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文档简介

1、医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格 级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码：填表时间：年 月 日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实， 字迹要端正清楚。3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-5 由有关部 门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的 填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字 填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公 共卫生。8、

2、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变 更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称， 登记号、 地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类 别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中 医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写； 申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓名性 另y出生年月民族学历所学系、 专业家庭地址及 邮政编码专业技术职务 任职资格身份证号码原执业机 构名称及 登记号原执业机构 地址邮政 编码原执业 级别原执业 类别获得执业 助理医师资格 的时间获得执业医师 资格的时间何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健 康状况其他要说 明的问题申请人签字：年月日拟变更注 册 事项变更注册 理由申请人签字：年月日原执业机构 意见印章负责人：年月日原执业机构 上级主管部 门审批意见印章负责人：年月日原注册卫生 行政部门审批意见印章负责人：年月日拟执业机构 意见级别：类别：拟聘用的科目：印章负责人：年月日拟执业机构 上级主管部 门意见级别：类别：拟聘用的科目：印章负责人：年月日卫生行政部 门的审批意 见执业机构及登记号：机构地址及邮

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