脑室引流管护理.doc

第二篇常用专科护理操作技术第四章脑室引流护理一、基本要领（一）操作目的1保持脑室引流管通畅，维持正常颅内压。2防止逆行感染。3便于观察脑室引流液性状、颜色、量。（二）适应症梗阻性脑积水，脑室内出血，颅内感染，脑脊液漏者，高颅压或脑疝患者的急救（三）操作流程（脑室引流技术临床规范化操作流程，附表1）（四）操作要点1评估（1）核对医嘱操作前核对医嘱、治疗卡、患者姓名，床号，操作目的。（2）患者评估1）病情评估评估患者的病情,意识状态，生命体征,有无头痛等恐惧心理反应；2）颅内病变评估评估颅内并病变的性质、部位；3）评估病人是否了解操作目的、意义、能否配合。（3）环境评估环境是否安静、清洁、冬季注意病人保暖。2准备（1）自身准备准备充分，着装整齐，洗手、戴口罩（2）用物准备无菌治疗巾,引流袋,换药包（血管钳两把，纱布两块）,无菌手套，消毒瓶,棉签,笔,纸，弯盘。3实施（1）观察引流情况1）核对床号、姓名，2）向患者解释,取得合作，戴口罩。3）从上至下缓慢挤压引流管是否通畅，检查伤口敷料有无渗出，清理床头及床下。（2）更换引流袋1）戴手套，取合适体位，暴露引流管。2）头下铺无菌治疗巾，打开换药包，用血管钳在关口上方5CM处夹紧引流管，使管口朝上。3）取无菌纱布一块，包裹接头处分离引流管、袋。4）竖直抬高引流管，使引流液完全流入引流袋内，反折接头塞放于床垫下。5）用3根络合碘棉签分别消毒引流管的内径、引流管横面、引流管外径。6）取无菌纱布包盖已消毒的引流管外径。7）取出引流袋，关紧下端活塞，连接引流袋于引流管上。8）固定引流袋高于侧脑室平面1015CM，以维持正常颅内压。宣教引流注意事项。9）松开血管钳,观察引流是否通畅。（3）处置、宣教1）撤治疗巾，放入弯盘，脱手套，整理病人衣裤及床单位。2）记录引流量于护理单上。3）处置用物，健康宣教指导患者按要求卧位。引流袋位置不能随意移动。保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口。4评价（1）护士能与患者有效沟通。（2）护士操作熟练、正确、无菌观念强，患者满意，引流通畅，护理到位未发生感染。（3）能及时处理异常情况。五注意事项1严密观察患者的意识,瞳孔,生命体征变化。2严格无菌操作,每日更换引流袋，预防感染，妥善固定，引流管开口需高预侧脑室1015CM,以维持正常的颅内压。3严密观察并记录引流液的颜色、性状及记量；正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后12天脑脊液可略呈血性，以后转橙黄色，脑室引流不宜超过57天，若引流液由清亮变混浊，伴有体温升高可能发生颅内感染，应及时报告医生。4注意保持。引流通畅，引流管不可受压、扭曲、打折，保持引流管通畅。适当限制患者头部活动范围，病人翻身及治疗活动时,动作应轻柔,先行保护好引流管,避免牵拉,以免脱出。搬运病人时应将引流管夹闭，以免管内脑液入脑室。5正常脑液每日分泌400500ML，每日引流量不超过500ML为宜，注意引流过度的表现出汗，头痛，恶心，心动过速，特殊情况如颅内感染病人因脑液分泌过多，引流量可相应增加，但应注意水电解质平衡。6针对病人的精神症状如躁动等,应与适当约束。参考资料【1】田玉凤沈曙红实用临床护理指南北京人民军医出版社，2007【2】陈筠杨辉王宝珠临床护理告知程序北京人民卫生出版社，2007【3】皮红英高岩实用手术后护理北京人民军医出版社，2006二、模拟现场技能操作考核评分标准表（附表2）表1脑室引流技术临床规范化操作流程评价核对医嘱1脱手套，整理床单位2记录3处理用物1引流通畅2未出现感染3护士操作熟练，患者满意评估准备实施评估患者评估环境1正确执行医嘱2了解个体患者的病情、一般情况、心理状态3保持适宜室温与湿度，冬天注意保暖自身准备用物准备处置、宣教更换引流袋观察引流情况1操作者穿戴整齐，精神饱满2用物准备完善，符合操作要求1再次核对医嘱，用物2做好解释，取的患者合作，戴口罩3挤压引流管1戴手套，铺无菌巾，夹闭引流管，2分离引流管、袋3消毒4连接引流袋5固定6观察表2脑室引流管的护理考核及评分标准操作程序目的及适应症（10分）操作流程流程要点考评评分注意事项评估3分1）患者评估1分2）环境评估1分3）用物评估1分1评估患者的病情、生命体征、有无头痛等主观感受。（2分）2环境是否安静、清洁、符合患者病情需要。（1分）3）评估用物是否齐全，引流袋是否包装完好。（2分）5分准备4分1）自身准备2分2）用物准备2分1）着装整齐、洗手、带口罩。（2分）2）无菌巾、引流袋、换药包（2把止血钳、2块纱布）、无菌手套、消毒瓶、棉签、弯盘、笔、纸。（4分）6分观察引流情况5分1）再次核对医嘱，做好解释，取得合作。（2分）2）挤压引流管是否通畅，检查伤口下敷料有无渗出，清理床头及床下（6分）3）戴口罩。（2分）10分更换引流袋10分1）戴手套，暴露引流管。头下铺无菌治疗巾，用血管钳在管口上方5CM夹闭引流管。（5分）2）取无菌纱布一块，包裹接头处分离引流管、袋。（5分）3）消毒引流管。（5分）4）更换引流袋。（1分）5）固定引流袋高于侧脑室平面1015CM以维持颅内压。（5分）6）松开血管钳，观察引流是否通畅。（4分）25分实施20分处置宣教4分1）脱手套，整理床单位。（2分）2）记录。（1分）3）处理用物。（2分）8分保持脑室引流管引流通畅，防止逆行感染，便于观察脑室引流液性状颜色量。评价3分1）引流通畅，未出现感染。（2分）2）护士操作熟练，正确，无菌观念强。（2分）3）能与患者有效沟通，患者对护士操作满意。（2分）6分1严密观察患者的意识,瞳孔,生命体征变化2严格无菌操作，每日更换引流袋，预防感染，妥善固定，引流管开口需高预侧脑室1015CM,以维持正常的颅内压；3严密观察并记录引流液的颜色、性状及记量；4注意保持。引流通畅，5正常脑液每日分泌400500ML，每日引流量不超过500ML为宜，针对病人的精神症状如躁动等,应与适当约束三、相关知识题解（一）选择题1脑脊液主要由颅内下列哪种组织分泌A室管膜细胞B胶质细胞C脉络丛组织D蛛网膜颗粒2正常成人每日脑脊液分泌量约A200300MLB300400MLC400500MLD500600ML3脑脊液引流袋高度应至于A脑平面上1020CMB脑平面上2030CMC脑平面下1020CMD脑平面下2030CM4脑室引流病人应注意观察的项目是A生命体征及瞳孔、神志B头痛、头昏等症状变化C引流液性状、量的变化D以上均是5经脑室引流管注药如尿激酶后，如病人无不适，常规夹闭引流管时间为A051小时B12小时C23小时D45小时6脑室引流后病人出现明显头痛，引流液清亮，最常见原因为A颅内出血B引流管异物反应C引流过度D偏头痛7下列哪一项不是脑室穿刺引流的并发症A颅内感染B脑血管痉挛B颅内出血D视力下降8脑室引流管不畅表现不包括A头皮下出现积液B自流现象消失C脉搏性搏动消失D引流瓶放低后无脑脊液流出9关于脑室引流管的护理下列哪项不正确A头部敷料清洁干燥B尽量减少头部无菌垫巾更换以防引流管脱出C引流系统应密闭D患者出现躁动，适当约束10脑室引流管的拔管指征是A病人症状消失48小时B引流管无血性脑脊液流出C脑脊液检查接近正常且试夹闭成功D治疗57天后（二）填空题1脑室穿刺选则部位常位于（）、（）、（）、（）。2脑室穿刺引流的并发症包括（）、（）、（）、（）。3脑室穿刺引流液的观察点包括（）、（）、（）、（）。4如脑室引流液为黄色、絮状,浑浊，应考虑；脑室引流液为血性，则应考虑（）、（）。5婴儿脑室穿刺途径可考虑经（）穿刺。6儿童脑室穿刺引流每日引流量约（）ML。7脑室引流早期引流过多，使颅内压骤降导致出现（）、（）、（）等危险。8为预防感染，脑室持续引流一般为（）（）天，一般不超过（）天。9脑室引流不畅，颅压升高，早期生命体征的表现为血压（），心率（）。10脑室引流术近年来提倡的方式是（）侧侧脑室引流。（三）是非判断题1脑室引流早期引流液较黏稠，可予间断积压。（）2抗返流引流袋应用后，更换引流袋时可不用消毒。（）3脑室引流量应与脑脊液每日分泌量相等。（）4脑室引流拟拔出引流管前一般均应试夹闭24小时。（）5脑室引流术是近年来出现的一项有效的治疗方法。（）（四）简答题1简述脑室引流管护理的目的。2简述脑室引流护理中对于患者的指导事项。3脑室引流护理的注意事项有哪些4脑室穿刺引流术的适应证有哪些5脑室穿刺引流术的禁忌证是什么附答案（一）选择题1C2C3A4D5D6C7B8A9B10C（二）填空题1、额部顶部颞部眶顶2、颅内出血颅高压视力下降颅内感染3、引流量性质颜色引流速度4、脑室内感染穿刺损伤脑室内出血5、前囟6、502007、硬膜外血肿硬膜下血肿脑疝8、3、4、79、升高减慢10、双（三）判断题2345（四）简答题1保持引流通畅；防止逆行感染；观察引流液性状、颜色及量。2患者按要求卧位；引流袋位置不能随意移动；保持伤口敷料清洁，不要抓挠伤口。31）严密观察患者的意识,瞳孔,生命体征变化。2）严格无菌操作,每日更换引流袋，预防感染