HIS系统病历模板制作

1、LOGO,病历模板的制作,研发中心,2,病历模板的制作,病历相关业务知识,1,书写病历,2,制作模板,3,3,电子病历,（,EMR,Electronic Medical Record,）也叫计算机化的病案,系统或称基于计算机的病人记录（,CPR,Computer-Based,Patient Record,）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保,存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手,写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立,医学研究所将定义为：,EMR,是基于一个特定系统的电子化病,人记录，,该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示,和临床决策支持系统的能力。,

2、4,住院病历,?,住院病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进,行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资,料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者,医疗健康档案。,?,住院病历包括首次病程录、住院大病历、日常病程录及会,诊、转科、手术记录、医嘱单、检查申请和报告单，检验申请和,报告单、护理记录、体温单等。,5,病历与病程,?,住院志（大病历）：记录病人入院时的详细信息，包括病,人的基本信息、主诉、个人史、现病史、家族史、体格检,查等，是一份完整的病历。,?,病程：是病人自入院至出院期间病情演变过程和医疗护理,工作的全部记录。包括首次病程、日常病程、阶段小结

3、、,查房记录等，是由多份记录组成的一份病历。,6,病历与病程规范,住院志相关规范,病程相关规范,7,病历模板的制作,病历相关业务知识,1,书写病历,2,制作模板,3,8,书写病历,?,续打,?,复制、粘贴,?,引病历,?,调模板,?,导模板、常用语,?,插图片,?,痕迹,?,排序,9,病历与病程书写,?,查看一份完整的入院记录，演示录入一份入院记,录。,?,查看病程记录模板，演示录入几份病程记录。,10,病历模板的制作,病历相关业务知识,1,书写病历,2,制作模板,3,11,编辑器主窗口,?,12,模版编辑器组成,基本元素,1,复合元素,2,段落模版,3,病历模版,4,13,基本元素,格式化类

4、型,文本型,数值型,查询字典型,选择型,元素类型,14,基本元素,基本元素类型,说明,举例,数值型,在它的位置上能输入,0,9,的数字、小数点和,+,、,、,/,、,%,号，另外还有,c,、,Backspace,、,F,E,三个功能,药品的数量、病人的血压值、,时间等,文本型,相当于我们平常在用,word,和记事本是所编辑的,任意文字。它的随意性最强,对某一个病人的忠告、文本中,不需要参与统计的文本,选择型,由用户从病历中总结和归纳而成自定义选择项。,最多,50,个选项，每个选项,30,个汉字,时间单位秒、分钟、小时、,天、月、年,查询字典型,从用户组织的字典中读取数据，与选择型不同,的是可以

5、输入拼音码来查询,心血管系统疾病字典，中国地,名,格式化型,格式化型指的是日期型,如病历中的用到的日期型“年,月日”,15,制作各种基本元素,?,在模板编辑器中添加各种类型的基本元素,16,复合元素,17,制作复合元素,?,在模板编辑器中将之前各种类型的基本元素组合,成复合元素。,18,复合元素,关联,关联是段落模版和复合元素都拥有的功能，主要应用在比,较复杂的病例中使用。例如：病例中包含病人的婚姻状况，如,果病人为“未婚”则接下来关于婚姻的详细内容就不需要填写,了。如果病人为“已婚”或“离异”则就需要填写详细的内容,。在这种情况下我们就需要应用到关联。,19,复合元素,关联,?,如果是在同一

6、复合元素中的基本元素做关联时，建议在复,合元素中制作。如果需要跨段落的关联（自动识别性别等）即,需要通过引用元素关联的，建议在段落模板中制作关联，先添,加好引用元素后再添加关联。,?,因为关联只能对基本元素进行关联，实际应用中有些字词或,符号并非元素。在该情况下有两种处理方式。其一，将这些字词,另外做成文本型的基本元素；其二，复合元素中先只添加基本元,素，在这些基本元素上添加关联。关联完成后再将这些元素中插,入字词符号等将元素拼成用户需要表达的意思。,关联注意事项,20,制作关联元素,?,关联的应用,?,在复合元素中制作关联；,?,在段落模板中制作关联；,21,段落模版,病程记录,Add Yo

7、ur Text,查房记录,首病程,Text,Text,Text,Text,22,制作段落模板,?,添加引用；,?,在复合元素中制作关联；,?,在段落模板中制作关联；,23,病历模版,基本元素,复合元素,段落模版,电子病历,24,病历模版,25,完整的病历,26,病历组成,1,页眉页脚,2,病人基本信息,（添加引用）,3,病人病情信息,27,病历模板制作分析,主诉：间断胸痛,5,年，加重伴气促,1,月,个人史：,1980,年,2,月,29,日，生于,xxx,（出生地），否认疫区久居史，否,认烟、酒、浓茶及不良嗜好，否认放射线及毒物接除史。,婚育及月经史：已婚,30,岁结婚，配偶父母健在，育,0,

8、子,1,女，子女体健。,28,病历模板制作分析,分类,元素名称,元素类型,例子中的文本,数值,时间数值,数值型,5,，,1,，,1980,，,2,，,29,描述,描述文本,文本型,生于,单位,时间单位,选择型,年，月，日,频率,发病频率,间断,身体部位,身体部位,胸,症状,常规症状,痛,伴随症状,伴气促,确认否认,否认,接触致病因素,疫区久居史，烟、酒、,浓茶及不良嗜好，放射,线及毒物接除史,趋势,加重,地址,中国省市,查询字典,型,xxx,（出生地）,通过分析把他们分解成,基本元素,，如表,2.2,所示：,29,病历模板制作分析,通过分析把他们分解成,基本元素,，如表,2.2,所示：,元素名,选项,发病频率,间断；经常；持续性；,身体部位,胸部；头部；腹部；左手臂；右手臂；,常规症状,疼痛；骚痒；发炎；红肿；,伴随症状,伴气促；伴心慌；伴胸闷；,确认否认,否认；确认,接触致病因素,疫区久居史；烟、酒、浓茶及不良嗜好；放射线及毒,物接除史；夜游史；,趋势,加重；减轻,30,病历模板制作流程,