011化脓性关节炎.ppt

1、第八章 化脓性关节炎关节引流术,急性化脓性关节炎的发病年龄、致病菌、感染途径及全身症状等，基本上与血源性骨髓炎者同。化脓性关节炎发病的途径有二： 由关节滑膜化脓性病灶蔓延形成的关节炎，即直接由血源而来的化脓性关节炎。 由关节囊内骨髓炎病灶扩散形成的关节炎。,一、关节穿刺吸引术,关节穿刺吸引对早期诊断和鉴别诊断关节炎和关节损伤及指导治疗等，都具有实际临床意义。因此应早日进行。,肉眼观察吸出的脓液或分泌物可较可靠地诊断并鉴别关节炎为化脓性、非化脓性或结核性。 脓液或分泌物的涂片检查和细菌培养结果，不仅可据以明确致病菌的种类和对药物的敏感性，以便指导治疗，并可借以推测关节炎的预后。 尽量吸出关节内积

2、脓或积液，同时注入有效的抗生素，既可控制感染，亦可减低关节内张力，使疼痛减轻和防止关节面软骨被破坏。,在行关节穿刺吸引时，应同时注入抗生素溶液，以达到早诊断和早治疗的目的。如对金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌所致的化脓关节炎，可注入一定浓度的青霉素或先锋霉素，亦可注入先锋霉素和新青霉素溶液。对革兰阴性杆菌引起的化脓性关节炎，则用卡那霉素或庆大霉素溶液注入关节腔内。,关节内注射可引起刺激性反应，加重炎症，或因带进细菌发生混合感染，故为防止发生这些不良情况，除严格遵守无菌技术外，还应注意药物制品的纯度和浓度不可过高,1器械的准备 一般应准备穿刺吸引盘，包括： 碘酒，酒精或络合碘和无菌生理盐水。 无菌棉

3、球、棉签和小方纱布块。 051普鲁卡因溶液。 预计需要注入关节内的抗生素。,注射和穿刺吸引针头各12个。 5ml和20ml注射器各1个，前者用于注射普鲁卡因，后者用于穿刺吸引。 量杯。 玻璃片和培养管（瓶）各2个。 无菌中和手套。 胶布条和绷带。,2操作步骤 （1）选择适合穿刺吸引的部位时，注意在进针处和在刺入关节腔的途径中，须远离和防止刺伤主要神经、血管和腱鞘。为此可先在皮肤穿刺点作一标志。,（2）无菌操作和局麻： 穿刺吸引关节内脓液或分泌物时，均须在严格无菌条件和局部麻醉下进行。用22或24号注射针头自选妥的穿刺点注入051普鲁卡因溶液25m1。先在皮内作一小丘，继而缓缓注入皮下组织和关节

4、囊,（3）用20ml注射器连上14或16号穿刺吸引针头，自注射普鲁卡因处刺入关节腔。在针头刺入关节时，可觉到阻力消失或有刺入充气的球囊样感。轻轻移动注射器时，如感觉针头亦随之活动，则为进入关节腔的指征。稳住针头和注射器进行吸引。,倘脓液粘稠或组织凝块阻塞针头口不能吸出时，可将已吸入注射器内的脓液或分泌物注入少许，或自该针头注入12ml生理盐水，推出该针头内的阻塞物后再吸引。 为了尽可能将关节腔内的脓液、分泌物或血液吸尽，必要时可自关节的一侧向穿刺侧挤压。,（4）化脓性关节炎吸出的脓液和积液均须作涂片和细菌培养及抗生素敏感试验。 结核性分泌物和脓液可根据情况施行动物接种。,（5）结合临床和脓液及

5、分泌物的特点，将配制和吸入于无菌注射器内的青霉素和先锋霉素等溶液，经吸引针头注入关节腔内，而后迅速拔出针头。,（6）用无菌棉球或小纱布遮盖于穿刺针口，并用胶布条将其固定。 如穿刺的关节为下肢髋、膝、踝关节，则宜加用厚敷料及弹性绷带包扎，并用支架托起患肢； 对上肢肩、肘、腕关节病人用三角巾悬吊。,二、四肢主要关节 穿刺吸引术,1肩关节穿刺吸引部位可选自前侧、后侧或外侧。 因肩关节的脓液或分泌液易积于前方，故常用的穿刺吸引部位为肩关节前侧，次为后侧。,病人仰卧，于锁骨外段下方摸到喙突尖端。在其下、内各一横指处，向外倾斜30刺入。,俯卧，肩关节强力外展，摸到肩峰基部，在其紧下方处可摸到三角肌后缘和冈

6、下肌腱间的深部间隙，即进针。针尖指向喙突，即可进入关节腔。,2肘关节常用的穿刺吸引部位为肘关节后外侧（肱桡关节或鹰嘴外侧）。为了易于进针和吸引，应使肘关节取屈曲姿势。,3腕关节常用的穿刺部位为腕背侧，进针点在桡骨远端与食指伸肌腱与拇长伸肌腱之间的间隙处。,4髋关节穿刺吸引部位可选择前侧、外侧或后侧。因髋关节腔积液易自前侧发现，故髋关节前侧是常选择的穿刺吸引途径。,（1）前侧穿刺吸引术： 在腹股沟韧带的中点下22.5cm与股动脉外侧1.52cm交点处垂直刺入髋关节。 穿刺时应以手指触知股动脉搏动并将其向内侧推移，使穿刺针自股神经外侧进入关节腔，以防刺破股动脉或刺伤股神经。,（2）外侧穿刺吸引术：

7、自股骨大转子顶点的前缘与大腿成45角刺入皮肤后，沿股骨颈方向刺进510cm，即达关节腔。,5膝关节穿刺术 从髌骨上外角稍外方距髌骨边缘11.5厘米处斜向内下穿刺，在髌骨与股骨髁之间进入膝关节。另一方法是在髌骨内上角稍内方斜向外下方穿刺，这是两个常用的方法。其次可从髌骨下角以下的髌韧带一侧（外侧或内侧），垂直刺入，略向中线偏斜，经髌下脂肪垫，达到股骨髁间窝。,6踝关节常选用的穿刺部位是踝关节前侧的胫前肌腱与内踝之间；趾伸长肌腱与外踝之间。,三、四肢大关节化脓性关节炎的冲洗吸引疗法,冲洗吸引疗法的优点： 1.采用本疗法不需每日或隔日多次穿刺吸引关节内脓液或积液，从而减少和防止关节内继发感染的机会

8、2.本法吸引关节内脓液或积液是持续性的，故可在较长时间内持续减少关节内压力和关节面软骨被溶解、浸蚀和破坏,3.来自冲洗管的冲洗液含有一定浓度的抗生素，故有控制或杀灭关节内细菌的作用 4.因关节腔内有冲洗液存在，特别在定时加快冲洗液的流入量和减慢吸引时，关节滑膜被膨胀，因而可防止或减少关节内粘连，对恢复关节功能有很大帮助。,以膝关节化脓性关节炎为例： 术前准备妥下列用品： 硅橡胶管口径3mm，长12m共24条； 胸或腹腔套管穿刺针12套； 输血用橡皮管（冲洗和吸引用管，24条） ，玻璃接头4个。,1.麻醉 幼儿不合作者可用全身麻醉。合作者用0.51普鲁卡因溶液局部麻醉。 2.体位 仰卧。患肢伸直

9、或在膝关节后侧垫起，使膝关节轻度屈曲。,3.操作步骤 （1）明确髌骨的位置和膝关节内侧间隙及胫骨结节后，选定冲洗和吸引管的入口。 一般冲洗和吸引管的关节腔入口可分别选在髌骨内侧和外侧上方24cm和髌韧带的两侧； 亦可选一入口在膝关节内上侧或外上侧，而另一入口在髌韧带下端内侧或外侧。,（2）在标志处作一小戳口，以套管针自戳口刺入后斜着自髌骨下面或其一侧进入膝关节腔。,一手稳住套管的位置，另一手拔出套管的针芯，即可见脓液流出。 将准备妥当的硅橡胶管从套管内插入膝关节内，则见脓液自硅橡胶管流出。调整套管和硅橡胶管的方向和深度，以利脓液顺利流出，而后拔出套管，保留硅橡胶管于关节腔内。 在另一标志处用上

10、述方法放入另一硅橡胶管。,一般将自高位进入关节腔的管子作为冲洗管、而低位者作为吸引管。 亦可以关节液体流出最通畅的管作为吸引管，另一管为冲洗管。,用丝线将冲洗和吸引管缝合和结扎在其各自戳口的皮缘上。 用玻璃接头分别将入管连于盛抗生素溶液吊瓶的橡皮管。将出管连于负压吸引器的橡皮管。调整溶液流出速度和吸引力后即开始冲洗和吸引。,在开始12日内溶液流入的速度和吸引力均可稍大点，但以病人不觉关节胀满或不舒适为度； 约持续12日后，吸出液即逐渐清晰透明。 为使关节囊和滑膜适当膨胀，增大抗生素溶液的吸收面和防止关节滑膜发生粘连，可每隔121小时交替将流入抗生素液的速度放快些，或将吸引力减小些。注意使病人舒

11、适，并防止皮肤戳口处漏液。,持续冲洗。吸引的时限，一般约为710日。拔出冲洗和吸引管前1日，冲洗管停止冲洗，但继续吸引关节腔内的残留液，注意病人体温是否上升和关节有无炎症复发现象。如均正常，则在观察1日后，拔出两管，包扎伤口。,四、关节切开引流术,【适应证】 急性化脓性关节炎在发病23日后，虽行广谱抗生素治疗，但关节穿刺吸出液由混浊分泌物变为脓液，即应行关节切开引流，或同时放入冲洗和吸引管进行闭式冲洗负压吸引疗法。,关节切开引流可以达到下列目的： （1）控制感染和防止关节软骨面被破坏，或演变为亚急性或慢性化脓性关节炎。,（2）镇痛：任何脓液或分泌物积留在关节内，都能使关节囊或滑膜膨胀，牵拉或压

12、迫该处的感觉神经，故在初起时疼痛即较剧烈，且随着脓液的积聚而加重。 为了减轻疼痛和保护关节韧带和关节囊不被过度牵拉，宜早行切开引流术和闭式冲洗、吸引疗法。,（3）防止肌肉挛缩和关节畸形： 由于感染和脓液刺激神经引起疼痛和肌肉痉挛，使感染关节处于非功能位，纠正不及时，会导致关节粘连，肌肉萎缩以及关节畸形。 倘关节面被溶解吸收或脱落，露出骨端，甚至骨质被破坏，可造成骨缺损，并形成病理性脱位等，治疗不仅更困难，且效果亦差。,【操作步骤】 1选择切口部位的原则： 易于获得充分引流、控制和消灭感染及早日活动该关节。 避开主要神经和血管及肌腱。,2尽可能吸尽脓液，并冲洗关节腔。如病期较长，关节内已有肉芽组

13、织或坏死脱落的软骨，则予以切（刮）除。,3根据关节炎病变的程度、阶段和不同关节以及不同的引流方法，决定缝合或不缝合切开的关节囊和滑膜。 一般早期急性化脓性关节炎切开引流后，可用铬制肠线缝合滑膜和关节囊。 对较晚期的切开引流术则不予缝合。施行闭式冲洗。 行吸引疗法时，均应缝合关节囊和皮肤切口。,4引流物放置 若缝合关节囊，应将引流物的近端留置在关节囊外，不可伸入关节腔内。 若不缝合关节囊，则引流物的近端仅放在关节囊和滑膜的开口处，使切口敞开，而不伸入关节腔内，更不可放入两骨端关节面之间。引流物远端则露在皮肤切口外。 对晚期关节炎，尤其是破坏严重者，则宜将引流物放入关节腔内。,【术后处理】 1继续

14、用包括抗生素或清热解毒的中药在内的全身治疗。必要时可输液。 2保持关节于功能位。髋、膝关节病例可作皮肤牵引。儿童不合作者用石膏托或石膏管型开窗固定。 3注意关节肿胀情况。倘关节囊已缝合而在术后出现肿胀且逐渐加重时，则应行穿刺吸引及局部注射抗生素治疗，或改行闭式冲洗吸引疗法。,4若切口未缝合，如感染控制满意，和创面清洁，可行二期缝合。 5急性炎症消失后，开始主动活动该关节。下肢关节炎病人开始步行时应扶拐。,各大关节切开引流术,（一）肩关节切开引流术 1前侧切开引流术（倒U切口的一部分） 自肩峰的前缘经肱骨头纵行切开58cm。沿切口方向切开皮肤、筋膜，分开三角肌纤维。在直视下切开关节囊，吸出脓液后

15、放橡皮引流条于关节囊口，用凡士林纱布松松填于伤口内。,2后侧切开引流术 肩关节后侧切口 纵行切开关节囊，吸出脓液，放入橡皮引流条，用凡士林纱布填于伤口内，或行闭式冲洗负压吸引疗法。,3术后处理患肩和上肢可用外展（4575）架固定。,（二）肘关节切开引流术 可自内侧或外侧，有时亦可同时自肘后鹰嘴内或外侧行切开引流。,1鹰嘴（肘后）内、外侧切开引流术（Boyd入路的一部分） 在肘后鹰嘴基部的内、外两侧各向时近端作一78cm长且彼此平行的切口，在内侧慎勿伤及尺神经。沿切口方向分别切开三头肌腱膜，纵行切开关节囊，吸出脓液后，放入橡皮引流条，或行闭式冲洗负压吸引疗法。,2肘内侧切开引流术（肘关节内侧入路

16、的一部分） 自肱骨内髁上5cm处纵行切开，经肘关节止于其下23cm处，注意勿伤及尺神经，沿切口方向切开筋膜，自三头肌腱内缘与肱前肌之间纵行分开和切开肱骨骨膜，并自骨膜下向外下方剥离即显露关节囊。切开关节囊和吸出脓液后，放橡皮引流条于关节囊口。,3肘外侧切开引流术（肘关节外侧切口的一部分） 自肱骨外髁上5cm处起纵行向下端切开，止于外髁下2cm处。沿切口方向切开筋膜，自三头肌腱与桡侧腕长伸肌之间向肘关节远端分开，并将后者自骨膜外分开，以免伤及桡神经。切开关节囊，吸出脓液后，放入橡皮引流条。,4术后处理 用长臂石膏托将肘关节固定于90屈曲位。,（三）腕关节切开引流术 可在腕尺、桡侧或背侧切开引流。

17、注意采用任何切开引流途径时均不可损伤或切开腱鞘，以防发生腱鞘炎。,1腕背尺侧切开引流术 以尺骨茎突为中心，沿尺侧腕伸肌腱与小指固有伸肌腱之间纵行切开34cm。在尺骨茎突下方纵行切开关节囊，不要扰及附着在茎突的三角纤维软骨，吸出脓液，放入橡皮引流条。,2腕背桡侧切开引流术 以桡骨茎突为中心，沿拇长伸肌和食指固有伸肌腱之间行切开34cm。沿切口方向切开桡侧韧带和关节囊。吸出脓液，放入橡皮引流条。,3术后处理用短臂石膏托将腕关节固定在轻度（1020）背伸位。,（四）髋关节切开引流术 髋关节切开引流的途径有四，即髋后侧、外侧、前侧和内侧、但最常用者为髋后侧途径。,1髋关节后侧切开引流术（髋关节后侧入路

18、）,吸出脓液后，自关节囊切口两端各放入一烟卷式引流物。为使关节囊切口敞开，可将关节囊切口的边缘间断缝于臀筋膜。包扎伤口，用皮肤牵引或髋人字石膏固定患肢。,为防止继发感染对急性和慢性化脓性髋关节炎在吸出脓液或清除病灶后亦可行闭式冲洗和负压吸引疗法。,2髋关节外侧切开引流术(髋关节外侧入路),3术后处理 在患侧小腿施行皮肤牵引。注意防止髋关节畸形。,（五）膝关节切开引流术 膝关节切开引流的途径有四，即膝前髌骨内、外侧和膝后内、外侧。 前侧适用于膝关节后侧无明显脓液积留者，倘膝关节前、后侧的脓液积留量大，则宜采用膝后内、外侧途径进行引流，或采用闭式冲洗吸引疗法。,1膝前内、外侧（髌骨两旁）切开引流术（膝关节前内侧或前外侧的一部分）,吸出脓液。冲洗关节腔后，施