呼吸2016王卓

第八章呼吸系统疾病,中山大学附属第一医院病理科中山大学中山医学院病理教研室王卓,呼吸系统疾病I.呼吸道和肺炎症性疾病.慢性阻塞性肺疾病.限制性肺病IV.肿瘤(tumor),感染性疾病,肺炎：肺的急性渗出性炎症。分类：1）根据病因可分为细菌性、病毒性、支原体性、霉菌性肺炎等。2）根据累及的范围和部位可分为：大叶性、小叶性和间质性肺炎等。,1.大叶性肺炎感染性疾病2.小叶性肺炎3.间质性肺炎,大叶性肺炎(Lobarpneumonia),肺炎球菌,纤维素渗出,主要是由,内弥漫性,为主的急性炎症。,引起的以肺泡,多见于青壮年。,诱因：机体局部或全身抵抗力降低,典型：肺泡肺段整个肺大叶,病理改变及临床病理联系,多侵犯单侧肺，左肺或右肺下叶多见，也可同时或先后累及两个以上的肺叶。,病程：约510天,典型的自然发展过程可分为四期：,充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期,充血水肿期（congestionedemastage）,发病第12天。肉眼：肺叶暗红色，肿胀，重量增加。镜下：肺泡间隔内毛细血管扩张充血，肺泡腔充满浆液，少量红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞。,充血水肿期,临床病理联系毒血症，表现为寒战、高热、外周血白细胞计数增高等症状。咳嗽、咳淡红色泡沫痰。听诊湿性啰音X光平片：片状分布的模糊阴影。,红色肝样变期（redhepatizationstage）,发病后第34天。肉眼：病变肺肿大，暗红色，质地变实，切面呈微细颗粒状突起，似肝。肺膜有纤维素被覆。,红色肝样变期,红色肝样变期（redhepatizationstage）,镜下：肺泡间隔内毛细血管仍扩张充血，肺泡腔充满大量纤维素和红细胞，夹杂少量中性粒细胞和巨噬细胞。,红色肝样变期,临床病理联系发绀等缺氧症状，咳铁锈色痰。胸痛明显，并随呼吸或咳嗽而加重。体格检查：听诊支气管呼吸音X光平片：大片致密阴影。,灰色肝样变期（grayhepatizationstage）,发病第56天，实变晚期。肉眼：病变肺叶肿胀、灰白色；质实如肝，切面有呈颗粒状突起。肺膜充血，纤维素渗出物更多。,灰色肝样变期,灰色肝样变期,灰色肝样变期（grayhepatizationstage）,镜下：肺泡腔内充满大量纤维素和中性粒细胞；肺泡间隔毛细血管受压而呈贫血状；易见纤维素丝经肺泡间孔互相连接。,灰色肝样变期,灰色肝样变期,临床病理联系临床症状开始减轻，缺氧状况有所改善，痰液由铁锈色渐变成粘液脓痰。,溶解消散期（resolutionstage）,发病1周后。肉眼：病变肺叶变松软，多彩；切面颗粒状外观消失；肺膜渗出物溶解吸收或轻度粘连。镜下：中性粒细胞变性、坏死，纤维素溶解，巨噬细胞增多，肺泡壁结构保存。,溶解消散期,临床病理联系体温下降，13周后肺内炎症完全消散，功能恢复。听诊湿性啰音X光平片：病变区阴影逐渐减低，以至消失。,各期病变的发展演变是一个连续的过程，彼此间并无绝对界限。同一肺叶的不同部位可呈现不同阶段的病变。,3合并症肺肉质变(carnification)胸膜肥厚和粘连肺脓肿及脓胸；败血症或脓毒败血症；中毒性休克。,由于中性粒细胞渗出过少，其释出的蛋白酶不足以溶解肺泡腔内的纤维素，被肉芽组织取代而机化，病变肺组织呈褐色肉样外观。,二、小叶性肺炎(lobularpneumonia)支气管肺炎（bronchopneumonia)以细支气管为中心，累及肺小叶的急性渗出性、化脓性肺炎。多见小儿、久病卧床、年老体弱患者。临床多为继发性感染所致。,1病因和发病机制主要由细菌引起，多为混合感染。常见诱因：1)急性传染病、营养不良-抵抗力降低2)心衰、长期卧床者-肺循环不良3)全麻术后、昏迷病人-异物吸入,2病理变化肉眼：病变常累及两肺各叶，呈多发性、小灶状、散在分布，下叶上叶，背侧腹侧；病灶呈灰黄、质实，病灶大小不等、形状不规则、多彩性。可相互融合成片。,镜下改变：1）以细支气管为中心，累及周围肺泡；粘膜上皮坏死、脱落、崩解等破坏性改变。2）病灶不同，内容物不一，多为脓性渗出物。同时也可以是浆液、中性粒细胞、红细胞、纤维素为主，或互相混杂；3）病灶间肺组织正常或呈代偿性气肿。肺组织内各病灶可呈炎症的不同发展阶段，病变不一致；,细支气管为中心的化脓性炎症,病灶间肺组织正常或呈代偿性气肿。,3合并症远较大叶性肺炎多见且预后较差心力衰竭呼吸衰竭肺脓肿、脓胸、脓气胸脓毒败血症,三、病毒性肺炎(viralpneumonia)由各种病毒感染引起的急性间质性肺炎，故又称为病毒性间质性肺炎。呼吸道传播，冬春散发，儿童多见。1病因流感病毒、麻疹病毒、腺病毒、巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒,2病理改变基本病变为急性间质性肺炎；病变始于支气管，沿肺间质向纵深发展；病变形态多样化。,(1)肺泡间隔明显增宽，肺间质充血、水肿及淋巴细胞和单核细胞浸润；(2)肺泡腔内一般无渗出物或偶见少量浆液；(3)支气管和肺泡上皮可增生并形成多核巨细胞；在增生的上皮细胞内可找到病毒包涵体。(4)若合并细菌感染常见坏死和化脓性病变。,圆形或椭圆形，红细胞大小，嗜酸性染色，其周围常有一清晰透明晕。,四、支原体肺炎（mycoplasmalpneumonia）是由肺炎支原体引起的间质性肺炎。多见于儿童和青少年，大多预后良好。病变与病毒性肺炎相似，主要表现在肺泡间隔增宽，肺间质充血、水肿和淋巴细胞、单核细胞浸润，但病变程度轻，可自愈。,慢性阻塞性肺病（COPD）,是一组以肺实质尤其是小气道受到病理性损害后，导致以慢性不可逆气道阻塞、呼吸阻力增加、肺功能不全为共同特征的肺疾病的总称。包括：慢性支气管炎、肺气肿和支气管扩张症等疾病。,一慢性支气管炎(chronicbronchitis)气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床：反复发作咳嗽、咳痰或伴有喘息症状，每年至少持续3个月，连续2年以上。,(一)病因和发病机制感染、吸烟、大气污染与气候变化、过敏因素(二)病变肉眼观察病变不明显，或表现为粘膜粗糙、充血、水肿，管壁增厚和管腔内粘液、脓性分泌物。,镜下检查：1、支气管粘膜被覆上皮变性、坏死、脱落，纤毛粘连、变短、脱失，上皮再生修复时杯状细胞增多，常见鳞状化生；2、粘膜下腺体增生肥大并粘液腺化生；3、支气管壁充血水肿，慢性炎症细胞浸润4、平滑肌损伤，软骨萎缩及骨化,(三)临床病理联系咳嗽支气管粘膜炎症刺激（分泌物增多，粘液潴留；咳痰粘膜下腺体增生肥大并粘液腺化生，杯状细胞增多及分泌亢进；喘息支气管平滑肌痉挛及粘液、渗出物阻塞。病变反复迁延，可并发肺气肿、支气管扩张、肺心病、肺内感染。,二肺气肿(pulmonaryemphysema)末梢肺组织因弹性减弱而过度充气，呈永久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏肺容积增大。,(一)病因慢支、吸烟、大气污染、遗传和老年性因素等。,发病机制,1、细支气管阻塞性通气障碍：分泌物潴留、管壁增厚、支撑组织破坏；,2、弹性蛋白酶活性增强，肺泡壁弹性受损。这与其抑制物1-抗胰蛋白酶遗传性缺乏，或慢支、吸烟等引起的1-AT活性减弱有关。,（二）类型：,代偿性肺气肿,病理改变,肉眼观察：弥散性肺膨大，边缘钝圆；灰白色（毛细血管床减少）；触之有捻发音，有压痕（弹性降低）。镜下改变：1）肺泡扩张，间隔断裂；2）肺泡壁毛细血管减少，肺小动脉内膜纤维性增厚；3）小支气管和细支气管可见慢性炎。,肺大泡(bullaelung)是指局部肺泡气肿囊腔直径2cm并破坏肺小叶间隔,间质性肺气肿：由于肺内压急剧升高，细支气管壁或肺泡间隔破裂，气体进入肺间质所致。（图中可见肺膜下串珠状气泡，呈网状分布。),（三）临床病理联系轻型：症状不明显或原有慢性咳嗽、咳痰等重型：呼气性呼吸困难、胸闷，气短，发绀。并发肺心病、自发性气胸、肺感染体征：桶状胸，肋间隙增宽X线-肺野透亮度增强,三、支气管扩张症(bronchiectasis)以肺内支气管管腔持久性扩张伴管壁纤维性增厚为特征的慢性呼吸道疾病。扩张的支气管常因分泌物潴留而继发化脓性炎症。（一）病因和发病机制1、支气管壁炎性损伤支气管壁支撑组织破坏及支气管管腔阻塞；2、支气管先天性发育缺陷及遗传因素。3、部分病因不明，可能与机体免疫失调有关。,（二）病理改变多发生于一个肺段，左肺右肺，下叶上叶。肉眼：扩张支气管可呈圆柱状或囊状，部分呈节段性，部分可直达肺膜下。扩张的支气管管腔常有多量粘液脓性渗出物，管壁明显增厚。,镜下：支气管粘膜上皮萎缩或增生，鳞化；支气管壁平滑肌、弹力纤维及软骨萎缩、变性甚至消失，炎症细胞浸润，肉芽组织形成，管周纤维化；肺组织纤维化。,（三）并发症肺炎、肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺心病等。（四）临床病理联系典型表现：慢性咳嗽伴大量脓痰(痰量与体位改变有关；痰液静置可分三层)和反复咯血。胸痛；发绀伴杵状指(趾)。,慢性肺源性心脏病（chroniccorpulmonale)由慢性肺疾病、胸廓运动障碍性疾病及肺血管病变引起肺循环阻力增加、肺动脉高压，形成以右心室肥厚、扩张为特征的心脏病。,（一）病因和发病机制1、支气管、肺疾病慢支并发阻塞性肺气肿、支哮、支扩、尘肺、弥漫性肺间质纤维化、慢性纤维空洞型肺结核,2、胸廓运动障碍性疾病较少见，如胸廓畸形、胸膜广泛性纤维化3、肺血管病变甚少见，如反复发生的肺小动脉栓塞、先天心引起的原发性肺动脉高压症等。,肺部疾病血管床破坏肺动脉疾病肺循环阻力胸廓疾病血管扭曲,肺动脉高压,右心室肥大、扩张,（二）病理变化（1）肺除原有肺部疾病，主要表现为肺小动脉改变,如肌层增厚、血栓形成。肺泡壁毛细血管数量显著减少。（2）心体积增大，重量增加，右心室肌肥厚和扩张，肺动脉圆锥膨隆。（三）临床病理联系渐进性呼吸功能不全和右心衰竭。严重者肺性脑病(首要死因)。,职业性肺疾病长期吸入有害粉尘引起以粉尘结节和肺广泛纤维化为病变特征常伴有不同程度肺功能损害常见有硅肺、石棉肺、农民肺,肺尘埃沉着病(尘肺pneumoconisis),(一)硅肺(silicosis),尘肺中最常见、进展最快、危害最严重的一种游离二氧化硅(SiO2)沉积于肺间质岩石-石英中含量可高达97%-99%长期从事开矿、采石、碎石、玻璃厂、陶瓷厂含游离SiO2粉尘的致病性取决于石英形状(四面体结晶)、含量、颗粒大小(8mm，厚度女，40-59岁为发病高峰。,1好发部位,鼻咽顶部,咽隐窝,侧壁,2病理改变肉眼观结节型：最常见，呈结节状或肿块状。菜花型：呈菜花状，血管丰富而易出血。溃疡型：肿瘤边缘隆起、中央常坏死。粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，但表面有正常的粘膜覆盖，癌组织向粘膜下浸润。,结节型右侧咽隐窝的结节状肿物，阻挡右后鼻孔（鼻塞）,溃疡型常见于复发病例，左侧壁及前壁坏死溃疡(涕血）,浸润型顶壁、右后鼻孔缘、右隆突肿瘤弥漫浸润(常压迫和侵犯颅神经）,菜花型侧壁菜花样肿物，并伴有坏死（如侵犯咽鼓管可引起耳鸣）,混合型结节+浸润+溃疡坏死,鼻咽癌组织学分类(WHO，2005),非角化性癌未分化性亚型，分化性亚型角化性鳞状细胞癌基底细胞样鳞状细胞癌,最常见类型：鼻咽未分化型非角化性癌,角化性鳞癌，高分化,未分化型非角化性癌,分化型非角化性癌,未分化型非角化性癌(泡状核细胞癌),癌细胞体积大，胞浆丰富，境界不清，核大呈空泡状，核圆形或椭圆形，核膜清楚，可见核仁，癌细胞间见淋巴细胞浸润。,3鼻咽癌的扩展（1）直接蔓延：向前鼻腔，眼眶向后颈椎脊髓向外咽鼓管中耳向上颅底骨颅内脑N()向下口咽、腭扁桃体、舌根,（2）转移淋巴道：咽后壁LN颈深上LN,后期腋窝LN，纵隔LN及腹膜后LN。鼻咽粘膜固有层有丰富的淋巴管网，NPC很早期从淋巴道转移，先在同侧，继而双侧。血道：肝、肺、胸膜、骨、肾、胰等。,4临床病理联系：原发癌症状：鼻塞、涕中带血、头痛、耳鸣、听力减退侵犯颅神经症状:复视、面麻、伸舌偏歪、视物模糊、眼睑下垂、吞咽困难转移癌的症状:颈部无痛性肿块,可压迫第-脑神经引起相应症状。,5病因：目前认为与EB病毒、环境、遗传等有关。EB病毒鼻咽癌患者血清中有高效价EBV的各种抗原的抗体，尤其是病毒壳抗原的IgA抗体(VCA-IgA)阳性率达97%。,环境与饮食多种化学物质如多环羟类、亚硝胺类及微量元素镍等与NPC发生有一定的联系。有报道认为高发区大米和水中微量元素镍含量高；南方人喜食咸鱼、腊味、熏肉等食品-亚硝胺类含量高；国内学者曾用亚硝胺诱发出大白鼠鼻咽癌,5病因：遗传因素,种族易感性黄种人多于白种人,家族聚集性江苏一个家系两代20人中有11人患癌症,其中7人为鼻咽癌(6个同胞兄妹+母亲)。广东南海叶-梁家族，(1973)两代49人中发现鼻咽癌9例，乳腺癌1例，随访至今，四代109人中鼻咽癌已增至15例。肇庆有一家三代9人，5例NPC，均为女性。,广州方言区的居民对鼻咽癌似有较高的易感性,二、肺癌(lungcancer)起源于支气管上皮的恶性肿瘤，故又称为支气管癌(bronchogeniccarcinoma)。我国常见的恶性肿瘤。城市农村，男女,但女性发病率有明显上升趋势,1病理变化肉眼类型：中央型周边型弥漫型,组织学类型(WHO，1999),鳞状细胞癌腺癌大细胞癌小细胞癌腺鳞癌肉瘤样癌,鳞状细胞癌(squamouscellcarcinoma)最常见中的一种，约占3050%可分高，中，低分化鳞癌。多为中央型，老年男性多见，与吸烟密切关系。肿瘤生长较慢，转移较晚(淋巴道),腺癌(adenocarcinoma)随着戒烟普及，肺鳞癌有所下降，而腺癌发病率有不断上升趋势，接近或超过鳞癌，约30-40%。多属周围型，女男；腺癌有高、中、低分化之分；可伴有粘液分泌，也可增生呈乳头状结构。肿块通常位于肺膜下，常累及胸膜(77%)；多伴有纤维化和瘢痕形成；易发生血道转移。,细支气管肺泡癌癌细胞沿肺泡壁呈单层排列，似腺样结构，常见乳头形成，无间质浸润，预后较好。,粘液型腺癌,小细胞癌(smallcellcarcinoma)约15-20%。患者大多数为男性中老年，且与吸烟关系密切。肉眼类型多为中央型。肿瘤生长迅速，是肺癌中分化最差，恶性度最高的一种，转移较早。对化疗、放疗敏感，但预后差(存活期大多1年，5年存活率仅1%-2%)。属于肺神经内分泌癌（电镜可见癌细胞内有神经内分泌颗粒。免疫组化，癌细胞对神经内分泌标记物反应呈阳性，如Cg.A、Syn、CD56等）。,癌细胞呈小圆形或淋巴细胞样，有的呈短梭形、短棒状或多角形，胞浆少形似裸核，核分裂多见；癌细胞密集成群，片状分布。,燕麦细胞癌(oatcellcarcioma),癌细胞小，梭形，密集成群，胞浆少似裸核，癌细胞一端稍尖一端顿圆形似麦穗颗粒。,大细胞癌(largecellcarcinoma)约占10%。属于未分化癌，侵袭性高，生长快，转移早而广泛，生存期大多1年。组织学特征：癌组织呈实性团块、片状或弥漫分布，癌细胞大，胞浆丰富，核圆形、卵圆形或不规则形，异型明显，可见畸形核、多核，核分裂像多见。,特殊类型肺癌,肺瘢痕癌肺癌中心区有纤维化和瘢痕灶(玻璃样变)，并有大量炭尘沉积，多位于肺尖，多为腺癌，一般发展缓慢，手术切除预后较好。,隐性肺癌1）临床症状不明显，或偶有咳嗽或血