射照相术、气体动力学检查法、喉动态描记仪、舌压力传感器、舌运动描记器、电腭动描记器、唇二维运动学分系法等等。这些仪器主要针对构音器官运动,6.语言障碍诊疗仪：应用计算机技术，制定标准的语音频普曲线图，对受试者的语音通过语音识别系统与标准样本比较，对语音进行分析，更具有客观性和稳定性。有学者报道应用微机言语矫治系统评价构音障碍，其结

19、果与人工构音障碍检查结果相符合，由于其评价是由计算机自动完成，更具有客观性和稳定性,近十多年来，中国语言康复专业工作者综合上述评价法的优缺点，先后编制了一些适汉语构音特点的构音障碍评价法。主要有中国康复研究中心构音障碍检查法和河北省人民医院康复中心修改的Frenchay构音障碍评定法,一）中国康复研究中心构音障碍检查法,中国康复研究中心参照日本构音障碍检查法按照汉语普通话发音特点编制，于1992年开始用于临床，是目前国内较广泛应用的评定方法。其特点是能够对各类型构音障碍进行诊断并且对康复治疗有明确地指导作用。此评定方法分为两个部分：构音器官检查和构音检查,1. 构音器官检查 （1）检查的目的：

20、观察构音器官的形态及粗大运动，是否存在器质异常和运动障碍 （2）范围：包括肺（呼吸情况）、喉、面部、口部肌肉、硬腭、腭咽机制、下颌、反射。 （3）方法：安静状态下观察构音器官、通过指示和模仿，使其做粗大运动,部位：构音器官那个部位存在运动障碍。 形态：确认各器官的形态是否异常。 程度：判定异常程度。 性质：判断是中枢性、周围性或失调性异常。 运动速度：确认速度低下或节律变化。 运动范围：确认运动范围是否受限。 运动的力：确认肌力是否低下。 运动的精确性：可通过协调运动和连续运动判断,评价,2. 构音检查 会话：通过询问患者的姓名、年龄、职业等观察是否可以说、音量、音调变化是否清晰、气息音、鼻音

21、化等。 单词检查：此项由50个单词组成，根据单词的意思制成50张图片，通过让患者看图说词，检查者用国际音标记录患者的发音。 音节复述检查：选用常用和比较常用音节，让患者复述，观察发音特点的同时注意异常构音运动,文章检查：让患者朗读一段文字，观察患者的音量、韵律、呼吸运用。 构音类似运动检查：依据普通话的特点，选用代表性的 15 个音的构音类似运动,结果分析：将前面单词、音节、文章、构音类似运动检查发现的异常分别记录此表加以分析，确定类型共8栏目：错音、错音条件、错误方式、发声方法、错法、被刺激性、构音类似运动、错误类型。 总结：把患者的构音障碍特点归纳分析，结合构音运动和训练计划加以总结,二）

22、河北省人民医院构音障碍评定法,一）Frenchay评定法 我国河北省人民医院康复中心张清丽、汪洁等根据汉语特点，对Frenchay评定法进行了修改。该评定法除“速度”项外分8类28项，每项按损伤严重程度分为a至e5级，a为正常，e为严重损伤。Frenchay构音障碍评定方法如下,1反射 询问患者、亲属或其他有关人员，以观察和评价咳嗽反射、吞咽动作是否有困难和困难的程度；观察患者有无不能控制的流涎,1）咳嗽：提出问题： “当你吃饭或喝水时，你咳嗽或呛住吗？”；“你清嗓子有困难吗？”。 分级：没有困难；偶有困难：呛住或有时食物进入气管，说明患者必须小心些；患者必须特别小心，每日呛12次。清痰可能有

23、困难；患者在吃饭或喝水时频繁呛住，或有吸入食物的危险，偶尔不是在吃饭时呛住，例如在咽唾液时；没有咳嗽反射，患者用鼻饲管进食或在吃饭、喝水、咽唾液时连续咳呛,2）吞咽：如有可能，观察患者喝140ml的冷开水和吃两块饼干，要求尽可能很快完成。另外，询问患者吞咽时是否有困难，并询问有关进食的速度及饮食情况。 评分：记住喝这一定量水的正常时间是415s，平均8s。超过15s为异常缓慢,分级：没有异常；患者述说有一些困难，吃饭或喝水缓慢。喝水时停顿比通常次数多；进食明显缓慢，主动避免一些食物或流质饮食；患者仅能吞咽一些特殊的饮食，例如单一的或绞碎的食物；患者不能吞咽，须用鼻饲管。分级：没有异常；患者述说

24、有一些困难，吃饭或喝水缓慢。喝水时停顿比通常次数多；进食明显缓慢，主动避免一些食物或流质饮食；患者仅能吞咽一些特殊的饮食，例如单一的或绞碎的食物；患者不能吞咽，须用鼻饲管,3）流涎：询问患者在这方面是否有异常，在会话期间留心观察。 分级：没有流涎；嘴角偶有潮湿，患者可能叙述在夜间枕头是湿的（应注意这应是以前没有的现象，因一些正常人在夜间也可有轻微的流涎），当喝水时轻微流涎；当倾身向前或精力不集中时流涎，略微能控制；在静止状态时流涎非常明显，但是不连续；连续不断地过多流涎，不能控制,2呼吸 （1）静止状态：在患者静坐和没有说话的情况下，进行观察和评价。当评价有困难时，可让患者作下列动作：用嘴深吸

25、气且听到指令时尽可能地缓慢呼出，然后记下所需的秒数。记住，正常能平稳地呼出且平均只用5s时间。 分级：没有困难；吸气或呼气不平稳或缓慢；有明显的吸气或呼气中断，或深吸气时有困难；吸气或呼气的速度不能控制，可能显出呼吸短促，比C更加严重；患者不能完成上述动作，不能控制,2）言语：同患者谈话并观察呼吸，问患者在说话时或其他场合下是否有气短。下面的要求可常用来辅助评价：让患者尽可能快地一口气数到20（10s内），检查者不应注意受检者的发音，应只注意完成这一要求所需呼吸的次数。记住，正常情况下这一要求是一口气能完成的,分级：没有异常；由于呼吸控制较差，流畅性极偶然地被破坏，患者可能声明他感到必须停下来

26、作一下深呼吸，即需要一个外加的呼吸来完成这一要求；患者必须说得快，因为呼吸控制较差，声音可能消失，患者可能需要4次呼吸才能完成此要求；患者用吸气或呼气说话，或呼吸非常表浅，只能运用几个词，不协调，且有明显的可变性。患者可能需要7次呼吸才能完成此要求；由于整个呼吸缺乏控制，言语受到严重阻碍，可能1次呼吸只能说1个词,3唇 （1）静止状态：当患者没有说话时，观察唇的位置。 分级：没有异常；唇轻微下垂或不对称。只有熟练的检查者才能观察到；唇下垂，但是患者偶尔试图复位，位置可变；唇不对称或变形，显而易见；严重不对称或两侧严重病变。位置几乎不变化,2）唇角外展：要求：请患者做一个夸张的笑。示范并鼓励患者

27、唇角尽量抬高。观察双唇抬高和收缩运动。 分级：没有异常；轻微不对称。熟练的检查者能观察到；严重变形的笑，显出只有一侧唇角抬高；患者试图作这一动作，但是外展和抬高两项均在最小范围；患者不能在任何一侧抬高唇角，没有唇的外展,3）闭唇鼓腮：让患者进行下面的一项或两项动作以帮助建立闭唇鼓腮：让患者吹气鼓起两颊，并坚持15s，示范并记下所用的秒数。注意是否有气从唇边漏出。若有鼻漏气则不记分。如果有鼻漏气，治疗者应该用拇、食指捏住患者的鼻子。让患者清脆地发出“P”音10次。示范并鼓励患者强调这一爆破音，记下所用的秒数并观察“P”爆破音的闭唇连贯性,分级：唇闭合极好，能保持唇闭合15s或用连贯的唇闭合来重复

28、“P”、“P”； 偶尔漏气，在爆破音的每次发音中唇闭合不一致；患者能保持唇闭合710S。在发音时观察有唇闭合，但是听起来声音微弱；唇闭合很差，唇的一部分闭合丧失。患者试图闭合但不能坚持，听不到发音；患者不能保持任何唇闭合，看不见也听不到患者发音,4）交替发音：要求：让患者重复发“u、”“i”10次，示范，在10内作10次。让患者夸张运动并使速度与运动相一致（每秒种做1次）。记下所用秒数，可不必要求患者发出声音,分级：患者能在10s内有节奏地连接做这两个动作，显示有很好的唇收拢和外展；患者能在15s内连接做这两个动作，在唇收拢、外展时可能出现有节奏的颤抖或改变；患者试图做两个动作，但是很费力，一

29、个动作可能在正常范围内，但是另一个动作严重变形；可辨别出唇形有所不同，或一个唇形的形成需3次努力；患者不能做任何动作,5）言语时：观察会话时唇的运动，重点注意在发音时唇的形状。 分级：唇运动在正常范围内；唇运动有些减弱或过度，偶尔有漏音；唇运动较差，声音微弱或出现不应有的爆破音，嘴唇形状有许多处不符合要求；患者有一些唇运动，但是听不到发音；没有观察到两唇的运动，甚至试图说话时也没有,4颌 （1）静止状态：当患者没有说话时观察其颌的位置。 分级：颌自然地在正常位置；颌偶尔下垂，或偶尔过度闭合；颌松弛下垂，口张开，但是偶然试图闭合或频繁试图使颌复位；大部分时间颌均松弛地下垂，且有缓慢不随意的运动；

30、颌下垂张开很大或非常紧地闭住。下垂非常严重，不能复位,2）言语时：当患者说话时观察颌的位置。 分级：无异常；疲劳时有最小限度的偏离；颌没有固定位置或颌明显的痉挛，但是患者在有意识地控制；明显存在一些有意识的控制，但是仍有严重的异常；试图说话时颌没有明显的运动,5软腭 （1）进流质饮食：观察并询问患者吃饭或喝水时是否进入鼻腔。 分级：没有进入鼻腔；偶有进入鼻腔，患者回答有一两次，咳嗽时偶然出现；有一定的困难，1星期内发生几次；每次进餐时至少有1次；患者进食流质或食物时，接连发生困难。 （2）抬高：让患者发“啊啊啊”5次，保持在每个“啊”之间有一个充分的停顿，为的是使腭有时间下降，给患者做示范并观

31、察患者的软腭运动。 分级：软腭能充分保持对称性运动；轻微的不对称但是能运动；在所有的发音中腭均不能抬高，或严重不对称；软腭仅有一些最小限度的运动；软腭没有扩张或抬高,3）言语时：在会话中注意鼻音和鼻漏音。可以用下面的要求来帮助评价，如让患者说“妹（mei）、配（pei）” “内（nei）、贝（bei）”，检查者注意倾听音质的变化。 分级：共鸣正常，没有鼻漏音；轻微鼻音过重和不平衡的鼻共鸣，或偶然有轻微的鼻漏音；中度鼻音过重或缺乏鼻共鸣，有一些鼻漏音；重度鼻音过重或缺乏鼻共鸣，有明显的鼻漏音；严重的鼻音或鼻漏音,6喉 （1）发音时间：让患者尽可能长地说“啊”，示范，并记下所用的秒数。注意每次发音

32、的清晰度。 分级：患者发“啊”能持续15s；患者发“啊”能持续10s；患者发“啊”能持续510s，但断续、沙哑或发音中断；患者发“啊”能持续35s；或虽能发“啊”510s，但有明显的沙哑；患者发“啊”的持续时间短于3s,2）音调：让患者唱音阶（至少6个音符）。示范，并在患者唱时作评价。 分级：无异常；好，但有一些困难，嘶哑或吃力；患者能表达4个清楚的音高变化，上升不均匀；音调变化极小，显出高、低音间有差异；音调无变化。 （3）音量：让患者从1数到5，每数一数增大一次音量。开始用一个低音，结束用一个高音。 分级：患者能用有控制的方式来改变音量；中度困难，数数时偶尔声音相似；音量有变化，但是明显地

33、不均匀；音量只有轻微的变化，很难控制；音量无变化，或全部过大或过小,4）言语：注意患者在会话中是否发音清晰，音量和音调是否适宜。 分级：无异常；轻微的沙哑，或偶尔不恰当地运用音量或音调，只有留心才能注意到这一轻微的改变；由于段落长音质发生变化。频繁地高速发音，或音调有异常；发音连续出现变化，在持续清晰地发音和（或）运用适宜的音量和音调方面都有困难；声音严重异常，可以显出下述23个特征：连续的沙哑，连续不恰当地运用音调和音量,7舌 （1）静止状态：让患者张开嘴，在静止状态观察舌1min。记住，舌可能在张嘴之后马上不能完全静止，因此，这段时间应不计在内。如果患者张嘴有困难，就用压舌板协助。 分级：

34、无异常；偶尔有不随意运动，或轻度偏歪；舌明显偏向一边，或不随意运动明显；舌的一侧明显皱缩，或成束状；舌严重异常，即舌体小、皱缩或过度肥大,2）伸舌：让患者完全伸出舌并收回5次。以4S内作5次的速度示范。记下所用的秒数。 分级：在正常时间内完成且活动平稳；活动慢（46s），其余正常；活动不规则或伴随面部怪相；或伴有明显的震颤；或在68s内完成；只能把舌恰伸出唇外，或运动不超过两次，时间超过8s；患者不能将舌伸出,3）上下运动：让患者把舌伸出指向鼻，然后向下指向下颌，连续做5次。做时鼓励保持张嘴，以6s内运动5次的速度示范，记下所用时间。 分级：无异常；活动好，但慢（8s）；两个方向都能运动，但吃力或不完全；只能向一个方向运动，或运动迟钝；不能完成这一要求，舌不能抬高或下降,4）两侧运动：让患者伸舌，从一边到另一边运动5次，示范在4s内完成，记下所用的秒数。 分级：无异常；运动好但慢，56s完成；能向两侧运动，但吃力或不完全。可在68s内完成；只能向一侧运动，或不能保持，或810s完成；患者不能做任何运动，或超过10s才能完成,5）交替发音：让患者以尽可