剖腹探查术

剖腹探查术剖腹探查术（EXPLORATORYLAPAROTOMY）民大医院民大医院外科教研室外科教研室张泽张泽剖腹探查术的临床意义剖腹探查术的临床意义N1明确诊断明确诊断病变性质、部位、程度病变性质、部位、程度N2适时治疗适时治疗去除病因、病灶、止血、修补、引流、去除病因、病灶、止血、修补、引流、减压等减压等相关解剖相关解剖腹腹膜膜腹膜是衬覆于腹、盆壁内面和腹、盆腹膜是衬覆于腹、盆壁内面和腹、盆腔脏器表面的一层相互移行的浆膜。腔脏器表面的一层相互移行的浆膜。根据分布不同可分为壁腹膜和脏腹膜根据分布不同可分为壁腹膜和脏腹膜。腹膜腔腹膜腔N腹膜腔是脏、壁两层腹膜之间相互移行围腹膜腔是脏、壁两层腹膜之间相互移行围成的潜在性间隙。腹膜腔内有少量浆液，成的潜在性间隙。腹膜腔内有少量浆液，在脏器活动时可减少摩擦。男性腹膜腔是在脏器活动时可减少摩擦。男性腹膜腔是密闭的，女性腹膜腔借输卵管腹腔口密闭的，女性腹膜腔借输卵管腹腔口输输卵管卵管子宫子宫阴道与体外相通。阴道与体外相通。腹、盆腔的脏器依据被覆腹膜的多少可分腹、盆腔的脏器依据被覆腹膜的多少可分为三类即为三类即N（一）腹膜内位器官（一）腹膜内位器官此类器官几乎全部包被腹膜，活动度较大。此类器官几乎全部包被腹膜，活动度较大。主要的器官有胃、十二指肠上部、空肠主要的器官有胃、十二指肠上部、空肠、回肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、回肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢、输卵管等。卵巢、输卵管等。N（二）腹膜间位器官（二）腹膜间位器官此类器官三面包被腹膜，活动度较小。主要此类器官三面包被腹膜，活动度较小。主要的器官有升结肠、降结肠、肝、膀胱、的器官有升结肠、降结肠、肝、膀胱、子宫等。子宫等。N（三）腹膜外位器官（三）腹膜外位器官此类器官只有一面包被腹膜，几乎不能活动此类器官只有一面包被腹膜，几乎不能活动。主要的器官有胰、肾、输尿管、肾上。主要的器官有胰、肾、输尿管、肾上腺等。腺等。适应症适应症N1外伤性外伤性开放性腹腔与外界相通开放性腹腔与外界相通闭合性闭合性N2急腹症急腹症,症状症状重重，进展，进展快快腹膜炎体征腹膜炎体征腹腔出血腹腔出血梗阻梗阻穿孔穿孔N3腹腔肿瘤腹腔肿瘤N4其他术后异物等其他术后异物等术前准备术前准备手术步骤手术步骤N1切口选择切口选择N2腹壁切开腹壁切开N3探查探查N4原发病灶的处理与引流原发病灶的处理与引流切口选择切口选择N一般选择右侧腹旁正中或腹直肌切口一般选择右侧腹旁正中或腹直肌切口N大小为术者一手掌宽为宜大小为术者一手掌宽为宜N以大网膜走向决定切口延长方向以大网膜走向决定切口延长方向腹壁切开腹壁切开N70酒精消毒后一次切开皮肤和皮下脂肪。酒精消毒后一次切开皮肤和皮下脂肪。N换手术刀，切开前鞘。换手术刀，切开前鞘。N钝性分离腹直肌、腱划处的血管予以结扎。钝性分离腹直肌、腱划处的血管予以结扎。N鞘后层与腹膜一次切开鞘后层与腹膜一次切开N保护切口保护切口N切开腹膜时的观察切至腹膜外时，应注切开腹膜时的观察切至腹膜外时，应注意观察。意观察。N腹腔内出血常可透过腹膜呈现蓝色；腹腔内出血常可透过腹膜呈现蓝色；N弥漫性腹膜炎的腹膜有充血、水肿的改变弥漫性腹膜炎的腹膜有充血、水肿的改变。N切开腹膜时，应注意有无气体逸出，腹腔切开腹膜时，应注意有无气体逸出，腹腔内有无积液，辨别积液的气味、颜色、数内有无积液，辨别积液的气味、颜色、数量及性质。量及性质。N如有血液流出，说明有实质性脏器或血管如有血液流出，说明有实质性脏器或血管破裂，在女性病人还应考虑有子宫外孕破破裂，在女性病人还应考虑有子宫外孕破裂可能；裂可能；N如有气体或胃肠道内容涌出，即有空腔脏如有气体或胃肠道内容涌出，即有空腔脏器穿孔；器穿孔；N如系粪样物或有粪臭者，则病变多在结肠如系粪样物或有粪臭者，则病变多在结肠或阑尾；或阑尾；N如有胆汁样液体溢出，表示胆道或胃、十如有胆汁样液体溢出，表示胆道或胃、十二指肠有病变；二指肠有病变；N如有米汤样液体应注意是否回肠有伤寒穿如有米汤样液体应注意是否回肠有伤寒穿孔或有腹膜结核；孔或有腹膜结核；N如腹腔内有血性浆腋性液体溢出，则可能如腹腔内有血性浆腋性液体溢出，则可能有内脏血液循环障碍（肠系膜血管栓塞、有内脏血液循环障碍（肠系膜血管栓塞、绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等）。此绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等）。此外，应搜集部分液体作涂片及培养，明确外，应搜集部分液体作涂片及培养，明确病原菌及对抗生素的敏感情况。病原菌及对抗生素的敏感情况。N清除腹腔内血液及渗液清除腹腔内血液及渗液进入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹内的血液进入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹内的血液、胃肠液或渗出液。有大出血时，应在抽、胃肠液或渗出液。有大出血时，应在抽吸血液的同时用手压迫出血处控制出血，吸血液的同时用手压迫出血处控制出血，如肝破裂时压迫肝门、脾破裂时压迫胰尾如肝破裂时压迫肝门、脾破裂时压迫胰尾部。部。探查探查探查原则（探查原则（探查部位、步骤和重点，可根据探查部位、步骤和重点，可根据具体病情来定。应具体病情来定。应先先探查正常区，最后探探查正常区，最后探查病区。查病区。）先控制出血先控制出血先探查先探查污染或感染严重部位污染或感染严重部位先探查离肿瘤较远的部位先探查离肿瘤较远的部位准快轻，既有重点，又防遗漏准快轻，既有重点，又防遗漏探查探查腹腔有大量血液时腹腔有大量血液时血凝块和大网膜汇集处常为出血部位血凝块和大网膜汇集处常为出血部位迅速回收出血（若无空腔脏器穿孔）迅速回收出血（若无空腔脏器穿孔）依次探查肝脾肠系膜盆腔小网膜囊后腹膜依次探查肝脾肠系膜盆腔小网膜囊后腹膜探查探查U食物残渣食物残渣依次探查胃小肠依次探查胃小肠U粪状物粪状物结肠、直肠结肠、直肠U胆汁胆汁肝胆胰、十二指肠肝胆胰、十二指肠U优先处理下消化道破损优先处理下消化道破损U腹内恶性肿瘤先从远处探查腹内恶性肿瘤先从远处探查探查探查P胃肠病变处理的要点胃肠病变处理的要点N胃十二指肠穿孔修补术务必取活检；胃十二指肠穿孔修补术务必取活检；N肠梗阻的病变部位往往在扩张肠梗阻的病变部位往往在扩张塌陷的交界处；塌陷的交界处；N肠扭转复位不能过快，以免诱发心跳骤停；肠扭转复位不能过快，以免诱发心跳骤停；N操作轻柔，避免大量肠管膨出或扭曲；操作轻柔，避免大量肠管膨出或扭曲；N小肠挫裂伤，切除肠管范围应该够大。小肠挫裂伤，切除肠管范围应该够大。探查探查P腹腔化脓性炎症U化脓性阑尾炎U盆腔炎U肝脓肿破裂探查手法探查手法N肝脏用手在显露的肝面上滑动，触摸其肝脏用手在显露的肝面上滑动，触摸其韧度，配合视诊，探查肝脏有否损伤、炎韧度，配合视诊，探查肝脏有否损伤、炎症、囊肿、癌肿、硬化或结石症、囊肿、癌肿、硬化或结石N脾区腹部外伤病脾区腹部外伤病人，应常规检查脾人，应常规检查脾区。脾包膜下破裂区。脾包膜下破裂，不一定呈现腹腔，不一定呈现腹腔积血，只有在触诊积血，只有在触诊脾脏时，才发现有脾脏时，才发现有包膜下积血，这时包膜下积血，这时也应行脾缝合修补也应行脾缝合修补或切除术。或切除术。N胃用右手触诊自贲胃用右手触诊自贲门至幽门的整个胃前门至幽门的整个胃前壁，大小弯，网膜及壁，大小弯，网膜及淋巴结。然后在小网淋巴结。然后在小网膜下作一切口，并从膜下作一切口，并从胃大弯处分开胃结肠胃大弯处分开胃结肠韧带，对胃后壁及胃韧带，对胃后壁及胃床本身进行探查床本身进行探查N十二指肠沿十二指肠沿幽门向右，探幽门向右，探查十二指肠球查十二指肠球部有无溃疡病部有无溃疡病变。穿透性溃变。穿透性溃疡常有较重的疡常有较重的粘连，穿孔性粘连，穿孔性溃疡则周围有溃疡则周围有脓苔和渗出液脓苔和渗出液N胆道先检查胆囊的胆道先检查胆囊的大小、张力，有无粘大小、张力，有无粘连、水肿、化脓、坏连、水肿、化脓、坏疽，腔内有无结石等疽，腔内有无结石等。然后，用左手示指。然后，用左手示指伸入网膜孔（伸入网膜孔（WINSLOW孔）内，触孔）内，触诊胆总管的粗细，有诊胆总管的粗细，有无结石，周围有无肿无结石，周围有无肿大的淋巴结、粘连或大的淋巴结、粘连或肿块压迫肿块压迫N胰提起横结肠，于胰提起横结肠，于横结肠系膜基部用手横结肠系膜基部用手指向上后方按压触摸指向上后方按压触摸胰的头、体、尾部，胰的头、体、尾部，了解其硬度，有无结了解其硬度，有无结节及肿块。于切开的节及肿块。于切开的胃结肠韧带口探查胰胃结肠韧带口探查胰体部。必要时可分离体部。必要时可分离十二指肠降部，以显十二指肠降部，以显露胰头部露胰头部N小肠将横结肠及其系小肠将横结肠及其系膜拉向上方，确诊十二膜拉向上方，确诊十二指肠悬韧带（指肠悬韧带（TREITZ韧韧带）后，提出十二指肠带）后，提出十二指肠空肠曲，根据病情需要空肠曲，根据病情需要，从空肠起始部依次一，从空肠起始部依次一直检查到回盲瓣。在检直检查到回盲瓣。在检查小肠的同时，检查相查小肠的同时，检查相应的肠系膜有无血液循应的肠系膜有无血液循环障碍等情况环障碍等情况N横结肠和大网膜提起横结肠和大网膜提起大网膜和横结肠向上翻大网膜和横结肠向上翻起，检查大网膜有无坏起，检查大网膜有无坏死或转移癌灶，有时大死或转移癌灶，有时大网膜与其他脏器发生粘网膜与其他脏器发生粘连，还需检查可能引起连，还需检查可能引起的内疝、肠梗阻等。再的内疝、肠梗阻等。再自肝曲至脾曲检查横结自肝曲至脾曲检查横结肠有无肿瘤、狭窄或梗肠有无肿瘤、狭窄或梗阻阻N降结肠、乙肠结降结肠、乙肠结肠和直肠着重肠和直肠着重注意探查有无狭注意探查有无狭窄、梗阻、肿块窄、梗阻、肿块、炎症病变和憩、炎症病变和憩室等，并同时探室等，并同时探查左肾和输尿管查左肾和输尿管腹腔的处理与引流腹腔的处理与引流P引流指征引流指征N实质性脏器修补术可能出血者实质性脏器修补术可能出血者N空腔脏器修补、吻合后可能渗漏者空腔脏器修补、吻合后可能渗漏者N病灶不能彻底清除或严重炎症渗出者病灶不能彻底清除或严重炎症渗出者腹腔引流腹腔引流的的注意事项注意事项U常选择单腔或双腔胶管引流常选择单腔或双腔胶管引流U引流管切勿挤压空腔脏器吻合口引流管切勿挤压空腔脏器吻合口U引流物要置于低位，必要时行负压吸引引流物要置于低位，必要时行负压吸引术后处理术后处理N严密观察体温、脉搏及呼吸，积极防治休严密观察体温、脉搏及呼吸，积极防治休克克N禁食、胃肠减压、维持内环境稳定禁食、胃肠减压、维持内环境稳定N运用抗生素运用抗生素N术后勤翻身，鼓励早活动，以预防肠粘连术后勤翻身，鼓励早活动，以预防肠粘连形成形成N密切注意可能发生的并发症密切注意可能发生的并发症思考题思考题女性患者，女性患者，25岁，被发现晕倒在厕所急送入岁，被发现晕倒在厕所急送入院。体查院。体查BP85/60MMHG面色苍白，腹膨面色苍白，腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌稍紧，满隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌稍紧，满腹压痛，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。腹压痛，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。问题问题1最可能的诊断，如何进一步检查证实最可能的诊断，如何进一步检查证实2腹腔穿刺抽出不凝血液，最有可能的腹腔穿刺抽出不凝血液，