医疗机构申请书表

1、医疗机构申请书表设置医疗机构申请书申请机关:设置单位（人）：地址：类另U名称申选址请所有制形式核床位（牙椅）疋服务对象项诊疗科目目投资总额注册资金（资本）其他提交文件目录：(1)(2)(3)(4)(5)设置单位（人）：（章）年 月 日医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组 建 负 责 人（章）登 记 号 （ 医疗机构代码 ）申请日期年月 日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5- 1填表说明1.此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2 .医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3. 附表

2、5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4. 附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5 .附表5-2 服务对象 填写要求同4。6.附表5-2法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若 无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7 .附表5-3 在诊疗科目代码前的内用划“V”方式填报。8 .附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”

3、字样。9. 附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科 病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10. 附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。11 .附表5-4 职工总数 “职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政 后勤人员数”之和。12. 附表5-4卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检 验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。13. 附表5-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。1

4、4. 附表5-4 其他人员 指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事 科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理 工作的人员。15. 附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统 康复治疗的人员。16. 附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。17. 附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在 1994年9月1日以出院者占用总床日数出院人数后申请新开业的医疗机构可不填写。18. 附表5-6 出院者平均住院日计算公式：19附表5-6 床位周转次数计算公

5、式： 出院人数平均开放病床数20.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。22. 附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入23. 附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表5-2 医疗机构简况医疗机构名称开业日期年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式 全民集体私人中外合资 其它（

6、）中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 隶属省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属 村属 关系（）其它主管单位名称服务对象社会内部境外人员社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码口口法疋 代 表 人姓名性别男女主 要 负 责 人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最咼学历最咼学历占地建筑建筑面积中面积2m面积m2业务用房面积2m资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊急诊住院家庭病床出诊其他备注代码诊疗科目代码诊疗科目备注01.亠预防保健科 02.全科医疗科 03.内科亠r亠/ / 03.01呼吸内科专 03.02 /消化

7、内科专二业/ 03.03/ /神经内科专03.04业3.0503.0683.87 业唤 03.10 03.11 04. 04.01业 04.02 04.03 业i04.0804.09 05. 05.01心血管内科 血液内科专 肾病学专业 免疫学专业 老年病专业 其他 外科普通外科专 神经外科专 外骨科专 胸外科专业 烧伤科专业 整形外科专 其他 妇产科 妇科专业07.0507.0607.0707.0807.0907.10 07.1107.1208. 08.01 08.02 08.03 08.04 业 08.05业 08.06 09. 09.01 业09.0209.0309.0489.85 10

8、. 11. 11.01 11.02 11.03 11.047学专小小小他P外科通外科专骨科专业科专/小小小儿胸心外科专 小儿神经外科专 其他儿童保健儿童生长发育专 儿童营养专业儿童心理卫生专 儿童五官保健专 儿童康复专业眼科耳鼻咽喉科 耳科专业 鼻科专 咽喉科专业 其他05205.0305.04症6业06.业6.01f.02 6.03、专业4 065 业 06.06!产科专业专 优生生学专业 其他妇青春期保健 围产期保健 更年期保健 妇女心理卫 妇女营养专 其他 12. 12.01 业 12.03亚 12.05 12.06 13.13.81 13.03 14.腔科腔口贝犬土 |科专口腔修业专业

9、口腔预防保健专 其他 07.口 07.01 07.02业7.03、/ 07.04亚儿专业 小儿消化专 小儿呼吸专15.01皮肤科性传播疾业专业 其他医疗美容科精神病专业附表5-3-2医疗机构诊疗科目申报表请在中划“”代码备注诊疗科目代码诊疗科目备注业 15.03业 15.04业 15.05业 15.06业 15.07 业 15.08口 16. 16.01药物依赖专 精神康复专 社区防治专 临床心理专 司法精神专 其他肠传染传染病32. 32.0132.02专业3 324 32.05 32.06IP业业2.09 32.102.08X医学影像琳科专 CT磁诊断断成业诊 心电诊断专业心脑电诊1血流

10、神经肌肉电图 介入放疗学亚专业3 16.0416.07 17. 18. 19.肝炎专业病 动物源性传 蠕虫病专业 结核病科 地方病科 肿瘤科科20.急诊医学 21康复医学二123456789012345678 OOOOOOOOOOOOOOOOOOO 5555555555555555555科22.科运动医学职业健康监其他临终关怀军事医学科特种医学 26.麻醉科30.医学检验30血液专业 物学专业临床体临床微临床生 CXI5555555 5123456OOOOOO斗:、l中西医结合科化检验专 Ssc血清学专业其他临床免西医主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士医生中医主任中医师副主任中医

11、师主治中医师住院中医师中医士医生西药主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士人员中药主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员口腔技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员中西医结合医师其他技师其营养师其他：其他卫中技人员其他初级卫技人员其中医学徒营养士助产士其他技士中工程技高级工程师工程师助理工程师技术员术人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员工人乡

12、村医生村卫i=r 生员康复治疗人员其他人员职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数附表5-5仪器设备情况名称数量名称数量大 型 仪 器 设 备1、伽马刀10、丫 -照相机2、核磁共振成像仪（MRD11、体外循环机3、全身CT12、腹腔镜（手术用）4、头部CT13、碎石机5、钻-60治疗仪14、彩色多普勒成像仪6、加速器15、自动生化分析仪（10万元以上）7、500 mA X 光机16、血液透析机8 800 mA X 光机17、环氧乙烷消毒设备9、1000 mA以上X光机普通设 备注：普通设备栏如不够，请自行另附页服务量门诊 诊疗人 次急 诊 诊 疗 人 次入院病人人次床位 周转次 数出院 者平

13、 均住 院日床位 使用 率（%家庭 病床 （张）出诊 人次收入 来源（万 元）国家拨款业务 收入专项补助集资捐 款贷 款其 它经常性 拨款专款门诊 收入 分类（万 元）药品 费检查 费手术 费挂号 费诊疗 费其他住 院药品 费检查 费手术 费床位 费诊疗 费其他收入分类（万 元）支 出（万 元）人 员 开 支药品 购置设 备 购 置消耗 品购置维 修大 型 仪 器 折 旧其 它基本工资补助工资离退 休 人员 经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住 院医疗费（元）出院者平均每天住 院医疗费（元）门诊病人管理住院病人管理病计算案首页管理医疗统计机病房医嘱管理药品管理营应养膳食管理科研

14、项目管理用后勤管理财务管理人事管理其它申请执 业登记提 交的文件、证 件上级主管部门签署意 见年 月 日（章）签字：年 月 日主管领导意见签字：年 月 日审批执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别名称地址：邮编：口口法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：m建筑面积：m2诊疗科目:床位数：牙椅数:其他项目:核准药品种类:附表5-10 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期:登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录记录人签字：年 月

15、日附表8资信证明设置单位（人）地址资金总额:万元。其中:固定资金:万元；流动资金：万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实 性承担责任。负责人签字：年 月日（公章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字：年月日（公章）流动资金来源按照会计科目具体项目填写附 注注：无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。附表9医疗机构法定代表人任职证明 生厅（局）：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则及广东省医疗机构管理实施办法 规定的 条件