成人股骨头坏死临床诊疗指南课件

成人股骨头坏死临床诊治指南(2016版)，张印主治医生，1，学习沟通PPT，股骨头坏死曾称股骨头缺血性坏死和股骨头无菌性坏死，是骨科常见的难治性疾病。 无论哪个年龄段，哪个病理分期的患者，规范的诊疗方案都是非常重要的。 制定股骨头坏死诊疗专家意见(2007 )、成人股骨头坏死诊疗专家协议(2012 )，对国内股骨头坏死诊疗的规范化起到了很大的推动作用，但分期规范化和治疗方式的选择仍存在不足之处。 为更规范、更有效地诊治股骨头坏死，中国医师协会骨科医师分会显微修复工作委员会、中国修复重建外科专业委员会骨缺损和骨坏死学组和中华医学会骨科分会显微修复学组共同组织国内坏死研究领域专家，于2015年3月21日经过过去专家共识的讨论修正，结合近年来的研究进展，成人股骨头坏死的临床诊疗背景： 2、学习交流PPT，一、概况： 1、定义：股骨头坏死是股骨头静脉淤滞、动脉血供障碍或部分死亡骨细胞和骨髓成分后的修复，是引起骨组织坏死，引起股骨头结构变化和塌陷，引起髋关节痛和功能障碍的疾病。 2、流行病学：我国股骨头坏死患病率为农民11.76/万，城镇居民9.57/万，工人7.92/万，山区农民6.29/万，沿海渔民5.53/万。 3、病因及高危人群：股骨头坏死可分为创伤性和非创伤性两大类。 创伤性股骨头坏死的主要原因是股骨头颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位、髋关节严重扭伤和挫伤(无骨折，有关节内血肿)。 无创性股骨头坏死是我国主要疾病包括皮质类固醇类药物的应用、长期饮酒过量、减压症、血红蛋白症(镰状细胞贫血、镰状细胞血红蛋白c症、地中海贫血、镰状细胞特质等)、自身免疫症和特发性等。 吸烟、肥胖等会增加股骨头坏死的风险，与股骨头坏死有关。 3、学习沟通PPT，参考成人股骨头坏死专家共识和国际股骨头坏死诊断标准制定。 1、临床特点：髋部、臀部或腹股沟疼痛为主，偶有膝关节疼痛，髋关节内旋转活动受限。 常有髋关节外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酒精依赖史、潜水员等职业史。 2、MRI影像： MR检查对股骨头坏死有较高的敏感性，表现为T1WI局限性软骨下线样低信号或T2WI“双线症”。 3、x线片：正位和蛙位是诊断股骨头坏死的x线基本体位，通常表现为硬化、囊变及“新月症”等。 4、CT扫描表现：骨硬化带包裹坏死骨，修复骨，显示软骨下骨断裂。 5、放射性核素检查、骨组织活检、数字减影血管造影等。 二、诊断标准：除(一)外，可确诊符合(二)至(五)之一。 4、沟通PPT、3、鉴别诊断：对股骨头坏死类似临床症状，有x线或MRI影像学表现的患者，应注意鉴别。 (1)中、晚期髋关节炎：关节间隙变窄，出现软骨下囊性变化时，很难区别为股骨头坏死。 但股骨头坏死的CT表现硬化有囊性变化，MRI的变化以低信号为主，可以鉴别。 (二)髋臼发育不良继发性骨关节炎： x线示股骨头包不全，关节间隙狭窄，消失，骨硬化和囊变，髋臼对应区出现类似变化，易于鉴别。 (三)强直性脊柱炎累及髋关节：青少年男性常见，多涉及两侧骶骨关节，血清检查HLAB27阳性，x线示股骨头保持圆形，关节缝隙变窄、消失、融合，易辨别。 部分患者长期应用皮质类固醇类药物并发股骨头坏死，可陷入股骨头，但往往不严重。 5、学习交流PPT，(4)短暂性骨质疏松症：中青年发病，短暂性疼痛性骨髓水肿。x线片表现为股骨头颈部乃至转子部骨量减少的MRI表现为T1WI均匀低信号、T2WI高信号，至股骨颈部和转子部，无带状低信号的病灶可在312个月内消散。 (5)股骨头内软骨母细胞瘤： MRI示T2WI板状高信号，CT扫描示不规则骨溶解破坏。 (6)软骨下不全骨折：多见于60岁以上患者，无明显外伤史，表现为突发髋关节疼痛，走不动，关节活动受限。 x线片显示股骨头外上部稍平坦的MRI所见为T1WI及T2WI软骨下低信号线及周围骨髓水肿，T2脂质抑制像中出现了片状高信号。 (7)色素沉着绒毛结节性滑膜炎：多发于膝关节，髋关节损伤少见。 患髋关节者以青少年发病、髋部轻度疼痛和跛行、早中期关节活动轻度限制为特征。 CT及x线片表现为股骨头颈部或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻度变窄的MRI显示广泛的滑膜肥厚，低或中等信号均匀分布。 6、学习交流PPT，(8)滑膜疝：滑膜组织增生侵入人股骨颈皮质的良性病变，通常无临床症状。 MRI表现为股骨颈部上部皮质T1WI低信号、T2WI高信号的小圆形病灶。 (9)骨梗死：发生于骨干端或长骨干的骨坏死，不同时期的MRI影像表现不同。 急性期：病变中心T1WI表示比正常骨髓等稍高的信号，T2WI表示高的信号，边缘表示T1、T2的信号亚急性期：病变中心T1WI表示比正常骨髓等稍低的信号，T2WI表示比正常骨髓等稍高的信号，边缘表示T1、T2的长信号慢性期： T1WI和T2WI 7、交流PPT，4、分期：建议采用国际骨微循环研究协会(ARCO )分期系统。 ARCO分期是1991年ARCO委员会在综合Ficat分期、Steinberg分期和日本骨坏死研究会分期后制定的分期系统，比以前任何一种分期方法都更为全面、实用，在确定诊断、疗效和预后方面都有很高的价值。 我国于2015年制定了股骨头坏死的中国分期，建议临床工作与ARCO分期同时应用。 8、交流PPT、9、交流PPT、10、交流PPT、5、股骨头坏死的治疗：治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。 (1)非手术治疗1 .保护性负荷：避免冲击性和抵抗性运动。 双拐可以减轻疼痛，不主张使用轮椅。 2药物治疗：建议抗凝、增纤、扩血管和降脂药物联合应用。 例如低分子肝素、前列地尔、华法林和降脂药并用等。 也可以同时使用抑制破骨的药和成骨的药，例如磷酸盐制剂、美托巴等。 药物治疗可以单独应用，也可以配合髋关节手术。 3、中医药治疗：以中医整体观为指导，按照“动结合、筋骨复合、内外兼治、医务人员合作”的基本原则，强调早期诊断、病证结合、早期规范治疗。 对于高危人群和早期无痛患者以活血化瘀为主，辅以祛痰化湿、补肾健骨等中药，具有促进坏死修复、预防塌陷作用的早期出现疼痛等症状的股骨头坏死，在保护性负荷的基础上应用活血化瘀、利水化湿中药可以缓解疼痛， 对于能改善关节功能的中晚期股骨头坏死，活血化瘀、利水化湿中药结合外科修复手术可以提高髋保护手术的效果。 4、物理治疗：包括体外冲击波、电磁场、高压氧等。 5 .刹车和牵引：适用于股骨头坏死早中期病例。 11、学习交流PPT，(2)股骨头坏死手术治疗进展迅速，非手术疗效不佳，很多患者需要手术治疗。 手术方式有保留患者自身股骨头的修复重建术和人工髋关节置换术两种。 保留股骨头的手术有髓芯减压术、截骨术、无血运的骨移植术等，适用于在股骨头坏死早期(ARCO01期)和中期(ARCO2-3B期)坏死体积在15%以上的股骨头坏死患者。 方法有效，可避免或延期人工关节置换术。1 .髓芯减压术：手术开展时间长，疗效确切。 目前分为细针穿孔减压术和粗通道髓芯减压术。 其区别主要在于减压通道的直径，细针穿孔减压术的孔径为3、3.5或4mm，粗通道髓芯减压术为6mm以上。 目前，髓芯减压联合干细胞移植(或自体骨髓单核细胞移植)在国内医疗机构的临床应用效果较好。 63。 可以在获得国家资质的前提下使用。 2 .无血运骨移植术：股骨转子减压植骨术、股骨头颈部电球状减压植骨术等老术式较多。 植骨方法包括压迫植骨、支撑植骨等，植骨材料包括自体皮质骨和松质骨、异体骨、骨替代材料。 12、沟通PPT，3 .学习截骨术：旨在将坏死区移离股骨头负荷区。 截骨术包括内翻和外翻截骨、股骨转子旋转截骨等，以不改建股骨骨髓腔为原则选择术式。 4 .带血运的自体骨移植术：自体骨移植可分为髋周骨瓣移植和腓骨移植。 髋周围带血管蒂的骨瓣移植为股外侧带血管上升支的髂骨(膜)瓣转移术； 股外侧血管升支臀部肌支大转子骨瓣转移术带股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术带髂骨深血管蒂的髂骨(膜)瓣转移术采用横支大转子骨瓣和升支髂骨(膜)瓣重建股骨头(颈)髋关节后方人路股内侧血管升支大转子骨瓣、臀上血管深支髂骨瓣髋周带血管蒂骨瓣手术创伤小，疗效确切，手术方法易掌握，建议使用。 为了增加股骨头内的强力支持，应用髋周围带血管蒂的骨瓣时可联合移植支持材料，避免术后股骨头塌陷，其中短期疗效好，长期疗效需要确定。 吻合血管腓骨移植的手术效果目前仍是肯定的，值得推荐。 血运自体骨移植术式的选择可以根据各自的优缺点、术者熟练度等因素进行综合考虑。 学习交流PPT，5 .人工关节置换术：股骨头塌陷重(ARCO3C期，4期)，关节功能严重丧失或出现中度以上疼痛时，应选择人工关节置换术。 一般认为非骨水泥型或混合型假体的中长期疗效优于骨水泥型假体。 股骨头坏死的人工关节置换术要特别注意：患者要长期持续治疗皮质激素类药物和其他基础疾病，提高感染的风险由于患者长期无负荷、骨质疏松等原因， 假体易进入髋臼过去残留股骨头的手术给关节置换带来技术困难激素性、酒精性股骨头坏死不仅是股骨头的病变，而且由于其周围和全身骨损伤，关节置换术的长期疗效可能不及骨关节炎和创伤性股骨头坏死。 14、学习沟通PPT；(3)治疗方案选择原则、股骨头坏死治疗方案选择应综合考虑分期、分型、坏死体积、关节功能及患者年龄、职业及保守关节治疗依从性等因素。 1 .无临床症状，坏死处于非荷重区，坏死面积30%者应积极治疗，不宜等待症状出现。 髓芯减压术或非手术治疗手段可并用。 2.ARCO0期：一侧确诊时，另一侧应非常怀疑，应进行双侧MR检查，建议每36个月随访一次。 3.arco 1，2期：有症状和坏死面积的15%30%者，应积极进行下肢牵引和药物等非手术治疗，也可进行保留关节的手术治疗，配合髓芯减压术和干细胞进行自体骨髓单核细胞移植。 ARCO2C期可采用无血液运输的骨移植术(可并用支持材料)、截骨术等。 4.ARCO3期初期：采用带血运的自体骨移植术(可并用支持材料)。 5.ARCO3期末期：采用血运骨移植术。 6.ARCO4期：出现严重髋关节功能丧失或疼痛时，应选择人工关节置换术。 ARCO2C，3期有剧烈疼痛的中老年患者可选择人工关节置换术。症状轻、年龄小时，可选择保留关节的手术，提出有血管蒂的大转子骨瓣和髂骨移植等血管本身骨移植，可并用钽棒。 保留股骨头的手术可以应用多种手术方式中的一种或两种以上的组合。 非手术治疗也必须包括在综合治疗的范围内。 15、学习沟通PPT，(3)治疗方案选择原则，7 .年龄因素：是治疗方案选择的另一重要因素。 青壮年患者活动量大，应选择保留股骨头、不对未来人工关节置换术产生不良影响的治疗方案。 提出了髓芯减压术(干细胞移植)、血运白体骨移植术、无血运骨移植术(坏死范围15%30% )。 中年患者处于较早阶段(无凹陷)时，如采用髓芯减压术、无血液输送的骨移植术等，在需要尽最大努力保留股骨头的中晚期，根据患者的主观愿望和技术条件，选择保留股骨头的治疗方案和人工关节置换术，采用人工关节置换术时，假体的选择是次要的老年病例建议人工髋关节置换术，老年(75岁)患者取决于原Et活动状况、髋关节骨状况、寿命长短等因素。 建议双极性人工股骨头置换术或全髋关节置换术。 16、学习交流PPT，(4)疗效评价和康复练习，1 .疗效评价：对股骨头坏死的疗效评价可分为临床评价和影像学评价。 临床评价应采用髋关节功能评价(Harris score、WOMAC分数、中华医学会骨科学分会百分法)，分期相同、类似坏死面积相同、治疗方法分类评价。 同时推荐步态分析。 影像学评价应用x线片，采用同心圆模板观察股骨头外形、关节间隙、髋臼的变化。 股骨头坏死中国分期期内病变评价需要MRI资料。 对血运骨移植患者进行数字减影血管造影检查，评价血运恢复情况。 制作患者病例档案，评价不同病因、坏死时期、年龄、治疗方法的疗效，有助于规范股骨头坏死的治疗。 17、学习交流PPT，卧位抬腿法：仰卧位，抬患肢，髋屈膝90。 平整患肢，反复动作。 每天分200次、34次完成。 应用于股骨头坏死保守治疗和外科治疗术后卧床期。 座位分法：坐在椅子上，双手支撑膝盖，双脚和肩膀等宽阔，双脚同时充分向外伸出，容纳在内。 每天分300次、34次完成。 应用于股骨头坏死保守治疗和外科治疗后，有部分负重期。 立位抬腿法：用手支撑固定物，保持身体垂直，抬起患肢，屈髋屈膝。 身体与大腿成直角放下患肢，反复动作。 每天分300次、34次完成。 应用于股骨头坏死保守治疗和外科治疗后，有部分负重期。 扶手下蹲法：扶手固定物，身体直立，双脚和肩膀等宽阔，蹲下后立起，反复动作。 每天分300次、34次完成。 应用于股骨头坏死保守治疗和外科治疗后，有完整的负重期。 内旋外展法：用手支撑固定物，脚分别做足够的内旋、外展、拉环动作。 每天分300次、34次完成。 应用于股骨头坏死保守治疗和外科治疗后，有完整的负重期。 拐杖步行训练和骑自行车锻炼：应用于股骨头坏死的保守治疗和外科治疗后，可完